儿童卵巢扭转影像学研究及治疗进展

杨 皓，唐 毅

(重庆医科大学附属儿童医院超声科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

卵巢扭转约占儿童腹痛病因的2.7%[1]，系因卵巢围绕卵巢悬韧带扭转而致血流受阻；根据扭转程度可分为完全和不完全扭转[2]，根据病因可分为原发性和继发性扭转[3]。原发性卵巢扭转为卵巢韧带较长、卵巢易随体位或腹压改变而发生扭转所致，继发性扭转多继发于功能性卵巢囊肿及畸胎瘤等卵巢良性包块。儿童盆腔较浅，卵巢位置较高，子宫相对较小、卵巢韧带较长，使卵巢扭转发生率相对较高[4]；常表现为突发、非放射性、间歇性腹痛，伴恶心及呕吐等，发生于右下腹时易与急性阑尾炎等相混淆[4]。卵巢扭转一旦确诊应立即进行治疗，首选方法为腹腔镜下保守复位治疗，以保留卵巢功能；治疗不及时可致卵巢缺血、坏死并发生出血、感染甚至急性腹膜炎等严重并发症。本文就儿童卵巢扭转影像学诊断及治疗进展进行综述。

1 影像学诊断卵巢扭转

1.1 超声 儿童卵巢扭转临床表现无特异性，故主要根据影像学表现进行诊断；超声为其中首选。

1.1.1 常规超声 儿童卵巢扭转常规超声多表现为卵巢增大并向中线移位，卵泡向周边移动，血流信号减少甚至消失，伴盆腔积液及“漩涡征”等[5]。患侧卵巢增大为卵巢扭转最常见超声表现，但亦可见卵巢位置变化而体积未见明显增大者[6]。卵泡向周边移动亦较常见，卵巢静脉扭转受压使卵巢充血水肿并推挤卵泡外移，同时渗出液进入卵泡，使卵巢周边呈“滤泡环征”。CDFI示卵巢内血流信号减少虽亦常见[7]，但缺乏特异性，需结合卵巢扭转血管蒂血流情况进一步评估。“漩涡征”为螺旋走行的血管信号，是卵巢扭转的特异性征象[8]，但唐菊等[3]对8例卵巢扭转患儿行超声检查，发现仅3例可见“漩涡征”，可能与其他5例卵巢扭转程度低、受肠道气体干扰或医师并非有意探查此征象有关，且盆腔积液发生率达50.00%(4/8)。

此外，卵巢肿块可致卵巢重量增加，使其易发生扭转[9]；超声检出盆腔包块时，若一侧卵巢未能探及，应考虑卵巢扭转可能。超声亦可通过观察卵巢位置而预测卵巢扭转[6]，发现2个卵巢位于同侧时，应高度警惕卵巢扭转。卵巢扭转还可见于胎儿，超声检出时常已出现坏死液化而形成囊肿样改变。

1.1.2 超声造影 超声造影已广泛用于成人的肝脏、甲状腺、乳腺及卵巢病变等，且具有高度临床价值[10]；但因虑及造影剂安全性等而较少用于儿童[11]。曾辉[12]对24例卵巢扭转患儿行超声造影检查，发现卵巢完全扭转时始终未见明确显影，而部分扭转时则可见造影剂灌注稍晚于子宫肌层，于增强早期呈不均匀高增强、晚期呈不均匀低增强，囊壁则呈低增强。

超声造影有助于观察儿童卵巢扭转血管蒂“漩涡征”，并精确评估其血流灌注。TRINCI等[13]采用超声造影评估儿童卵巢扭转血供情况，准确率为95%，敏感度为94.1%，特异度为100%。但目前对于儿童卵巢扭转的超声造影研究较少，还需进一步观察。

1.2 CT CT多用于超声无法明确诊断卵巢扭转的患儿。早期患侧卵巢因扭转而压迫静脉，导致血液回流受阻、卵巢充血肿胀，CT可见卵巢体积增大及密度增高[14]。卵泡外移CT多表现为卵巢周围圆形等大的低密度区；卵泡破裂后可见包膜下积液，提示坏死可能[15]。DHANDA等[16]发现，卵巢部分扭转时，扭转组织增强CT可呈轻-中度强化；而完全扭转时，血管完全闭塞，未见明显强化。此外，CT显示钙化灶敏感，可识别畸胎瘤中的钙化灶，有助于鉴别卵巢扭转与其他急腹症[14]。

