城市失能老人长期照护供给模式的困境、难点和对策*

广西警察学院公共管理学院 赵华

一、失能老人和照护的含义

失能老人的定义: 有精神病史者，表达能力不清者，智障者，长期病床前无孝子。世界卫生组织将 “长期护理”定义为由非专业护理人员和专业人员提供护理服务，以确保那些没有完全自我护理能力的老人能够继续获得他们满意和更高的生活质量，并获得最大程度的独立、自主、参与、人格尊严。“照护”一词即意味着照顾与护理，目的不在于治疗疾病，而是防止疾病恶化并维持基本生活，兼有饮食起居等基础生活照料，也提供基本而必要的医疗护理。人群分类为特困、低保、低收入三类贫困人群。持有鉴定部门颁发的残疾证的残疾人，以及被综合评定为没有自理能力的老年人。本文主要对城市失能老人的长期护理及照护进行研究和探讨。

二、失能老人的统计数据、现状、需求

中国城乡老年人生活状况调查报告 (2018) 蓝皮书调查显示，失能和部分失能老年人超过0.4亿人。像这样的空巢老人和失能老人每年都在增加，对长期照护服务的需求也在不断增加。城乡老年人需要照护服务的比例为15.3%，80岁以上高龄老人对照护服务的需求最大，2015年需要照护服务的80岁以上老年人比例为41%，是79岁及以下老年人的3倍多，养老服务成为城乡老年人消费的重要组成部分，在具体服务中占38.1%的老年人需要在家进行医疗服务、12.1%的老年人需要家务养老服务、11.3%的老年人需要康复护理养老服务。随着老年人收入的增加，这些潜在需求将转化为老年人的实际需求，因此照护服务需求规模不断扩大。

据赛德库研究院介绍，对城市失能老人按照问卷调查法从社区居家养老照护需求、护理情况、费用支出等方面进行了调查。调查发放和回收共有效问卷共308份，308名老人中，年龄以80岁以上男性居多，经济收入来源主要为家庭，自己不能支付开支，基本上和配偶居住在一起。308名失能老人的照护需求中，上门护理是以医疗卫生护理需求为主，生活照护需求中最普遍的需求是洗发和理发服务、就医陪护、配药，需求最多的是心理护理。城市失能老人社区居家养老服务最迫切需求主要有医疗保健、社区日常生活照料、精神慰藉等三个方面的需求。

三、城市失能老人照护制度及现状

2012年修订的《老年人权益保障法》提出，国家建立健全以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。我国现有的带有兜底性质的照护保障体系框架大致可分为三个部分：一是针对特困失能人员的独立的照护救助制度，即特困人员救助供养制度；二是主要针对老年人群的照护补贴制度，包括基本养老服务补贴和护理补贴制度；三是主要针对残疾人群的照护补贴制度，包括困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度。截至2018年，我国已有30个省份建立了经济困难老年人的基本养老服务补贴制度，护理补贴制度也已覆盖全国29个省份，享受服务补贴和护理补贴的老年人分别达到354万和61万。根据对失能老年人口的预测，到2050年，我国失能老年人口总量将上升至 9140 万人。其中城镇 失能老人人口将达到6374 万人( 占比69.74% )。

（一）失能老人的生活面临着巨大的照护问题

老年人失能是一个越来越普遍的问题。对于普通家庭来说，每个家庭成员结构中都面临着高龄老人，部分家庭会有生病的老人和因生病导致行动不能自理生活需要照顾的失能老人。比如因生病长期卧床、突发中风抢救不及时留下后遗症等情况的老人，一旦老人失能，身边有子女且家庭经济条件好的来说家庭照顾那是最理想的状态，但是大多数失能老人的子女处于两难地步，面临着高昂的医药费、还有长期护理费没有办法选择。对于一个生理状况完全不能自理的病人，如果护理不当，会导致老人全身感染，形成恶性循环，最后使家庭中的每个成员都痛苦万分。

