131I SPECT/CT用于131I治疗后分化型甲状腺癌研究进展

席 欢，郑 容

(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院核医学科，北京 100021)

约95%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)[1],主要治疗方法包括外科手术切除、术后131I治疗(包括清甲治疗、清灶治疗及辅助治疗)及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)抑制治疗等[2]。DTC预后较好，但部分患者可复发或病灶持续存在[3]。手术切除是否彻底为影响DTC复发及患者死亡的重要因素之一；术后131I治疗有助于清除残留甲状腺组织、治疗术前未检出的潜在病灶及远处转移灶，降低中、高危DTC患者死亡率及复发率，但不建议常规用于低危患者[4]。治疗后全身显像(post-therapy whole body scan, Rx-WBS)为131I治疗DTC后常规影像学监测手段，有助于随访病情并评估疗效，但因无法获取三维解剖信息、难以区分残留灶与生理性摄取组织而可致误诊。超声检出颈部结节的敏感度较高[5]，用于随访、监测DTC具有重要作用，但对远处转移、深部及微小病灶等价值有限。SPECT/CT融合显像可同时获得功能代谢信息和解剖诊断信息图像[6]，评估甲状腺癌的特异度(100%)及准确率(87%)均较高[7]。本文就131I SPECT/CT用于131I治疗后DTC研究进展进行综述。

1 131I SPECT/CT评估131I治疗后DTC复发危险度

DTC包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌，多进展缓慢、预后较好；但仍有5%～15%复发或转移，而其中26%～60%又可进展为碘难治性DTC(radioiodine refractory DTC, RAIR-DTC)，之后10年生存率不足10%，为甲状腺癌死亡病例的主要组成部分[8]，故需重视131I清甲治疗后DTC患者管理，及时监测复发和转移。2012年中国甲状腺结节和DTC诊治指南建议，应对所有DTC患者进行复发危险度分层，以帮助预测预后，指导临床选择合理治疗方案及随访监测计划[9]。2015年版美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)指南根据分子病理特征、侵袭程度、影像学表现(包括131I显像和超声等)、血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平及基因(如BRAF、TERT)突变等将DTC复发危险度分为低、中、高3层。

超声可观察DTC患者淋巴结转移情况、转移淋巴结大小及数目等，有助于评估复发危险度分层[5]，但难以鉴别良、恶性淋巴结[10]，且颈部淋巴结转移多首先见于颈部中央区，受甲状腺遮挡影响，超声诊断此处淋巴结转移的敏感度(40%～51%)和特异度(71%～78%)均较低[11]。超声引导下细针穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)可明确良、恶性淋巴结，但有创，部分患者拒绝接受[12]，并存在一定比例假阴性结果。以Rx-WBS观察131I治疗后DTC患者摄取131I水平有助于评估其复发危险度：颈部可见摄131I转移灶[1]提示中等复发危险，原发灶残留或出现远处转移则提示高复发危险。

131I治疗DTC后，131I SPECT/CT评估复发危险的特异度(88%)和准确性(83%)均显著高于ATA及欧洲甲状腺协会(European Thyroid Association, ETA)复发危险度分层系统；与ATA复发危险度分层系统联合可进一步提高131I SPECT/CT评估DTC复发的特异度(47%vs.73%)和准确率(53%vs. 72%)[13]。SZUJO等[13]采用131I SPECT/CT观察323例131I治疗后DTC患者摄取131I，评估其复发危险度，其中20例131I SPECT/CT评估的复发危险度高于、95例则低于Rx-WBS评估结果。另有研究[14]显示，16.04%(17/106)DTC患者131I SPECT/CT与131I-WBS评估复发危险度分层结果存在差异。以上结果提示，131I治疗DTC后常规行131I SPECT/CT评估其复发风险或有助于改善患者预后。

2 131I SPECT/CT监测131I治疗后DTC转移

131I显像可早期发现DTC转移灶；联合血清Tg及其他影像学检查可提高其检测微小转移灶的准确性，对随访监测DTC具有较高价值。131I SPECT/CT评估DTC转移较131I-WBS更为准确，主要原因在于鼻咽部、唾液腺及胃肠道等正常组织和器官亦可表达钠/碘同向转运体(Na/I symporter, NIS)，而131I-WBS显示解剖结构较模糊，难以区分生理性摄取与转移灶；此外，131I SPECT/CT还可通过图像衰减校正发现更多隐匿病灶及咽旁、咽后等处易被漏诊的转移性淋巴结[15]。

