中医药治疗类风湿性关节炎的研究进展

李建婷，邝枣园，杨巧红

（广州中医药大学，广东 广州 510405）

0 引言

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以全身多关节疼痛、肿胀、僵硬、变形为临床特征的自身免疫性疾病[1]。中医认为是“痹证”、“历节”等[2]。近来各医家用药方式也比较多，由于西医通过药物医治RA 并发症较多且状况较为严重，因而中医药在RA 治疗方面发挥了优势[3]。本文从中医药治疗的角度，对RA 的中医治疗方法进行综述，以供广大临床医生同仁们参考。

1 类风湿性关节炎发生的机制

基于当前的医学研究，RA 发生的病因尚不明确[4]，现代医学研究提示，该病可能是由于微生物感染、一些物理化学因素或者未知原因等导致人体的抗体发生了改变，从而进一步诱导免疫系统产生了针对变性IgG 的抗体，其也被称为类风湿因子，这个抗变性IgG 的抗体是IgM 类别的，分子量相对较大，当大个子的IgM 与变性IgG 结合以后，其形成的免疫复合物的体积也相对比较大。因此在血液循环中极其容易卡在血管管腔狭窄处或者拐弯的地方，比如：毛细血管和关节腔隙，先是卡在手足末端的小关节处，之后慢慢延至中小关节到大关节，如肩关节、髋关节等处，随后出现以关节滑膜炎症为主的病变。由于人的机体的IgG 为血清抗体里含量最高的，且主要存在于血液当中，所以该复合物也以血循环为主；另外在肾脏内也容易沉积，肾脏通常负责将小分子的免疫复合物排出，当免疫复合物分子量过大或者产生速度过快、过多时亦会在肾脏沉积[5]。免疫复合物的沉积容易吸引炎性细胞及血小板的聚集而造成炎症损伤的出现，比如患者关节部位的红肿热痛以及关节粘连、屈伸不利、腰痛等状况[6]。所以RA 的病人主要表现就是关节肿痛、腰痛等，常常是遇冷加重（因为血管收缩及血液流速减慢），遇热缓解（血管舒张及流速加快）的情况。

2 类风湿性关节炎的中医治疗

中医认为，RA 为痹证，其也称历节风、鹤膝风等，根据其主证特点又可以分为行痹、痛痹、着痹、热痹等，该种疾病在各种中医书籍中有不同的方法治疗[7]。虽然医书中有关此种疾病的论述浩繁，但其中一些疗法和所使用的药物因为疗效优越而被各代医家及民间使用者不断传播[8]。杨朝清、张晓燕[9]研究认为，独活寄生汤药具有祛风除痹的作用，可补益正气，驱邪外出。其实古人很早就注意到肾和骨关节的关系，他们发现当病人出现肾脏功能不足时，其通常会有腰痛等情况，同时伴随骨关节的肿痛，因此在实际进行治疗时，治疗药方中会加入补肾的药物，如杜仲、桑寄生、牛膝等[10]。孟宇航、杨卫彬[11]研究认为，独活寄生汤和针灸联合应用医治RA，可以帮助病人屈伸不利的关节恢复功能，促进病人的疾病状况有所好转。蔡明洪[12]研究独活寄生汤加减、针灸联合治疗RA 的临床价值,研究结论是RA 患者使用独活寄生汤和针灸联合医治效果显著，有效调节免疫功能，无明显不良反应，临床治疗安全性较高。

3 中医药在类风湿性关节炎治疗中的具体应用

纵观历代医家治疗痹症的经验，RA 治疗通常都涵盖了几方面，具体包括活血化瘀、搜风通络的虫类药、藤类药，祛风散寒或清热除湿、补益肝脾肾、补气补血的药物等。

3.1 活血化瘀类药物

活血化瘀除痹方为中药方剂的一种，可活血去瘀、通络涤痰，适用于肩颈疼痛、活动不便、伴随四肢疼痛、肢体活动受阻、肌肉麻痹等病症的医治。马骋翔、杨玉兰[13]研究认为，活血化瘀组方中的当归可补血活血，川芎行气活血，姜黄、红花、刘寄奴、路路通可以活血去瘀、行气止痛。应用活血化瘀除痹方进行医治有助于实现活血化瘀、舒经止痛的疗效。有学者研究认为[14]，络脉理论与血管生成理论两者有较高的一致性，RA 络病的本质和滑膜血管新生有一定的关系。关苾茜、李永吉[15]提到了“络道亢变”的理论，换而言之，就是肢节脉络之体、络脉脉道增生无制，亢变为害以致表现出较多的形质改变，从而致使这种改变的功能紊乱的状况。也有学者认为[16]，当免疫复合物在病人关节局部沉积时造成炎症，除了红肿热痛，局部血液循环必定会减慢而造成淤血，古人往往会使用活血化瘀药去改善症状，此类药物的优点是多为双向调节，可促使血液循环速度加快，也可以让过于粘滞的血液松散，使一些免疫复合物分解离开再被人体清理掉，最常用的活血化瘀方剂有四物汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤等。