1.3 MRI MRI具有无辐射及软组织分辨率高等优势。儿童卵巢扭转MRI特征性表现为受累卵巢增大、饱满、边缘光滑，且增大的卵巢呈果蒂样突起，即“蒂样突起征”，周边可见增大的滤泡，即“滤泡环征”“果盘征”；增强扫描中，患侧卵巢无明显强化[17]。

2 影像学诊断的局限性

影像学是诊断卵巢扭转的重要手段，但存在一定局限性。由于无法采用经阴道超声等限制，儿童卵巢显像较为困难，为获得较佳图像，有时需要待患儿膀胱充盈后进行检查，可能延误诊断及治疗时机。CT因具有辐射，且其诊断卵巢扭转的敏感度较低，不建议用于疑似卵巢扭转患儿。MRI费用较高、检查时间长，对不能配合的患儿需行镇静，不适用于疑诊卵巢扭转患儿及术后随访监测卵巢血供。此外，仅根据单一影像学表现诊断儿童卵巢扭转的特异度及敏感度均有限，需结合临床进行综合分析。KING等[18]根据呕吐、疼痛、患侧卵巢体积及患侧与健侧卵巢体积比4个因素评估有无卵巢扭转；YATSENKO等[19]则依据卵巢位置异常、体积增大、血管蒂扭曲及“滤泡环征”进行诊断。

3 治疗卵巢扭转

3.1 卵巢切除术 卵巢扭转患儿疼痛持续10 h以上可增加卵巢组织坏死概率[4]；因此，一旦发现卵巢扭转，应立即进行治疗。传统治疗卵巢扭转的手术方式为剖腹探查，并切除坏死卵巢，创伤性大，术后并发症较多，严重影响儿童青春期发育及未来生育能力，现已较少应用。

3.2 保守治疗 腹腔镜下保守治疗是外科治疗卵巢扭转的首选方式，具有创伤较小、恢复快、术后并发症较少等优势[20]。目前国内外专家建议主要采用卵巢扭转复位术治疗卵巢扭转，以尽可能保留卵巢功能；若同时存在卵巢囊肿，可于术后6～8周再行囊肿切除术；若卵巢韧带过长且反复扭曲，可考虑行卵巢固定术[21]；术后需定期随访，以超声观察卵巢体积、卵泡情况及血供，并检测肿瘤标志物及性激素全套等，了解卵巢恢复情况。章均等[22]对71例卵巢扭转患儿行卵巢扭转保守复位术，12周后超声随访发现70例卵巢基本恢复正常、1例卵巢萎缩，即卵巢复位术成功率达98.59%；提示该术式对卵巢不同程度扭转的疗效均较佳，且未明显增加肺栓塞风险。

腹腔镜下保守治疗卵巢扭转安全、有效，但发生完全扭转的卵巢血流完全受阻，可能存在广泛缺血性坏死，导致疗效不佳，故术前应全面评估卵巢状态；然而目前仅根据肉眼观察判断卵巢有无坏死，主观性较强，尚无可准确预测卵巢坏死的方法及统一标准。

4 小结与展望

常规超声是诊断儿童卵巢扭转的首选影像学方法；超声造影可显示微小血管内的血流信号，但用于儿童受限[11]；CT对钙化灶敏感，常用于鉴别诊断；MRI对出血、坏死敏感，但费用较高且检查时间较长，不宜作为儿童卵巢扭转的常规检查手段。一旦确诊卵巢扭转，应立即治疗，首选于腹腔镜下复位，预后较好。

2016年美国食品和药品管理局批准将超声造影用于检查儿童肝脏局灶性病变；欧洲儿科放射学会及欧洲和世界超声医学与生物学学会亦提出对儿童进行超声造影检查的指导及建议[23]，均促进了超声造影技术在儿童的应用。未来超声造影或将用于评估儿童卵巢扭转术前、术后血流，为临床提供更多影像学信息。目前尚无可于术前准确预测扭转卵巢坏死的有效方法及相关标准，亟待就此进行深入探索。