SPANU等[15]对比观察131I SPECT/CT与131I-WBS评估131I治疗后DTC的效能，发现131I SPECT/CT可检出更多隐匿病灶，且定位更精准、诊断更准确，可为45.54%(102/224)患者带来高于131I-WBS的增益价值。 ZILIOLI等[16]采用131I SPECT/CT评估131I治疗后DTC，将131I-WBS无法明确或考虑为远处转移的2处病灶明确诊断为食管裂孔疝及肠憩室生理性摄取。闫新慧等[17]同样采用131I SPECT/CT评估131I治疗后DTC，检出了131I-WBS未能发现的12例纵隔淋巴结转移、9例肺转移及4例骨转移，其诊断DTC转移的敏感度为95.06%(673/708)，准确率为92.66%(656/708)。

动态危险分层(dynamic risk stratification, DRS)主要根据血清Tg水平和131I清甲治疗12个月后颈部超声检查结果评估DTC复发危险度[18]；其中的超声检查主要针对颈部及上纵隔淋巴结[19]。既往研究[20]显示，相比超声，采用131I SPECT/CT评估131I治疗后DTC可检出更多病灶，并有助于区分良、恶性淋巴结。

3 131I SPECT/CT 指导临床制定31I治疗后DTC患者个体化精准治疗方案

131I SPECT/CT评估DTC可准确检出新发病灶、及时发现局部或远处转移等，对临床制定后续个体化精准治疗方案具有重要指导作用，能够有效避免治疗剂量不足或过度医疗导致的资源浪费。目前制定131I治疗方案的主要方法有经验性固定法、器官最大耐受剂量法及计算剂量法[4]，而131I治疗效果最终取决于病灶吸收剂量及其对于电离辐射的敏感性[4]，故需定量评估不同个体、不同病灶的131I吸收剂量。

对于131I SPECT/CT检出的DTC患者颈部淋巴结转移应首选手术切除，对无法接受手术者经进一步临床评估后可选择131I治疗等综合手段。利用131I SPECT/CT可实现精准解剖定位，量化评估病灶131I摄取程度，有助于临床确定个体化131I治疗剂量。131I SPECT/CT可基于CT测量DTC残留或转移灶体积，构建三维图像，观察不同解剖部位131I吸收剂量的变化趋势，采用生物建模准确计算病灶131I吸收剂量[21]，从而指导临床选择剂量方案，有效减少131I治疗不良反应。如肺脏是DTC最常见远处转移部位，且其疗效与转移灶大小、摄131I能力及有无其他远处转移等密切相关；131I治疗推荐剂量为5.55～7.40 GBq(150～200 mCi)[4]。另外，DTC好发于中老年人，≥70岁高危患者多伴基础疾病，身体状况欠佳；而DTC患儿淋巴结转移率及远处转移率均高于成年人。因此，制定131I治疗方案时，还需考虑年龄因素[1]。

4 131I SPECT/CT局限性

131I SPECT/CT诊断DTC复发和转移的敏感度均约为78%[22]，且计数率(从图像中获取的信息)较差，常需延长采集时间，以获取更多信息，一般需耗时30 min。另外，受部分容积效应影响，131I SPECT/CT图像空间分辨率有限，难以检出微小转移灶，如MUSTAFA等[23]采用131I SPECT/CT评估131I治疗后DTC患者，仅检出其中22% 微小淋巴结转移。另一方面，并非所有DTC病灶均具有摄131I功能。RAIR-DTC病灶可于病情进展或治疗过程中发生去分化，导致基底膜NIS减少或缺失而丧失摄碘功能；此时131I SPECT/CT诊断RAIR-DTC复发或转移可出现假阴性。CHOUDHURY等[24]发现RAIR-DTC NIS阴性患者多表达葡萄糖转运蛋白受体1型(glucose transporter protein 1, GLUT-1)，故认为可采用FDG PET/CT对其进行评估。

5 小结

131I治疗DTC后以131I SPECT/CT评估其复发危险度及转移有助于指导临床制定个体化精准治疗方案，以改善预后。现阶段131I SPECT/CT用于监测131I治疗后DTC仍存在一定局限性，有待未来更多研究加以完善。