儿童神经母细胞瘤123I-间碘苄胍全身平面显像及SPECT/CT融合显像操作指南

王 巍，刘 洁，阚 英，邵玉军，霍 力，杨吉刚

(1.首都医科大学附属北京友谊医院核医学科，北京 100050；2.中国核工业北京四○一医院核素诊疗中心，北京 102413；3.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院核医学科，北京 100730)

神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)起源于交感神经系统神经嵴细胞，表达去甲肾上腺素转运蛋白间碘苄胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)，为儿童最常见颅外实体恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤发病数及死亡数的8%～10%及10%[1]，且恶性程度高，易早期转移[2]。MIBG是胍乙啶衍生物，以放射性核素加以标记可成为理想的肿瘤特异性显像和治疗药物。MIBG显像是NB首选功能成像方法，主要用于协助诊断和分期、评价疗效及治疗后监测[3]。131I和123I为标记MIBG的常用放射性核素；131I可发射γ射线和β粒子，既可用于显像又能用于治疗；而123I仅发射纯γ射线，能量为159 keV，适用于SPECT显像，且相比131I显像，其图像质量佳而辐射剂量低[4]。123I-MIBG诊断NB的敏感度和特异度分别为97%和96%[5]，但其平面显像存在一定假阳性及假阴性；SPECT/CT融合显像可弥补平面显像的不足而提高诊断准确率，且优化后CT扫描可减少检查和镇静次数，但导致辐射剂量增加，故应根据个体情况合理选择扫描方案[6-7]。

1 适应证

123I-MIBG显像用于NB患儿的适应证如下：①定位诊断，明确可疑NB及其位置，包括原发灶和转移灶；②治疗前对NB进行分期，以制定合理治疗方案；③评价疗效，在治疗过程评估病灶反应，包括其体积及活性变化等，鉴别术后瘢痕及残留病灶；④随访监测，于治疗后随访过程中监测复发及新发或转移病灶，并进行再分期；⑤判断NB患儿可否接受放射性核素治疗，即123I-MIBG显像是否为阳性。

2 岗位要求

2.1 医师 应为具有执业医师资格证和大型设备上岗证的影像医学与核医学专业医师。医师应询问患儿病史及症状，进行体格检查，并与临床医师沟通以掌握诊断及治疗资料；显像前应向患儿监护人交代饮食及镇静等注意事项，并选择进行全身平面显像或局部SPECT/CT融合显像采集；完成采集及重建全身平面显像图像后判断其是否符合诊断要求、有无污染、是否需增加局部采集及是否需行局部SPECT/CT融合显像及其显像视野范围；若SPECT/CT显像仍存在可疑病灶，应判断是否行48 h延迟显像。

2.2 技师 应由经验丰富且具有大型设备上岗证的核医学技师完成123I-MIBG全身平面显像及局部SPECT/CT融合显像。技师应于检查前嘱监护人取下患儿随身金属物体，监督其更换沾染放射性药物的尿布、衣物等并清洁局部；检查过程中与患儿及监护人沟通，观察患儿状态和仪器变化，发现问题应及时处理；完成显像后处理图像，待医师确认图像可用于诊断后结束检查。

2.3 护师 负责预约检查时间，并对监护人交代相关注意事项。应积极与患儿和监护人沟通，并进行针对性护理如保暖等；紧急情况下能在医师指导下对患儿进行急救处理。

3 操作规范

3.1 采集病史 ①需说明病史陈述者(如患儿父亲/母亲)与患儿的关系，以确保病史的准确性；②记录患儿实际年龄，如对新生儿应记录其出生天数，婴儿应记录其月龄，1岁以上儿童应详细到“月”；③询问患儿NB相关病史、个人史(出生史、喂养史、生长发育史等)、既往史(肝炎、肺炎、骨折外伤史等)及家族史。

NB相关病史包含以下各项：①NB相关症状、体征，如腹部或其他部位肿块、腹痛、腹泻、发热、眶周青紫、眼球突出、霍纳综合征、皮肤瘀斑/结节、骨痛、下肢麻痹、血压升高、眼球颤动、四肢颤动及步态不稳等；②相关实验室检查，如血常规、神经元特异性烯醇化酶、尿香草扁桃酸及尿高香草酸等；③相关影像学检查，包括超声、CT、MRI、骨扫描、18F-FDG PET/CT及既往MIBG显像等；④相关病理结果，如骨髓或肿瘤穿刺活检病理、术后病理(包括病理类型、基因检测结果等)；⑤相关治疗，如手术史、化学治疗(简称化疗)史、放射治疗(简称放疗)史、MIBG治疗史、免疫治疗史及使用升高白细胞和血小板药物等。