自古以来，中华传统孝道文化一代传一代，养儿防老天经地义，随着社会经济发展，生活条件越来越好，收入越来越高，工作压力越来越大，一个家庭成年子女正值中年，承担着上有老下有小的家庭格局，如果家里遇到失能老人状况，不仅需要解决老人一日三餐的吃饭问题，而且需要陪伴照护老人，对于出生在计划生育年代的70后和80后的家庭来说，家庭成员作为失能老人照护的主要责任主体，无论是城市和乡村在失能老人照护上都面临着多重压力，呈现心有余而力不足的局面，严重影响家庭生活，并容易激化家庭矛盾。俗话说，久病床前无孝子。

（二）失能老人家庭照护模式的困境

叶落归根是中华五千年传承下来的优良传统文化，老人年纪大了，都希望儿女在身边，多数老人会选择居家养老，而选择养老服务机构的很少。这是摆在当前老龄化社会的客观问题，如何解决失能老人照护和子女、亲属压力过大和工作上的矛盾是当前所有家庭和社会面临的问题。为了方便照顾老人，家庭经济条件好的老人和子女在同一个小区同一个单元购买二套房子，子女多的可以在同一小区买三套房子，称为“一碗汤”的距离，下班或者周末休息时可以煮上一餐饭以此来尽孝心。但对于失能老人来说这样的照护方式远远不能满足失能老人的需求，失能老人的行动和生活就如三岁以前的幼儿一样，生活上无法自理，属于不完全能力行为能力人，需要全天有一个成年人在身边照护，甚至动用全家人的力量。老年人是社会不可或缺的一部分，和谐社会中更需要我们关爱老人，照顾和服务好老年群众，前不久一首《少年》火遍互联网媒体，一群平均年龄为74岁的清华大学校友组成的老年合唱队合唱的，每个老年人都是从少年度过，没有哪个老人愿意成为别人的负担。德乃人之本，孝为德之先。尊老敬老作为中华民族的优良传统，几千年灿烂文化的精髓源远流长。古往今来，多少尊老爱老的故事流传至今。

（三）养老服务体系建设没有跟上老龄化的步伐

当前我国养老机构在档次上分布不均，呈现“哑铃形”的特征，即追求经济效益的市场化机构提供的高端服务少和政府兜底的敬老院提供的低端服务多，普通老年人消费得起、质量有保证的中档服务不足。养老机构资源供给不足，服务质量较低，出现大多以盈利为导向，急于求成，没有形成稳定的目标群体，导致养老机构忽视了目标群体的真正需求。目前我国在养老方面存在许多不足，例如，失能、半失能老人护理难；“一床难求”和“床位富余”的地区分配不均；社会化养老服务质量有待提高等问题亟待解决。

四、长期照护的难点、困境

第一，经济来源单一，保障水平较低 。 我国的养老方式可以分为居家养老、社会养老和个人储蓄养老。大多失能老人的生活经济来源都是依赖于子女或孙辈资助，而有经济能力的老人或者经济好的子女通过购买市场服务来提升照护生活质量，这是对经济能力好的家庭来说，但实际上一旦成为失能老人，经济困难失能老年人福利补贴制度没有实现全覆盖，补贴标准较低，经济上除了基本的医药和保健护理费用外，再加上额外的照护费用，对于大部分的家庭来说往往不足以长期支撑下去。

第二，服务能力不足。失能老人居家社区照顾服务较少。大多数养老机构尚不具备长期照顾失能老人的能力，公办养老机构的养老床位比例低于民办养老机构。

第三，缺乏专业护理人才。面向老年人长期照护护理服务的专业教育和职业培训机构较少。养老院的社工、康复教师、营养师等专业人员明显不足。养老服务的多样化需求难以满足失能老人的需求。服务人员更多的是依靠经验而不是靠专业技术来提供服务。

