多元性护理措施及全科医生追踪随访对心肌梗死患者自我保健意识的影响

张启星 陈 娜

（徐州市仁慈医院综合内科，江苏 徐州，221000）

心血管疾病已成为当前全球最常见的死亡原因之一，据流行病调查显示，2002年～2014年心肌梗死（MI）在我国中老年人中的病死率呈近似指数的升高，且男性高于女性，农村高于城市[1]。心脏康复是MI患者改善预后的重要保障。研究表明，心脏康复可使心血管病患者的病死率降低7%～38%，使MI 1年内的猝死风险降低45%[2]。然而心脏康复的现实状况却不容乐观，一方面很多医疗人员未向患者提供戒烟、饮食、运动、定期复查血脂等方面的建议，另一方面患者的健康素养与保健意识较低，心脏康复的依从性低下[3]。为了MI患者能够从心脏康复中最大获益，本研究开展了由护理人员-全科医生共同参与的MI多元性护理与追踪随访，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3月～2021年12月徐州市仁慈医院收治的88例MI恢复期患者作为研究对象，采取随机数表法进行分组，其中试验组43例，对照组45例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。本研究经徐州市仁慈医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属对本研究内容知情同意，自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

组别 试验组 对照组 t P（n=43） （n=45）年龄（岁） 59.73±8.23 61.12±9.74 0.721 0.472男/女 25（58.14）/18（41.86）24（53.33）/21（46.67） 0.206 0.650体质量指数（kg/m2） 26.84±2.30 26.41±2.75 0.793 0.429高血压 28（65.12） 33（73.33） 0.698 0.403糖尿病 16（37.21） 14（31.11） 0.363 0.546高脂血症 20（46.51） 22（48.89） 0.049 0.823射血分数（%） 61.25±7.44 62.13±9.51 0.482 0.631

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①首发MI，且处于恢复期，病情稳定≥4周；②年龄18～85岁；③NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级；④家庭住址在徐州市内。

排除标准：①有卒中、老年痴呆症等神经系统疾病史者；②合并恶性肿瘤者；③存在视听说功能障碍者；④合并精神疾病者；⑤中途退出研究或失访者。

1.3 方法

对照组患者接受常规心脏康复宣教与随访。日常密切关注患者的心电图、血氧饱和度、血压等生命指标，持续给予低流量吸氧、扩血管和营养心肌等支持治疗，给患者发放MI疾病相关的宣教手册，详细指导患者及其家属各项注意事项，要求患者低钠、低盐饮食，并定期对心肌酶谱进行检查；密切关注患者的心理需求，给予一对一的指导与帮助。出院后以电话随访为主，原则上出院第1个月每2周电话随访1次，之后每1～2个月电话随访1次，必要时指导患者入院复诊。

试验组患者接受护士-全科医生协作的多元性护理措施及追踪随访。成立护士-全科医生协作的MI心脏康复干预小组，包括1名主管护师，负责整个研究项目的开展及质量控制，为小组组长；2名护士，负责实施具体的护理措施、联系、沟通及反馈；1名全科医生，负责评估患者的病情和危险分层、疗效监测、调整治疗方案及复诊等。具体干预措施：①全面评估。评估资料包括患者的一般人口统计学特征、病史、营养、生活方式、运动能力、心肺功能、血压、血糖、血脂、药物治疗、疼痛、心理、睡眠等，对患者进行风险分层，制订个体性、多元性的康复护理与随访计划。②多元化健康教育。通过以集体讲座、一对一教育为主，以微信、短信为辅对患者进行心脏康复的健康宣教，集体讲座共3次，内容包括MI的病因、病机、危险因素、二级预防用药、戒烟、运动康复、呼吸锻炼、营养、止痛、心理及睡眠等多维度知识。每次集体讲座后通过电话的形式了解患者的知识掌握情况，对于患者认知误区和盲区进行一对一的教育。根据患者对手机的熟悉情况进行线上教育，最好使用微信，不会使用微信者使用短信，定期向患者推送心脏康复知识和养生知识。不会使用微信者发放呼吸锻炼和运动方法指导手册，会使用微信者则指导患者在微信公众号上跟随小视频进行学习。③追踪随访。由护士和全科医生一起对患者进行上门随访，所有患者均上门随访，其中低风险者上门随访1次，中高风险者上门随访1次/月，共3次。随访内容包括环境评估、预防跌倒，了解患者戒烟、戒酒、营养饮食、运动锻炼、合理用药、心理状况等康复行为的依从性，评估患者自我保健的意识和行为水平以及家属的参与性等，根据患者的具体情况进行针对性教育，采取动机性访谈、知信行干预等方式提高患者的依从性。在上门随访间期及上门随访服务结束后，进行电话随访。

