《瘟疫发源》瘟疫治疗特色探析❋

高 宇， 高 玲， 胡亚男

(长春中医药大学， 长春 130117)

《瘟疫发源》为清代医家马印麟所著，是一部基于《黄帝内经》五运六气理论论述温疫的专著，探讨了瘟疫发生的运气条件、瘟疫疾病症状、治则治法以及运气方药等内容，深入阐释了中医五运六气理论与瘟疫疾病的发生与防治规律。现结合《黄帝内经》五运六气理论对《瘟疫发源》中瘟疫的发病根源、主要症状及治疗特点进行探讨，以期对临床瘟疫类疾病的防治起到积极指导作用。

1 瘟疫发病根源

1.1 五运六气之化为瘟疫发生之外因

天地阴阳变化，五运太过与不及，客气每岁更迭、流行变化，这些因素所致的气候、物候异常，导致人类感受天地间不正之气而发为瘟疫。《黄帝内经》论述了60年(一甲子)五运六气运行规律，同时也阐述了五运六气与瘟疫的关系。春夏秋冬各有其气候特点，春季发陈、夏季蕃秀、秋季容平、冬季闭藏，为四时之正气，岁运更替变化，客主加临，主气每年不变，客气每岁更迭。若主客之气正化则风调雨顺，人民身体健康，少患疾病；若主客之气不和则气候异常，人们易患瘟疫之症。

1.2 人体正气不足为瘟疫发生之内因

马印麟指出：“内虚之人，邪由口鼻而入；壮实之人，外邪不能侵害。[1]5”在此明确指出正气不足的人容易感受外邪，是瘟疫之邪发病的关键。正如《素问·刺法论篇》所云：“正气存内，邪不可干。[2]”若人体正气充盛则邪气无从而入；若人体正气亏虚则邪气乘虚而入，可见正气不足是瘟疫发病的内在原因。

2 瘟疫症状特点

马印麟指出瘟疫是由温邪引起的以发热为主的一类外感热病，以热症为主。瘟疫传变迅速，由浅入深，而不同时期的瘟疫其症状表现也有所不同。

2.1 初期受病日浅，邪伏表里之间

瘟疫发病初期，在一二日之间症状以发热恶寒、头晕头痛、口干口渴、呕吐泄泻等为主。瘟疫初期，马印麟引用吴又可观点，认为在瘟疫初期邪伏膜原。瘟疫邪气与人身卫气相争而发热，表现为半表半里的证候特点。

2.2 中期热症加重，邪气由表入里

瘟疫发病中期，至五六日之间，舌苔发生改变，出现咽喉肿痛或斑疹，或大便干燥不通的症状，皆由于瘟病传变，由表入里，肺胃热毒上冲则咽喉肿痛。阳明炽热，内迫血分则形成斑；邪热郁肺，内窜营分则形成疹，所以有“斑出阳明，疹出太阴”之说。热结肠腑则大便不通，而此时应时刻注意舌苔改变，舌苔由白变黄是瘟邪由表及里的重要标志，再根据舌质情况以及其他症状来辨别病邪性质、病位深浅和病情轻重。

2.3 后期瘟毒深重，邪气入里扰心

瘟疫发病后期，感受瘟毒太甚，出现头身腹痛、斑疹色深、黄疸、语言謇涩、神昏谵语、循衣摸床、撮空理线、时有意识模糊的临床表现。瘟疫后期，热盛或夹湿可出现黄疸。《疫疹一得》中提及：“斑色红者属胃热，紫者热及，黑者胃烂。[3]”瘟病后期，热毒深重，斑疹颜色变暗变深；或邪热逆传心包，致使邪热扰心，出现神志异常的临床表现。此时瘟毒深重且危在旦夕。

3 瘟疫论治规律

3.1 分期论治

针对瘟疫发展的不同时期，采用的治疗方法也不同。瘟疫初期，邪伏膜原，病人舌苔白，热不甚，使用达原饮战汗而解。瘟疫中期，邪气由表及里，舌苔发生改变，苔色由白转黄，邪气逐渐入胃，此时应速用三消饮，以消在表、在里、半表半里之邪气。症状轻的患者服用二三剂可痊愈，症状严重的患者服用五至七剂可痊愈。瘟疫后期，瘟毒深重，出现瘟疹紫黑、黄疸、神志异常等症状表现，此时病情严重且危及生命，速用运气五运丹，凉服连进三四服可好转。

3.2 首推下法

马印麟认为瘟疫的治法应首推下法，也很注重使用下法的时机。首先，当瘟疫初起时受病日浅，邪气尚未入胃，不可用下法，如果过早用下法则易成结胸之症。《伤寒论》中提出：“下不厌迟”，要等到表证解除之后，燥邪结在中下二焦时再使用下法，并且一下即已[4]。其次，当瘟疫至五七日时，邪气入胃应立即用下法，以防止内结郁闭。再者，当邪热由表及里、邪热炽盛时应立即用下法。并提出当出现舌上生苔或大便不通等症状时应当速下。使用下法两至三次，病情轻的患者可以痊愈，病情重的患者症状有所好转。