五、促进长期照护的思路和对策

第一，构建完善的长期照护服务体系。整合养老机构、社区养老、居家养老运营模式和运行方法，建立起一个良好的综合服务体系。通过护理保险、医疗保险等社会保险制度，形成护理结合的相互支持机制，加快建立护理、医疗、保健、救助、住房五位一体的长期护理服务体系，并制定相应的评估机制，充分发挥家庭、社区、政府、机构、志愿者、社会团体和非营利组织的作用，形成独立机构与多方协作参与的理念，构建最适合当地的长期照护服务体系。

第二，依靠政府应出台房地产开发配套养老院社区政策。政府应加大养老地产的发展，鼓励扶持开发商、 投资商和运营商三位一体参与，建立多元化的投资与管理关系，使得投资商低资金成本实现投资平衡、运营商通过规模优势实现经营平衡。

有资质的房地产企业通过当地政府审核备案后自主经营。如保利集团、华润集团等。房地产业关系到国计民生,是国家宏观管理与法律干预的重点领域。房地产项目在规划前期，需根据当地政府批准的城市建设规划，由城市规划行政主管部门在编制或审批新区开发、房地产住宅项目建设规划、城市旧区改造方案时，按照社区基数每二万户的社区政府应在社区区域范围预留一块养老用地，招标有实力的开发商建设一所容纳300人（居住人口千分之五）规模的养老社区，养老建设用地不得侵占或擅自改作他用，周边开发项目住宅交付后一并移交相关社区接收单位经营，不以营利为目的，按政府指导价收费，微利经营，享受土地划拨价供应、税收和行政事业收费减免以及水电气热价格优惠等政策。当地社区对养老院进行合格的审核、受理和产权登记，将机构和居家养老服务联系起来，形成基于社区嵌入式养老方式的养老服务骨干网络。

第三，推举养老机构进驻社区。大量研究表明，社区居家养老受到绝大多数老年人的青睐，其比例远高于养老机构。依托当地政府通过政策开放民间资本进入养老服务领域、促进“医养结合”，培育扶持专业化、品牌化、连锁化养老服务机构，开展社区居家养老服务。整合社区卫生和养老服务资源，为居家老人提供持续的医疗和养老服务;政府还可以通过相关政策引导和鼓励志愿者队伍加入，为社区失能老人的照护补充人力资源，以此来缓解失能老人的照护压力。这样不仅可以为社区失能老人提供专业的生活照料、医疗护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务，满足多种养老服务需求，而且也适应了我国失能老人家庭成员照护资源减少、养老功能弱化的现实。

第四，补助失能老人家庭低收入子女照护费用。在失能老人长期照护保障方面，民政部推动了《中华人民共和国老年人权益保障法》的修订工作，明确国家将逐步开展长期照护保障工作，保障老年人的照护需求。对长期不能自理、经济困难的老年人，由地方各级人民政府按伤残程度给予护理补贴。家庭成员是居家养老方式照顾失能老年人的主体，我国法律规定，子女，配偶以及其他依法负有赡养老人义务的人员，应当依法履行赡养老人、生活照料和精神抚慰老人的义务，但低收入家庭的子女或 “独生子女” 面临工作和经济压力，政府可以根据《老年人权益保障法》规定为照护子女提供适当的补贴政策。例如，通过对困难家庭的补贴，完善护理失能老人子女护理假制度，明确护理期间子女单位不扣发工资，对低收入子女或者创业经营收入不高的子女因为照顾失能老人给予个人税收适当减免，对家庭成员子女照顾老人给予补助支持。这也是弘扬“孝亲敬老” 传统美德的一种激励，发挥家庭在老人生活照料和精神慰藉中不可替代的作用。第五，加强养老服务专业技术人才队伍建设。对服务失能老年人养老护理员规范化培训应加强力度，完善对养老护理员的职业资格培训补贴政策。合理配置养老院人员岗位结构，通过岗位补贴、以奖代补等配套政策，加强以全科医生、护士、社工、养老护理员为重点的职工队伍建设。