两组患者均随访10个月。

1.4 观察指标

①比较两组患者干预前后健康促进生活方式。采用中文版健康促进生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）进行评估，量表共6个维度，包括健康责任（11个条目）、压力管理（5个条目）、营养（6个条目）、体育运动（8个条目）、精神成长（5个条目）、人际关系（5个条目），每个条目1～4分，得分越高越好。量表Cronbach’s α系数为0.63～0.81，重测信度为0.69[4]。

②比较两组患者服药依从性评分。干预后，采用Morisky服药依从性量表进行评估，共8个问题，分数为0～8分，得分越高越好。

③比较两组患者各项危险因素控制情况。干预后，测定患者身高、体质量，计算体质量指数（BMI）。同时测定血压、血脂和血糖。达标标准：BMI＜25 kg/m2；收缩压90～140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），舒张压60～90 mm Hg；低密度脂蛋白＜3.1 mmol/L；糖化血红蛋白＜7%。

④比较两组患者并发症发生情况。并发症包括心力衰竭、顽固性心绞痛、严重心律失常和脑卒中。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

⑤比较两组患者干预后心肌梗死多维度评估量表（MIDAS）评分。 MIDAS共7个维度，包括躯体活动（12 个条目）、依赖性（3个条目）、安全性（9个条目）、担心用药（2个条目）、药物不良反应（2个条目）、饮食（3个条目）、情绪反应（4个条目），每个条目0～4分，得分越高越好。量表Cronbach’s α为0.93，重测信度系数为0.85[5]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HPLP-Ⅱ评分比较

干预后，两组HPLP-Ⅱ评分均不同程度提高，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者HPLP-Ⅱ评分比较 （±s，分）

表2 两组患者HPLP-Ⅱ评分比较 （±s，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

健康责任 压力管理 营养 体育运动 精神成长 人际关系干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后试验组43 22.35±5.54 35.72±8.63*13.26±3.37 16.52±4.34*11.83±2.09 20.12±4.36*15.42±5.64 26.52±4.76*12.25±5.48 16.52±3.28*12.53±3.68 15.42±2.89*对照组45 21.65±4.51 29.83±6.35*13.69±2.40 14.84±2.55 12.41±2.86 16.63±4.32*14.73±5.99 18.22±6.40*12.44±6.42 14.94±3.25*12.92±2.27 13.44±3.18*t 0.651 3.658 0.692 2.226 1.082 3.771 0.556 6.887 0.149 2.269 0.601 3.052 P 0.516 ＜0.001 0.491 0.029 0.282 ＜0.001 0.579 ＜0.001 0.882 0.025 0.549 0.003组别 例数

2.2 两组患者服药依从性评分比较

试验组服药依从性评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者服药依从性评分比较 （±s，分）

表3 两组患者服药依从性评分比较 （±s，分）

组别 例数 服药依从性评分试验组 43 7.14±1.39对照组 45 6.03±1.44 t 3.676 P＜0.001

2.3 两组患者各项危险因素控制情况比较

试验组血压、血脂达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组BMI和血糖达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者各项危险因素控制情况比较 [n（%）]

2.4 两组患者并发症情况比较

试验组顽固性心绞痛发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组心力衰竭、严重心律失常、脑卒中发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症情况比较 [n（%）]

2.5 两组患者MIDAS评分比较

试验组MIDAS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者MIDAS评分比较 （±s，分）

表6 两组患者MIDAS评分比较 （±s，分）

组别 例数 躯体活动 依赖性 安全性 担心用药 药物不良反应 饮食 情绪反应试验组 43 36.03±6.12 9.52±3.20 31.18±5.48 6.75±1.93 6.52±1.56 10.76±3.82 12.28±3.54对照组 45 26.93±7.86 7.11±2.49 28.73±5.62 3.64±1.26 5.08±1.27 7.69±2.15 8.73±2.91 t 6.040 3.952 2.069 8.990 4.758 4.673 5.148 P＜0.001 ＜0.001 0.041 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