3.2 补肾类药物

肾是先天之本，先天禀赋缺失，致使营卫气血不足，脏腑经络组织功能降低，又遇风寒湿热之邪侵袭，经络不通、凝滞关节，从而导致风寒湿痹、风湿热痹 ；劳逸失度，肾气内消，精气衰竭，气虚血亏，略微不察便邪易乘虚侵扰，和血相搏，导致阳气痹阻，经络不通，痰瘀滋生，流注关节[17]。其原理也可能与如下有关：人体免疫系统因为不断接触各种各样的抗原而产生抗体后会使机体形成大小不等的免疫复合物[18]。小分子的免疫复合物多经肾脏滤过排出；大分子的免疫复合物多被运到脾脏吞噬清除；中等大小的免疫复合物如果不能在其他免疫成分的帮助下变大或者变小的话，则易沉积在关节腔及毛细血管迂回处、肾脏而造成局部炎症，许多患者出现关节肿痛时往往亦会伴有腰酸腰痛等表现[19]。

3.3 补脾类药物

《素问·痹论》认为[20]：“饮食居处，为其病本”。补脾消痹丸（汤）通过益气健脾，以修复和维持脾的正常功能，调节免疫反应，佐以活血、益肾、祛邪、通络等多靶点有效治疗。脾虚多是指小肠蠕动功能减弱、微绒毛的消化吸收的能力降低致使的消化不彻底。补脾药的目的在于增强肠胃消化功能、调节人体的内部状况以达到抵抗疾病能力的进一步提升，进而减少机体免疫复合物的生成[21]。此类应用较多的药方为香砂养胃丸、理中丸、小建中汤、无比山药丸等。

3.4 虫类药物

在中医理论中，痹证大多因正气先虚，遭受风、寒、湿、热的侵扰导致。正虚邪恋，多次起病，持续时间长，五脏气血减少，血流不顺，外邪和痰瘀互结于经脉，凝滞不畅于骨骱，遂导致患者关节肿胀、痛甚、皮下结节等，此种疾病较为顽固不易治愈，在临床中治疗效果有一定的局限性。因此，张仲景创立并首次提出虫类搜剔通络法[22]。此类药擅长攻冲走窜，搜风通络，常用的有乌梢蛇、白花蛇、僵蚕、蝼蛄、土鳖虫等。

3.5 藤类药物

在中医学中，藤类药物大部分存在舒筋通络、消除疼痛的治疗效果，在实际治疗中，可以依据辨证分型和药物的四气五味、归经等功效进行使用。藤类药因其伸展之性可改善患者关节屈伸不利和粘连现象，因此亦常被用于风湿病的治疗，这些药亦可协助机体清除免疫复合物。雷公藤有较好的消除肿胀及疼痛的治疗功效，鸡血藤可以通络活血，络石藤和海风藤则能够熄风消痛、畅通经络，桂枝可发散风寒，制川乌、制草乌有助于散寒消痛，知母、生地可清热补阴，地龙、乌蛇、全蝎能祛风消痛，淫羊藿有助于强身健体。

3.6 祛风散寒药或清热解毒、除湿药

李雪萍等[23]用清热解毒药物治疗热痹型RA，诊案重用石膏、知母、葛根清热解毒，又取独活、徐长卿、威灵仙等利湿通络，当归、川芎、丹参等活血化瘀，并辅以蕲蛇、乌梢蛇等血肉有情之品搜剔络邪，湿重者另配薏苡仁、泽泻，多药并用，对热痹型RA取得良好疗效。在治疗风湿病的方子里还可常见一些药物，如伸筋草、透骨草、豨莶草、徐长卿、寻骨风、路路通、马钱子等，具有很好的祛风除湿、通络止痛的效果，此类药物也可增强血液循环速度，协助清除免疫复合物[24]。例如，马钱子可通过增强血管的收缩力度而有效改善微循环，但如果该药炮制不当或使用过量可出现牙关紧闭、角弓反张、颈部、小腿肌肉抽动等毒性反应[25]。

综上所述，治疗RA 的方药具有高度的规律性，即基本上围绕着清除免疫复合物以及防止产生新免疫复合物这两个目的，这也和本病的免疫学特点相吻合。在参阅现代全国有名的风湿病专家的治疗经验以及民间验方时不难发现，医者对这两个规律把握得越好，其所组合出来的药方临床疗效也就越高。

4 不足

RA 的中医治疗方案多样，组方思路灵活，治疗效果明显，可以较好地改善炎症反应，减少关节疾病状况，缓解骨组织及细胞损伤，患者接受度高，应用广泛，是一种行之有效的疗法，具有广阔的应用前景[26]。但值得注意的是，中医药治疗RA 的作用机理的相关研究还处在萌芽阶段，欠缺标准、统一的临床诊疗指南。因此，中医工作者应采用现代研究手段，设计严谨的对照试验，开展随机、对照、多中心、大规模的前瞻性研究；另一方面，应制备可稳定复制的RA 动物模型，选取适宜的评价指标，研究不同疗法对模型动物关节症状指标、血气生化、免疫、分子生物学等方面的影响。中医药相关工作者应尝试阐述中医药对RA 的治疗机理，类比化学药物的思考方向，从中药活性成分分子结构出发，以药物化学、分子生物学、细胞生物学、蛋白质组学、免疫组学及生物信息学等多学科为手段进行研究，依据中医证候理论，利用多维角度系统进一步探究中药活性成分和组方医治RA 的临床疗效和基础原理，给RA的现代中医药治疗找到新的组方思路及技术手段，提高中医药治疗的可信度，细化其使用范围，逐渐形成规范化、统一化的中医药RA 诊疗指南。