3.3 慎用寒凉

马印麟指出：“瘟疫俱是热症，宜用清解寒凉之剂，又最宜用大黄。[1]5”瘟疫以热症为主，如果只用寒凉之剂，寒性收引凝滞，不但不会退热，反而会使邪气郁滞，病情加重，认为大黄虽苦寒，但具有攻积导滞的功效。《药品化义》云：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军。[5]90”所以作者指出，大黄具有流通之性，不会使邪热郁结。

在瘟疫失治误治的情况下，马印麟指出两点注意事项。其一，初感瘟疫之气时，断不可误以为是伤寒感冒。若此时以感冒论治使用汗法，只会耗散津液，损伤卫阳之气，热气不减，邪气不去，会使病轻的患者加重病情，病重的患者危及生命；其二，瘟疫日久失下，会使邪热壅结于内，气机逆乱，阴阳不和，使阳气大伤，全身不得温煦，脉微欲绝。此时徒用寒凉会使邪气郁结。若当虚证治疗用温热回阳之品，只会助热生势，加重病情。

4 选方用药特色

《瘟疫发源》中记载了7首药方，是针对时行瘟疫和五郁致疫而设，分别为专治时行瘟疫之五瘟丹，治疗土郁为疫的泄黄散，治疗水郁为疫的连翘解毒饮，治疗木郁为疫的龙胆泻肝汤，治疗相火郁为疫的凉膈散，治疗金郁为疫的泻白散，治疗君火郁为疫的竹叶导赤散。《素问·六元正纪大论篇》云：“郁极乃发，待时而作也。[2]330”在《素问》运气七篇以及两遗篇中的五郁理论认为，五郁之发的外在基础为运气异常和天地气机郁塞不通，情志失司、阳郁脏腑气机内滞为五郁之发的内在机理[6]，提出了“土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，木郁达之，火郁发之”的五运五郁治法。马印麟指出：“天地有五运之郁，金、水、木、火、土；人身有五脏之应，心、肝、脾、肺、肾，则结聚而不行，当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣”[1]57，认为诸病皆兼郁症，所以治法也有所不同。

4.1 时行瘟疫用五瘟丹

五瘟丹为五郁致疫各方剂的基础，专治时行瘟疫，根据五运五郁的不同而调换君药。甘草甲己年为君，甲与己合，土运统之，脾脏与之相应，甘草味甘性平入脾经，以除脾脏之郁。乙庚年黄芩为君，乙与庚合，金运统之，肺脏与之相应，黄芩性寒味苦，入肺与大肠经，可去除郁于肺与大肠的邪气。丙辛年黄柏为君，丙与辛合水运统之，肾脏与之相应，黄柏味苦性寒，入肾与膀胱经泄相火 。丁壬年栀子为君，丁与壬合，木运统之，肝脏与之相应，栀子味苦性寒，通泄三焦，善除下焦肝胆湿热。戊癸年黄连为君，戊与癸合，火运统之，心脏与之相应，黄连味苦性寒，清热解毒以清心之火。香附、紫苏均为辛温芳香发散之品，以清透瘟疫之邪气。并指出：“以上七味，俱生用不见火，于冬至日为末”[1]67，根据受邪深浅，身体强弱以不同剂量服用，按五瘟五郁进行加减。

4.2 土郁为疫泻黄散

若遇木气过胜，使上一年司天右间太阴湿土降之不下，木胜制土，土气被郁，伏而不发，日久则发为土疫。土郁则湿土为病，病位在脾胃，采用土郁夺之的治疗方法，方选用泄黄散。如《素问·本病论篇》云：“是故卯酉之岁，太阴降地……木运承之，降而不下……久而不降，伏之化郁。[2]395”泻黄散出自《小儿药证直诀》，又名泻脾散，由防风、藿香、山栀、石膏、生甘草组成，土郁之病为湿浊阻滞。土郁夺之，夺为直取之意，采用吐法或者下法夺其邪。其中石膏辛寒，清肺经实热，夺其上；藿香芳香化湿，治湿浊中阻，夺其中；山栀苦寒，可清下焦肝胆之湿热，夺其下，以上3味夺上中下之滞。君药防风辛温发散，具有升清燥湿之性；甘草补脾益气，可除脾脏之郁，全方清泻与生发并用，治脾胃伏火。

4.3 水郁为疫连翘解毒饮

若遇土气过胜，使上一年司天右间太阳寒水降之不下，土胜制水，水气被郁，伏而不发，日久则发为水疫，水郁则寒邪为病，病位在脾肾，采用水郁折之的治疗方法，方选用连翘解毒饮。如《素问·本病论篇》云：“是故子午之年，太阳降地……土运承之，降而不入……久而不降，伏之化郁。[2]395”连翘解毒饮与《松峰说疫》中青黛解毒饮组方相同，由青黛、元参、泽泻、知母、连翘、童便组成。水郁为病，为寒水阻滞。水郁折之，折为调制之意，采用实脾泄水或补肾壮火的治疗方法，以使水的运化恢复正常。方中泽泻、知母、元参皆入肾经滋肾阴，以制相火偏亢；连翘、青黛皆清热解毒，消温毒发斑；童便除热滋阴，全方滋阴与清热并用，治水郁为疫肾阴不足之相火妄动。

