祛风化痰平喘方治疗支气管哮喘风痰哮证的思路

张米兰 陈志祥 张 华

1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 芜湖 241000；2.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000

支气管哮喘是呼吸科临床最常见的肺系疾病之一，临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解[1]。在支气管哮喘治疗中，抗炎仍是主要方法,但用量过大会产生激素样不良反应,还有可能产生药物依赖或药物抵抗，故结合中医中药可以减少激素的用量,缩短病程,并通过辨证施治,调整机体免疫力,也可以减轻症状及哮喘发作次数[2-3]。哮喘为一发作性的痰鸣气喘的疾患，其中风痰哮证患者在临床中最常见。笔者有幸跟诊学习，获益良多，现将祛风化痰平喘方在临床上治疗支气管哮喘风痰哮证经验总结如下。

1 中医对本病的认识

在中医学中，支气管哮喘归属于“哮病”“喘证”“哮喘”等范畴。虽然在《黄帝内经》没有哮病的病名，但是书中记载了很多有关于哮证病因病机及临床特征的内容，如《素问·阴阳别论》所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。宋代许叔微《普济本事方》言：“此病有苦至终身者，亦有母子相传者。”说明了哮病在家族中具有遗传性。金元时期，朱丹溪《症因脉治》首次提出哮喘病名，并且在《丹溪心法》中作为专篇论述，认为治哮“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，对后世哮喘的治疗具有深远的影响。哮喘的病理因素，中医学上以风、寒、湿、痰、瘀为标，以肺、脾、肾虚为本，其病位定于肺，属于标实本虚。时至目前较为客观、公认的分型是将哮喘分为发作期和缓解期两类；发作期又分为冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮5类[4]。

2 病因病机

传统中医认为，哮病反复发作是因“夙根”存在。《素问·太阴阳明论》曰：“故伤于风者，上先受之。”机体肺为娇脏，居于上焦，风性属阳，轻散易袭阳位，首先侵袭肺位，哮病易发。朱丹溪阐明哮病的病机“专主于痰”。只要哮证发作，“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失宣降，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，喘息气促。《证治汇补》言：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，闭阻气道,搏击有声。”风为百病之长，易袭阳位；肺为华盖，易受风邪侵袭。现代中医学者们对哮病的病因病机的认识也各有说词，李灿等[5]认为气道的慢性炎症、高反应性与“气道壅塞”有很大相关性，“外风”“伏痰”是哮喘病的夙根，为“内风”，外风引动内风，致气道痉挛狭窄，肺气升降受阻，痰鸣如吼，气息喘促，发为哮病。曹丽芳等[6]认为哮病宿根受先天禀赋和后天环境的影响而不一,有“痰饮内伏、卫气虚弱”“本虚标实”“痰”“瘀”“痰瘀”“痰毒瘀”“肝风”“肾虚”“脾虚”“过敏体质”“湿邪”等各种可能。徐迪华根据长期的临床实践,认为该“伏痰”具有风之性,其性质为“风痰”，指出哮病缓解期虽症状不明显，但“风痰内伏”之夙根仍然存在。一遇外邪引动，则出现风盛痰阻、风动痰升之征,发为哮病[7]。正如《症因脉治·哮病》“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣”[8]。古今医者对于哮病病因病机的认识大致相同，总属风邪引动伏肺之痰，壅塞气道，肺管不利，遂发为痰鸣气喘之症。故风邪触发伏痰者则表现为风痰哮。基于此病因病机，笔者在跟师过程中发现，通过祛风化痰、解痉平喘之法可有效改善支气管哮喘风痰哮证患者的临床症状，运用自拟祛风化痰平喘方在临床治疗中收获良效。

3 辨证分析

哮病大多因外邪侵袭引起，或“外有非时之感”。风邪常兼他邪合而伤人，为外邪致病的先导，所以无论寒性、热性，风邪是外邪引触哮病的首要原因。风邪致病具有病位游移，行无定处的特性，且变幻无常，发作迅速，大多发生于春、冬两个季节。故支气管哮喘在发作前期大多出现咳嗽、鼻咽部瘙痒、打喷嚏等症状，临床上常用炙麻黄、桔梗、紫菀、牛蒡子、五味子、射干等药物疏风宣肺，用天麻、荆芥、防风、蝉蜕、独活等药物祛风解痉。古往今来各医家将哮病治疗重心落于“夙根”，朱丹溪首次提出“哮喘”之名，并且认为“专主于痰”是哮病的主要病机。哮证发作是由于宿痰内伏于肺，遇外邪导致痰气相互搏结，气道闭阻，导致患者气促而喘。因此，在哮喘的治疗中应着重于化痰平喘。痰得以祛除，气道通利，肺脏宣发肃降功能正常，喘息得以缓解。对于哮病痰性的寒热不同，治疗上可用温化寒痰药如半夏、白前、旋覆花、白芥子等；或用清热化痰药川贝、浙贝、瓜蒌、竹茹、前胡等；或用磁石、南星涤除顽痰。柏正平认为，哮病发作期以邪实为主，风、痰为本，采用自拟舒喘汤以祛风解痉、降气化痰、纳气平喘，并在此基础上随症加减，临床效果显著[9]。晁恩祥教授以祛风解痉法为治疗风哮的根本治法，兼以疏风宣肺, 解痉平喘，临床应用黄龙平喘汤治疗风哮, 疗效肯定[10]。徐馨馨等[11]根据风哮的病机特点, 以祛风、通窍、解痉为主要治疗原则, 制定了风哮方用于风哮的治疗, 效果明显。韩树人认为在发作期治疗上以祛邪为主, 重在祛风化痰, 解痉平喘；病久正虚邪恋,当以扶正祛邪,平时治本不忘祛风化痰[12]。

