贾斌教授自拟运中除胀汤临证呃逆治验

王奎淞 赵鲲鹏 张秋菊 殷世鹏

1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；3.甘肃中医药大学图书馆古籍部，甘肃 兰州 730000

陇原名医贾斌教授出身中医世家，为贾氏中医内科世家第四代传人，是甘肃省首批名中医，原甘肃省中医院院长、甘肃中医学院副校长，博士生导师，曾任中华全国中医药学会第三届理事，甘肃省中医药学会副会长。贾斌教授临证衷中参西，尤娴扶正与手术后养护，配伍精准，用药平和，临床诊疗涵盖内、外、妇、儿，在诊治呃逆方面积累了丰富经验。

呃逆一症，古无是名，其在《黄帝内经》本谓之“哕”[1-2]，《景岳全书·呃逆》曰：“因其呃呃连声，故今以呃逆名之。”[3]现代医学认为呃逆即膈肌痉挛，为气从胃中上逆，声音急而短促，喉间作声呃呃的生理现象，主要由横膈膜收缩痉挛引起。现多用镇静类药物如多巴胺受体拮抗剂多潘立酮、甲氧氯普胺， gABA-B受体激动剂巴氯芬，抗精神病药氯丙嗪、氟哌啶醇等治疗，但治疗停药后易复发且副作用明显[4]。相较而言，贾斌教授治病求本，自拟经验方运中除胀汤治疗呃逆效果明显。笔者有幸随侍贾斌教授学习，收获良多，现将贾斌教授运用运中除胀汤治疗呃逆经验总结如下。

1 病因病机

早在汉代张仲景《伤寒论》[5]中便多有应用小柴胡汤、乌梅丸为主方对“哕”的诊治记载，方义皆为治木扶土。贾斌教授亦认为呃逆当从肝论治，且治疗时要细分病位在脾在胃，并注重情志因素对呃逆病因病机的影响。常言：“善治病者，重视调气。”肝木条达，能疏泄气机，调畅情志，才可“土得木则达”，有助于脾胃的纳运与升降，发挥正常生理功能。反之，肝气抑郁，情志不舒，导致横逆脾胃，或肝郁化火，耗伤阴液，产生痰浊、瘀血影响脾胃，皆可形成本病。呃逆的主要病机是胃失和降，气逆动膈。脾胃为中焦，是全身脏腑经络气血之转枢，脾胃健运，元气充足，气血调畅则脏腑得安，百病皆除，故《周易参同契》云：“土王四季，罗络始终，青赤白黑，各居一方，皆禀中宫，戊己之功。”[6]清代李用粹《证治汇补》中言：“五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化。”[7]汉张仲景亦重“脾胃”“胃气”，将重视顾护中土贯穿其学术思想，尤重汗、吐、下三法的使用和误汗、误吐、误下后的调养将息，只因三法误用皆伤脾胃，即使急下存津，亦治在胃。

又有肝者，“上厥阴木，中少宫土运” (《素问·六元正纪大论》)[1]，主疏泄气机，干预脾胃气机的纳运升降和情志是否调畅。若肝木不和，即会由于疏泄失职直接影响中土之气机升降，也可因情志不舒间接影响脾胃的气机畅达与否，进而影响脾胃受纳腐熟与运化的功能，且当脾胃有病，“土壅则木郁”，亦可导致肝木失于疏泄，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》)[8]，叶天士在《临证指南医案· 痉厥》也提出“治肝不应，当取阳明”[9]，反之亦然。

《证治准绳·类方·呃逆》中云：“人之阴气，根据胃为养，胃土伤损则木气侮之，此土败木贼也。阴为火所乘，不得内守，木挟相火乘之，故直冲清道而上。”[10]阐明呃逆的主要病机是土虚木贼而致。《素问·宝命全形论》中云：“土得木而达。”[1]即肝木条达，疏泄气机，有助于脾胃的纳运与升降，保持全身气机疏通畅达促进脾气上升，帮助胃气下降，又因为肝为将军之官，主疏泄条达，调畅情志。临床上，呃逆易反复发作，病势缠绵难愈，发病部位虽主要位于中焦胃脘部，但与肝、脾密切相关。呃逆患者多见因恼怒肝气郁结或思虑过度损伤脾气为诱因，故贾斌教授亦强调情志是呃逆发生的重要因素之一，情志活动虽是正常生理表现，但过犹不及，过度会使人体气机逆乱，导致人体脏腑、经络、气血、阴阳失调而发病。 故若情志不遂，恼怒伤肝，能使肝郁克脾或犯胃；或忧思伤脾，使之失于运化，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复加恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，皆能发生呃逆。明代王肯堂《证治准绳·类方·呃逆》即有载“暴怒气逆痰”发生的呃逆例案[10]。故贾斌教授遵循“土得木则达”，重疏肝理气，气行则痰郁自解，兼以和胃化痰健脾，有助于脾胃的纳运与升降功能的恢复，据此创立运中除胀汤。