4.4 木郁为疫龙胆泻肝汤

若遇金气过胜，使上一年司天右间厥阴风木降之不下，金胜制木，木气被郁，伏而不发，日久则发为木疫，木郁则风邪为病，病位在肝胆，采用木郁达之的治疗方法，方选用龙胆泻肝汤。如《素问·本病论篇》云：“是故丑未之岁，厥阴降地……金运承之，降之未下……久而不降，抑之化郁。[2]394”龙胆泻肝汤出自《医方集解》，由胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前、当归、生地、柴胡、生甘草组成。木郁为病，为气血郁结不通，木郁达之，达为畅达之意，采用疏肝解郁的治疗方法。其方中胆草、黄芩、栀子苦寒以清热燥湿，清肝胆湿热；泽泻、木通、车前子性寒、淡渗，导湿热下行；柴胡辛行苦泻，调达肝气，以疏肝解郁；当归、生地用以清热补血滋阴，以防祛邪而伤阴，全方泻中有补，升降相宜，治木郁为疫之肝胆实火湿热。

4.5 金郁为疫泻白散

若遇火气过胜，使上一年司天右间阳明燥金降之不下，火胜制金，金气被郁，伏而不发，日久则发为金疫，金郁则燥邪为病，病位在肺与大肠，方选泻白散。如《素问·本病论篇》云：“是故巳亥之岁，阳明降地……火运承之不下……久而不降，伏之化郁。[2]395”泻白散出自《小儿药证直诀》，原方加一味黄芩，由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、黄芩组成。金郁为病，为肺气不宣而致肺气郁闭。金郁泄之，泄为疏利之意，采用宣发肺气的治疗方法以清肺郁。其方中桑白皮、地骨皮甘寒性降，黄芩苦寒通利小便，以上3味专入肺经以清泻肺之伏火；炙甘草、粳米补气健脾以扶肺气，全方清补并用，以清肺之伏火，消肺中郁热。

4.6 火郁为疫竹叶导赤散、凉膈散

在《瘟疫发源》中将火郁分为君火郁和相火郁。若遇水气过胜，在寅申之岁则使上一年司天右间少阴君火降之不下。在辰戌之岁则使上一年司天右间少阳相火降之不下。水胜制火，火气被郁，伏而不发，日久则发为火疫，所以在寅申之岁君火郁为疫，在辰戌之岁相火郁为疫。君火郁为疫病位在心与小肠，相火郁为疫病位在上焦与中焦，采用火郁发之的治疗方法。火郁则火邪为病，热郁于里。火郁发之，发为发扬解散之意，采用宣通发散的治疗方法以清热。如《素问·本病论篇》云：“是故寅申之岁，少阴降地……君火欲降，水运承之，水降不下……久而不降，伏之化郁[2]394”又云：“是故辰戌之岁，少阳降地……水运承之，水降不下……久而不降，伏之化郁”[2]395，君火郁为疫方用竹叶导赤散，相火郁为疫方用凉膈散。

竹叶导赤散出自《小儿药证直诀》,马印麟在原方基础上又增加6味药，由生地、木通、淡竹叶、连翘、大黄、栀子、黄芩、薄荷、黄连、甘草梢组成。其中生地甘寒滋肾阴以制心火；木通苦寒清心火，导小肠之热；大黄苦寒泄火通便，导热下行；连翘、栀子、黄芩皆味苦性寒，薄荷竹叶清宣发散，以上5味可发越一切表里之热；甘草调和诸药，全方甘寒与苦寒结合，发越郁热，以清心利水。

凉膈散出自《太平惠民和剂局方》，由连翘、大黄、芒硝、生甘草、栀子、黄芩、薄荷、知母组成。其方中连翘、黄芩、栀子味苦性寒，以清燥中焦之湿热；大黄、芒硝引火下行，泄火通便；薄荷、竹叶清宣发散，清上焦之热；甘草缓和大黄、芒硝之峻烈之性，又可以调和诸药，使全方清上泻下，治上焦、中焦邪郁生热。

经整理研究发现，7首运气药方有以下特点：一是7首药方均取自其他著作并以清热剂为主；二是用药以清热功能为主，滋阴、解毒、攻下为辅；三是用药四气以寒凉为主，五味以甘、苦、咸为主；四是用药归经对应五郁为疫所对应的脏腑，如水郁为疫用药多归脾肾二经，金郁为疫用药多归肺与大肠二经；五是注重清泄，用药冷服。

5 结语

综上所述，马印麟结合自己丰富的临床及实践经验对瘟疫的发生、症状、辨治、方药等问题做了深入思考，在瘟疫类疾病防治上有了新的突破。通过以上研究可见，马印麟认为瘟疫发生的外在原因为五运六气变化、气候异常，内在原因为个人身体的强弱，若正气内存则邪不可干。他指出瘟疫症状以热症为主，并提出瘟疫的治疗方法，列出7首治疗瘟疫的药方，理法方药俱全，体现了其在瘟疫疾病方面独特的理论和经验，对现代的瘟疫防治起到了积极的指导作用。