心脏康复已成为心血管病的二级预防措施，指通过非药物手段，如医疗评价、教育、咨询、运动处方、行为干预等方法，使患者维持良好的心理、生理及社会功能[6]。本研究的目的在于为MI患者提供心脏康复服务，控制危险因素，改善预后，提高生活质量，解决患者保健意识低下的问题。目前，我国心脏康复事业尚处于起步阶段，总体上以健康教育为依托，尽管护理人员在心血管病的教育和管理中具有主导地位，但单纯依靠护理人员实施心脏康复是不现实的，因为心脏康复涵盖心血管病学、康复医学、运动医学、营养学、心理学、中西医结合等多个学科，并非靠单一学科就能实现。冯雪[7]指出健康教育不是一张宣传页、一本宣传册、一次宣教课程就能解决的，而是一个体系的建立，让患者在“地图式”索引导向下，循序渐进掌握对自身疾病的认知、管理、急救与共存，实现对患者当下痛点的捕捉，进而全面接受并参与到医疗行为中来。为了完善心脏康复系统，充分发挥心脏康复的作用，多学科协作模式的构建已得到认可与实施。

本结果显示，干预后，两组HPLP-Ⅱ评分均不同程度提高，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这意味着患者的保健意识增强，愿意自主地改变生活方式，积极参与到心脏康复中来。可能原因：①护士与医生扮演着两个学科的角色，然而很多患者有认知误区，认为医生更专业，对护士的信任度不高。全科医生的加入则能明显提高患者的信任度，从而转变对心脏康复的认识与行为，提高依从性。②患者的保健意识薄弱与缺乏有效的督促有关，护士和全科医生参与MI患者的心脏康复，可使患者处于专业人员的持续监管之下，其保健意识和行为会一直处于较高水平。③通过讲座、个体教育、微信、短信、发放纸质手册的多元性教育，能够满足不同人群的需求，对于会使用智能手机的患者，他们会因教育形式的多元性和便捷性而感到满意，从心理上更认可健康教育，潜移默化地发生行为转变。④密集的上门随访与电话随访，尤其是上门随访，能够转变患者接受护理服务的体验，使患者真切感受到医护人员的用心，同时护士和全科医生协助加强了医生护士与患者、家庭成员之间的互动，提供主动倾听、支持、安慰、尊重、帮助、有效沟通等服务，增进彼此之间的感情联络，这些措施不仅能体现对患者的关怀，而且能进一步渗透家庭护理的健康教育，有利于促进护患之间建立信任，更好地满足患者自我管理的需求与要求，促使患者积极参与到自身疾病的管理中，这些均是激发患者遵医的有利因素。

高血压、糖尿病、高血脂、肥胖是心脑血管疾病公认的危险因素，控制这些危险因素是MI预防与治疗的关键。据报道，低密度脂蛋白胆固醇降低约1 mmol/L可将主要心血管事件的5年发生率降低约20%[8]。按健康教育“知信行”理论，认知是基础，信念是动力，行为改变是目标[9]。MI患者的保健认知和意识提高，将直接影响其行为，不止生活方式更为健康，药物治疗依从性也明显提高，这对MI患者来说具有保护性，有利于危险因素的控制，降低不良心脏事件发生率。本研究结果显示，试验组的顽固性心绞痛发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

MIDAS是针对MI患者的特异性生活质量评估量表，关注了MI患者的躯体功能、自理能力、安全性、药物治疗及不良反应、心理功能及营养等[10]。护士-全科医生协作干预小组为MI患者提供了可行性的心脏康复计划，让患者切实享受到高质量的医疗护理服务，促进生理心理康复。MI患者需长期使用抗血小板药物，主要的不良反应为出血，这会增加患者对用药的担忧。全科医生的加入可为MI患者的治疗与康复提供更全面、更系统、更合适的方案，能够为患者在抗血小板疗效和出血风险做好平衡，提高用药安全性。此外，患者的危险因素控制更好，不良心血管事件发生率降低，再入院风险减少，故患者的生活质量随之提高。

综上所述，多元性护理措施及全科医生追踪随访可有效增强心肌梗死患者的自我保健意识，激发患者培养健康的生活方式及遵医用药，这对危险因素的控制和预后改善具有重要作用。