2 方解及临床应用

运中除胀汤根于小柴胡汤方、参苓白术汤方、旋覆代赭汤方、麦门冬汤方、保和丸方化裁而成，贾斌教授取此五方皆有条畅肝胃肠腑气机之用，临证辨分病位在胃在脾在肝，强调配伍精准，用药平和，主张不可过于芳香燥烈、大辛大热耗伤津液，也不可过用苦寒或滋腻伤碍胃气，注重“保胃气”“存津液”。“胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)[11]。故运中除胀汤方以党参、茯苓、白术、柴胡、桂枝、甘草、白芍、旋覆花、姜半夏、麦门冬、连翘组成，适用于肝气郁滞所致的呃逆、肝郁化火致使胃阴耗伤所致的呃逆、脾胃虚弱导致虚气上升所致的呃逆。方中党参、茯苓、白术、甘草即四君子汤可益气健脾，助脾胃运化，且热重者宜用生甘草，补虚缓急用炙甘草；考《神农本草经》云：“柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，可用之行气消食、疏肝理气；桂枝主上气咳逆，结气，吐吸，补中益气。”[12]柴胡与桂枝相伍相须，柴胡散中有升，桂枝升中有降；柴胡调肝气，桂枝和胃气；柴胡升清阳，桂枝降浊阴；共使邪气达表而祛，郁解而肝调胃和。再加用白芍“主邪气腹痛之用”[12]行气散瘀止痛，且能佐柴胡柔肝止痛，平抑肝阳，助肝体阴而用阳；佐桂枝温脾散寒，和中缓急；旋覆花性温而能下气消痰，降逆止嗳，半夏辛温可祛痰散结，降逆和胃，麦门冬甘微苦寒。《神农本草经》评之能“主心腹结气，肠中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”[12]，善补肺胃之阴，且配伍半夏能清养肺胃，降逆下气，培土生金；连翘能行散结消导。全方共奏疏肝理气、和胃醒脾之功。

金元名家朱丹溪于《格致余论》中曾言：“气有余便是火。”[13]贾斌教授鉴于此，在选用运中除胀汤加减治疗呃逆时，对因气机郁滞日久见烦躁身热、面红目赤、胸胁胀满、口舌生疮属气郁化火者，重用柴胡，佐之大青叶、板蓝根、青黛凉肝定惊，重心烦口苦酌加焦栀子、黄连泄肝和胃，淡豆豉、淡竹叶、芦根除烦泻火、宣发郁热。肝郁明显者，加川楝子、郁金疏肝解郁，再加用香橼、佛手、郁金、枳壳行气疏肝，因情志不舒，郁久化火致胃阴耗伤见口干口渴喜饮冷、溲黄大便秘者，重用白芍，并酌加天花粉、石斛滋补阴液；槟榔、柿蒂降气止呃；青皮、陈皮、枳壳、厚朴佐半夏以行气消痞；黄芩、黄柏清热泻火；知母、竹茹泻热养阴生津。气阴两虚者可在本方中党参基础上换用西洋参、人参或加山药佐以益气生津。肝气犯胃致呃逆兼见反酸甚者，加乌贼骨、煅瓦楞、鸡内金、莱菔子。若见胃脘痞满甚者，酌加三棱、莪术、木香、砂仁、乌药。《素问·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”[1]即“胃不和则卧不安”，故呃逆兼见虚烦不寐者，宜用茯神代替茯苓，加炒酸枣仁、柏子仁、蜜远志、夜交藤、丹参；若见不思饮食、精神疲惫、喜温喜按属脾胃阳虚者，党参换用人参，加用干姜、吴茱萸、丁香温胃平呃且注重行气药的使用以行散药力，增强疗效。

3 验案举隅

案例1：高某，女，57 岁，教师，2020年 9月 26日初诊。患者自觉喉中呃呃有声1年余，曾于兰州市西湖社区医院诊断十二指肠溃疡，服用枸橼酸铋钾胶囊4个月，疗效不佳，故来甘肃中医药大学附属医院就诊。近期自觉呃逆加重伴胃胀胃痛3周，偶有胃中泛酸，自觉胁下胀闷，咽喉部吞咽不畅，口苦，口渴喜冷饮，目赤肿痛，眠差，纳差，大便秘，两日一行，小便黄。查体：闻及口中异味，舌苔黄燥，舌质红，脉弦数。辨证系属肝气郁结化火，耗伤胃阴，胃失濡养，气失和降而生呃逆。治以清肝泻火，理气养阴。方用运中除胀汤加减：柴胡30 g，桂枝9 g，生甘草9 g，茯苓9 g，白术9 g，白芍15 g，姜半夏9 g，麦门冬15 g，连翘9 g，陈皮9 g，香附9 g，当归9 g，泽泻12 g，川芎9 g，青黛6 g，石斛12 g，乌贼骨15 g(先煎)，夜交藤15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者调情志，少食辛辣油腻食物。