3.2 患儿准备及注意事项 显像前2周内避免使用影响MIBG摄取或滞留药物，如伪麻黄碱等拟交感神经药、拉贝洛尔等降压药物、三环类抗抑郁药及可卡因等。显像前、后均予口服5%鲁氏碘液(Lugol’s solution)封闭甲状腺，避免甲状腺摄取游离放射性碘：于注射显像剂前2日始予口服鲁氏碘液，每日3次，每次0.1 ml(<2岁)或0.2 ml(2～5岁)或0.4 ml(>5岁)，共5日，发现皮疹等碘过敏表现时应停用碘液。注射显像剂后当日予口服1次缓泻剂(如乳果糖)以清洁肠道，显像前(镇静前)嘱患儿排空膀胱，且注意避免尿液污染衣物；对婴儿于显像前予以更换尿布或纸尿裤。检查期间，尤其SPECT/CT扫描时需保持患儿体位不变，对无法保持体位不变者需行镇静。应由医师判断患儿需否接受镇静；儿科麻醉医师进行镇静时需个体化用药，并于显像期间与护师共同监护生命体征，直至患儿完全清醒。机房内应配备氧气、吸管、输液装置，以及发生麻醉不良反应所需要的急救药品、监护设备及电话等联系设备。检查当日患儿无需禁食；需镇静者应避免饱餐。

3.3 注射放射性药物 推荐123I-MIBG剂量为5.2 MBq/kg体质量(0.14 mCi/kg体质量)，最小37 MBq(1 mCi)、最大370 MBq(10 mCi)。注射药物前留置套管针，经外周静脉于2 min或以上时间内缓慢注射123I-MIBG，以避免注射过快而出现不良反应，并以足量盐水冲洗；记录注射部位[2]；最后拔除套管针。

3.4 采集及重建图像

3.4.1 全身平面显像 于注射显像剂后20～24 h或48 h(延迟显像)以配置低能高分辨率准直器的设备行SPECT前位及后位平面显像，使探头尽可能贴近患儿，矩阵256×256，扫描速度5 cm/min，时间15～30 min，扫描范围为颅顶至足底；之后行头部侧位显像。

3.4.2 局部SPECT/CT融合显像 完成全身平面显像后，根据原发灶和平面显像所示可疑病灶的位置选择最佳视野范围，采集局部SPECT/CT图像，并基于工作站融合软件实现同机SPECT图像与CT图像融合。SPECT：采用步进方式，3°/步，共采集120个投影，20～25 s/投影，矩阵128×128，以迭代法重建；CT：管电压80～100 kV，自动管电流调节技术；总显像时间15～30 min。若采集时间过长或患儿不配合，可采用6°/步或64×64矩阵。

3.5 评估图像 医师需熟知123I-MIBG在人体中的正常生理分布。生理性摄取123I-MIBG的组织包括泪腺、唾液腺、鼻腔、未充分封闭的甲状腺、心脏、肝脏、脾脏、肠道及膀胱等；对颈部和双肩对称性放射性摄取增高区应考虑棕色脂肪组织显影。一侧肾上腺切除患儿对侧肾上腺中等强度123I-MIBG摄取代表肾上腺功能代偿。肾上腺摄取在平面显像上常表现为脊柱旁区域的局灶性摄取，于后位像更为明显；在SPECT或SPECT/CT图像中则局限于肾上腺区[8]。90%以上NB原发肿瘤及转移病灶(包括淋巴结、肝脏、骨骼和骨髓转移)均可摄取123I-MIBG[9]，但摄取强度可能与其大小及分化程度无关[2,10]。生理性摄取部位之外的任何放射性浓聚(特别是局灶性浓聚)均应视为可疑病灶。骨骼显影即代表存在骨或骨髓受累[2,8]。

现有多个半定量评分系统均可用于客观评估NB患儿肿瘤负荷，且评分与化疗反应和生存率相关[11-14]；常用系统包括改良居里(Curie)评分和国际儿科肿瘤学会欧洲神经母细胞瘤(International Society of Pediatric Oncology Europe Neuroblastoma, SIOPEN)评分系统[15]，多基于平面显像结果进行判断[11]，以SPECT/CT融合显像作为参考[16]，且均经大型国际临床试验证实可提供重要预后信息并用于指导治疗[2]。Curie评分系统[17]含9个骨骼分区和1个软组织分区，包括受累范围评分和核素摄取强度评分：任意分区内未见受累部位为0分、1个部位受累为1分、2个或以上为2分，超过50%部位受累为3分，10个分区总受累评分最高为30分；任意分区内未见核素摄取为0分、存在可疑摄取为1分、存在确定摄取灶且摄取强度小于肝脏为2分、存在确定摄取灶且摄取强度超过肝脏为3分，10个分区总受累评分最高为30分。SIOPEN评分系统[13]将骨骼分为12个分区，且仅针对受累范围进行评分：任意分区未见受累为0分，1个部位受累为1分，2个部位散在受累为2分，3个为3分，超过3个或存在范围<50%的弥漫性受累区域为4分，50%～95%弥漫性受累为5分，整个骨骼受累为6分；总评分最高为72分。