哮病的发作是由于“伏痰”在外感风邪的触发下，痰饮随气机上升，而肺气又因痰饮阻滞，两者相互作用，最终导致气道壅塞，气管狭窄，肺气不通畅，宣发肃降失常，引动蓄积的痰液，可出现喉中痰鸣音亢进，发生气急喘促。因此，对于风痰哮证支气管哮喘应从祛风、化痰、平喘着手论治。祛除痰饮，则气道得以通畅，喘息顺而自止。咳嗽喘息症状持续日久，易导致脾运化功能下降，水湿停聚而成痰，痰浊伏于肺脏，风邪从口鼻皮毛而入肺，可致风盛痰阻，气道痉挛而发病。此时通过祛风化痰，解痉平喘可以缓解气道挛急，在治疗上有良好的效果。笔者发现在临床治疗中运用自拟祛风化痰平喘方治疗支气管哮喘风痰哮证患者，收效甚好。祛风化痰平喘方为三子养亲汤合二陈汤加减，该方药物组成为白芥子、苏子、莱菔子、茯苓、浙贝、杏仁、僵蚕、法半夏、防风、麻黄、射干、炙甘草。方中白芥子温肺化痰、益气散结，苏子降气豁痰、止咳平喘，莱菔子下气祛痰，此三味药为君药共奏涤痰通络，降气平喘之效；臣以茯苓、法半夏燥湿化痰，浙贝清热散结、止咳化痰；佐以麻黄、射干、杏仁宣肺平喘、豁痰利气，防风、僵蚕解痉祛风；甘草可祛痰，为使药调和诸药。全方合用，共奏祛风化痰、解痉平喘之功，风邪既祛，积痰得化，肺之升降枢机得利。临床研究[13]显示，祛风化痰平喘方中防风含有色原酮类、香豆素类、酸性多糖、挥发油等有效成分，具有解热镇痛、抗炎抗菌、抗过敏、抗肿瘤、调节免疫等作用。有文献[14]报道，半夏有糖皮质激素样作用，并推测其可能是半夏抗炎作用的机制之一。麻黄和甘草配伍可以通过减少炎症介质的产生和抗氧化作用发挥抗炎作用[15]，并且有研究提出麻黄与甘草配伍后抗炎作用较单味煎剂显著增强[16]。方中抗过敏及抗炎作用药物，能够有效地控制支气管哮喘的急性发病，能够有效地缓解临床症状、降低炎症指标、减轻变态反应、调节免疫，未发现明显的不良反应，体现了中医药治疗的多靶点、多途径、多方向的特色。

4 病案举隅

患者王某某，男，31岁，2021年4月5日初诊。咳嗽咳痰伴喘闷3天。患者自述有支气管哮喘病家族史(父亲曾患有支气管哮喘)，经常在接触刺激性粉尘后出现咳嗽，一般可自愈。患者3天前于傍晚散步时受凉风刺激出现阵发性咳嗽，夜间咳嗽症状加重，有白色粘液样痰难咳出，并出现发作性胸闷气喘，咽痒难耐，纳寐可，二便调。查体：咽红，轻微充血，扁桃体无肿大，左下肺可闻及少许湿啰音，心率85次/分，舌质红、苔白腻、脉滑。辅助检查血常规提示嗜酸性粒细胞偏高，胸部CT未见明显异常。西医诊断：支气管哮喘急性发作。中医诊断：哮病，辨证为风痰哮证。治当祛风化痰，解痉平喘。方药：苏子10 g，莱菔子10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，浙贝10 g，白芥子10 g，麻黄9 g，射干10 g，杏仁9 g，防风9 g，僵蚕10 g，炙甘草 6 g。7剂，水煎服，分早晚温服。嘱患者注意保暖，避免接触刺激性粉尘。4月12日二诊，喘闷明显减轻，咽痒减轻，咳嗽咳痰减轻，原方去防风、僵蚕、茯苓、浙贝，加用紫菀10 g，前胡10 g，款冬花10 g，白前10 g，再服7剂。4月19日三诊，患者无明显咳嗽咳痰，无喘闷，嘱患者避风寒、慎起居，加强身体锻炼，近一月未再发。按语：哮证有热哮、寒哮、寒包热哮、虚哮等，此外风痰哮在临床中也有多见，其临床特点当有挛急突发，常有过敏史或家族遗传病史。本病患者哮喘发作的病机在于外邪犯肺，肺气上逆而致咳喘；肺失布津，聚而生痰；风盛挛急，则喘鸣咽痒，痰浊内阻，遇风则引发喘闷，所以本案关键在于治痰为先，当应祛风化痰，痰化则喘平。方中白芥子温肺化痰、益气散结，苏子降气豁痰、止咳平喘， 莱菔子下气祛痰，此三味药为君药共奏涤痰通络、降气平喘之效；茯苓、法半夏燥湿化痰；浙贝清热散结、止咳化痰；麻黄、射干、杏仁宣肺平喘、豁痰利气；防风、僵蚕解痉祛风。患者复诊症状明显缓解，诸药合用，取得显著治疗效果。

5 小结

祛风化痰平喘方在临床上对于哮喘急性发作期风痰哮患者的治疗，可以有效改善患者的临床症状，防止病情的进一步进展。笔者认为临床上治疗支气管哮喘应当抓住“发时治标，平时治本”的基本原则，严格按照病因病机组方，才能更好地发挥中医药在治疗哮病方面的优势。