二诊：2020年10月10日，患者服药14剂后复诊，自觉呃逆、泛酸状况改善，能安然入寐但自觉睡眠时间仍短，两胁肋部仍时有胀闷感，咽喉不适感消失，口苦，口不渴，目赤肿痛缓解，饮食一般，便秘缓解，查体舌苔薄白且少，舌质红，脉弦。辨证患者服药后肝郁化火大有缓解，应在此基础上疏肝解郁，同时清余热，滋胃阴。方用:柴胡12 g，桂枝9 g，生甘草9 g，白芍9 g，姜半夏9 g，麦门冬15 g，连翘9 g，枳壳12 g，陈皮9 g，香附9 g，当归12 g，川芎9 g，青黛6 g，石斛12 g，乌贼骨15 g(先煎)，夜交藤15 g，茯神9 g，酸枣仁12 g，知母9 g，川楝子12 g，熟地9 g，枸杞9 g，北沙参9 g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者调情志，少食辛辣油腻食物。

三诊：2020年10月17日，患者服药6剂，诸恙好转。嘱再服二诊方4剂，用以善后。

按语：“气有余，阴不足则生火”。气为阳所化，气有余即阳偏盛，阴不足则不能制化阳热，使阴阳间消长失衡，而阳气偏亢，便化热化火。本患呃逆上气属肝气郁久化火之证，气郁化火，灼津损液，致使胃阴耗伤，阴伤之后又有阴虚火旺，火上加火，热上加热，使胃脘部功能失调，气机失司，频发呃逆。贾斌教授治疗本病时细查病机，先治标后治本，先清肝泻火，理气养阴，后滋阴柔肝，梳理气机，达到理气平降冲逆的诊疗目的。方选运中除胀汤加减，药证相符，便见良效。

案例2：范某，男，55岁，护林员，2020年4月11日初诊。患者自述自元旦以来，纳后即见呃逆，已持续两周，现症有纳后脘腹不舒，胃痛胃胀，喜温喜按，大便溏薄，眠可，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细。2018 年 7 月 12日外院胃镜示“慢性萎缩性胃炎C2，食管炎”。辨证系属脾胃阳虚导致虚气上升所致的呃逆。宜治以温补脾胃，降逆止呃，治用运中除胀汤加减治之。药用:人参10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草10 g，白芍12 g，黄芪15 g，山药30 g，莲子12 g，砂仁 10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，桂枝15 g，旋覆花(布包)10 g，干姜12 g，大枣4枚，柴胡10 g，姜半夏10 g，麦门冬10 g，连翘10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者调情志，慎起居，注意防寒保暖，少食辛辣油腻食物。

二诊：2020年4月25日，患者服药后自觉呃逆有所缓解，现症仍有纳后胃胀，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，有齿痕，脉沉。辨证阳虚有所缓解，当继治以温中理气，和胃降逆。方用：党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草10 g，白芍 12 g，黄芪15 g，山药30 g，砂仁10 g，陈皮10 g，旋覆花(布包)10 g，生姜12 g，大枣4枚，姜半夏10 g，麦门冬10 g，连翘10 g，丁香10 g，莱菔子30 g，焦三仙各15 g，香橼12 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者调情志，少食辛辣油腻食物。

三诊：2020年5月4日，患者服药7剂后，诸恙好转，嘱患者注意少食辛辣，油腻，生冷，注意保暖，以免复发。

按语：呃逆一症，主在中焦胃脘部，中土失权，则周身气机失司。贾斌教授常言：“致病不过虚实而已。”本患素罹胃疾，中焦运化不足，为虚；有冬季以来，天气寒冷，且患者久居山林野外，环境因素有寒气犯胃克脾为实；加逢春季肝木之气主时，制约脾土之气。虚实俱病兼有天刑易使肝气犯胃，胃失和降，胃中逆气上冲，发为呃逆。治疗选用运中除胀汤加减，阳虚重时，方中以人参、白术、茯苓为君药益气健脾；配以黄芪、山药、莲子益气升阳；佐用砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金；桂枝、干姜助阳散寒，平冲降逆；柴胡、白芍柔肝调气；半夏、旋覆花下气降逆；陈皮、连翘行气散结；大枣、炙甘草补脾益气，炙甘草还可调和诸药。气虚重时，方中以党参换用人参，侧重补中益气，健脾补肺；生姜换用干姜，侧重于降逆；加用麦门冬能滋阴液又能杀参之温性，以助气化；再加用丁香、莱菔子、焦三仙、香橼理气和胃，降逆止呕，药证相应，则诸症自除。

4 结语

呃逆发病在临床上病因多由饮食不节、情志不遂引发且多与肝、胃、脾等脏器病变有关，症状复杂且多变，贾斌教授认为治疗的关键是导致呃逆的气滞与虚损，然后在其基础上审证求因、辨证论治地选择“理气和胃、降逆止呃”为基本治疗大法，选用自拟运中除胀汤加减治疗，达到治分脾胃，木土同调的目的，最后配合嘱咐患者调情志、避风寒、慎起居的调护方法以达到更好的治疗效果，值得推广。