123I-MIBG显像诊断NB假阳性可见于嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、甲状腺髓样癌、胰母细胞瘤等肿瘤性病变，以及肺不张、肺炎、肝脏局灶性结节增生、放疗后肝损伤、副脾、局灶性肾盂肾炎、血管畸形等非肿瘤性病变；此外，将邻近脏器生理性摄取误认为肿瘤异常摄取亦为假阳性常见原因，如扩张的肾盂及输尿管影、肠道影及膀胱放射性浓聚等[2,8]。123I-MIBG显像诊断NB假阴性的主要原因在于约10% NB不摄取MIBG，可能与肿瘤异质性、较大肿瘤中心液化坏死、缺乏儿茶酚胺储存颗粒、放化疗后1周内顿抑状态及使用某些影响MIBG摄取或滞留的药物等有关，且生理性摄取较高的软组织如心肌、甲状腺、唾液腺、肝、肾、膀胱及结肠也可能掩盖邻近部位肿瘤。此外，受限于显像仪器空间分辨率，123I-MIBG显像易漏诊较小的NB[2]。SPECT/CT融合显像及延迟显像可提供更多附加信息，有助于显示及鉴别病变[18]，并在一定程度上提高阳性诊断率。

4 报告

4.1 目的 解答临床医师所关心的临床问题，阐明检查的适应性、必要性及其诊断效能。

4.2 内容

4.2.1 基本信息 患儿姓名、性别、年龄、病历号、检查项目及检查日期等。

4.2.2 临床信息 包括检查目的、需要回答的特定问题、临床诊断、简要治疗史、相关实验室检查及既往影像学检查结果。

4.2.3 显像过程 包括所用放射性药物名称、给药方式、注射剂量、注射时间、注射部位、从注射药物到采集图像的时间间隔、扫描范围及患儿体位等相关信息，以及检查前曾使用的非放射性药物等。

4.2.4 描述所见 应重点关注肾上腺区、腹膜后、骨、肝、局部和远处淋巴结及临床症状相关部位，详细描述123I-MIBG摄取灶的部位、范围及摄取强度，以及SPECT/CT融合显像视野内摄取灶相应部位的CT表现；还应与既往123I-MIBG显像和/或其他影像学检查(如CT、MRI、骨显像、PET/CT等)结果进行对比。

4.2.5 诊断意见 综述NB病变，包括肿瘤原发病灶、淋巴结转移、骨转移、肝转移及其他可疑病变，并给出半定量评分结果。尽可能给出明确诊断，并在可能情况下提出鉴别诊断(可提出假阳性或假阴性结果的潜在原因)；若不能明确诊断，可建议行进一步检查或随访。

5 辐射安全性

123I-MIBG全身平面显像及局部SPECT/CT融合显像用于患儿相对安全。123I-MIBG辐射剂量取决于患儿年龄及给药剂量，如注射5.2 MBq/kg体质量123I-MIBG将给5岁患儿带来3.7 mSv有效辐射剂量[19]。此外，SPECT/CT融合显像还存在CT辐射。采用低剂量CT扫描方案、将扫描范围局限于固定目标区域可降低辐射剂量。

[编委会成员(按姓氏拼音顺序)：白侠(内蒙古医科大学附属医院)，陈跃(西南医科大学附属医院)，霍力(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院)，阚英(首都医科大学附属北京友谊医院)，刘斌(四川大学华西医院)，刘洁(首都医科大学附属北京友谊医院)，邵丹(广东省人民医院)，邵付强(自贡市第一人民医院)，邵国强(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院)，邵玉军(中国核工业北京四○一医院)，王芳(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院 武汉市妇幼保健院)，王巍(首都医科大学附属北京友谊医院)，王昱(首都医科大学附属北京友谊医院)，文哲(首都医科大学附属北京世纪坛医院)，解朋(河北医科大学第三医院)，许艳峰(首都医科大学附属北京友谊医院)，杨兰(河北医科大学第三医院)，杨吉刚(首都医科大学附属北京友谊医院)，尹雅芙(上海交通大学医学院附属新华医院)，张伟(四川省医学科学院 四川省人民医院)，张抒欣(首都医科大学附属北京友谊医院)，郑堃(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院)，朱小华(华中科技大学同济医学院附属同济医院)，邹思娟(华中科技大学同济医学院附属同济医院)]