5 展望

5.1 个人认为本病治疗的第一任务

一是清除已有的免疫复合物（对“结果”进行处理）；二是杜绝产生新的免疫复合物（对“病因”进行处理）。对于第一个任务，有多种方法，如使用乌头汤、四逆汤、桂芍知母汤、独活寄生汤、大秦艽汤、木瓜丸、羌活胜湿汤、豨莶丸等加上搜风通络的虫类药等，再辅以局部热敷、汗蒸、艾灸、拔罐等方法，使免疫复合物从皮肤或大小便排出。本人曾用刺血拔罐的方法对患者进行辅助治疗，利用梅花针、小针刀，或者比较锋利的刀片消毒灭菌后，在患者疼痛部位皮肤进行点刺或轻浅割治后再进行负压拔罐，利用渗透压的原理直接将卡在关节腔里的免疫复合物从皮肤间隙抽吸出来。拔罐后的创伤局部可用云南白药散或者冰硼散外敷即可。正常情况下，人体血管内皮细胞排列非常紧密，通透性很低，负压拔罐很难拔出东西的，但当有免疫复合物沉积在毛细血管时会导致中性粒细胞聚集、补体活化、血小板聚集及活化等而产生一些血管活性物质，如组胺类等，可导致血管内皮间隙增加、通透性提高，这时用负压拔罐的方法可将一部分免疫复合物吸出而使患者局部症状得到缓解；有些患者则因为患病时间较长、关节局部粘连严重而无法拔出。这也是就近原则处理，是当免疫复合物无法再回到大循环通过肝肾代谢或者脾脏巨噬细胞吞噬清除时可以使用的一个好方法。

5.2 个人认为的第二任务

这是比较困难的任务，即找出引起IgG 变性的原因并进行纠正，这个通常要针对病人的全身情况进行综合用药。按照张子和所著《儒门事亲》里的病因发病学观点，张氏将患者起病的原因都归结为邪气，疾病的虚实改变、病情持续时长、状况严重与否都和邪气相关，所以如果想使疾病彻底痊愈则必须先攻邪，邪去便正复。对于RA 的病人，无论是微生物感染诱导，还是物理化学因素所伤，或者不明原因导致，皆可看作是邪气，那么在诊治时都可运用汗、吐、下三法，总以攻邪为主，务必使邪去正安。至于这个邪到底是什么，是哪种微生物感染引起？何种理化因素所伤？在现在的科学技术无法确认的情况下，可参照古人的分类方法，即病人的发病条件，是在风寒暑湿燥火何气偏胜时会发病或者病情加重，换句话说，哪种微生物喜欢什么样的环境？医者再根据情况处以相应的方法治疗，凡是发汗、针灸、刮痧、拔罐等从皮肤排出者皆可归为汗法，逐水、泻下等通利大小便者皆为下法，因病人以关节疼痛和腰痛等症状为主，临床治疗多以汗法为主，少用吐法，除张子和之外，其他医家也比较少用下法，其实在快速排除免疫复合物方面，下法可以说是功效卓著，只是在使用时对医者要求较高，务必要审证明确，深通医理，熟知药性，而不是简单的照搬模仿。总之中医是整体医学，非常注重患者的全身情况及外界环境影响，治疗时从总体布局，参照病人所处的环境及天气等因素，组方时既要考虑发病诱因，也要关注疾病突出症状，重视病人的主观感受和整体治疗效果，再结合现代医学检验指标以参考指导治疗。

5.3 中医药发展前景

相比之下，现代医学里治疗RA 的药物比较固定，比如使用西乐葆、炎痛喜康等消炎止痛药；硫唑嘌呤、激素等免疫抑制剂；阿司匹林等抗血小板聚集药品等。从发病机制上来讲，消炎止痛药并无阻止免疫复合物形成和清除免疫复合物的功能，只在病情急性阶段短期使用效果较好，如果长期使用可将压力导向心脏，最终会引发病人心脏功能下降；而免疫抑制剂的使用会在抑制免疫复合物生成的同时干扰人体免疫系统发挥其他功能，使病人抵抗力下降，容易病毒感染或罹患癌症等疾病。在实践中最好是以中医治疗为主，将内治法和外治法结合起来，促使已形成的免疫复合物快速排出，迅速减轻病患局部压力，并不断改善机体内环境、清除疾病诱因以杜绝新的免疫复合物形成，唯有此才可使病人获得较好的远期疗效。