脊髓髓内海绵状血管瘤的诊疗现状

刘壮

（吉林省东丰县医院脑外科，吉林 东丰 136300）

0 引言

脊髓髓内海绵状血管畸形（intramedullary spinal cord cavernous malformations，ISCCMs）又名脊髓髓内海绵状血管瘤，是一种相对很少见的脊髓血管疾病。近年来，磁共振成像技术（magnetic resonance imaging，MRI）的广泛应用使ISCCMs 的检出率显著升高，包括一些几乎没有神经症状的颈部或背部疼痛的患者，其特征表现为“桑葚样”混杂信号，周围含铁血黄素沉积所致低信号，但该病总体患病率仍然很低。与颅内海绵状血管瘤相比，ISCCMs 的自然史、预后和手术或保守治疗后的结果数据有限，多以病例系列报道的形式存在。目前，显微镜下手术切除症状性ISCCMs 是最有效的治疗方式，但由于临床结果的不同，手术适应证及手术时机仍然存在争议，对于那些有轻微症状或偶然诊断为无症状的患者，仍取决于外科医生选择治疗方案的经验和偏好。现就ISCCMs 的研究现状展开综述。

1 流行病学特征

ISCCMs 临床少见，相关文献报道并不多，样本量均相对较小。海绵状血管畸形（cavernous malformations，CMs）是一种血管造影隐匿性血管畸形，可出现在中枢神经系统的任何部位，在一般人群中的患病率为0.4%-0.6%[1]，这些病变常位于颅内幕上区域，仅占脊髓病变的3%-5%，而ISCCMs 占所有椎管内血管畸形的5%-12%。

以往的一些学者认为，ISCCMs 多发病于30-40岁，男性与女性比例约1:1.5，女性稍多，以胸段脊髓多见。Badhiwala 等[2]发表的一篇Meta 分析结果显示，患者平均发病年龄为39.1 岁（2-80 岁），男性与女性患病比例的统计结果为1.1:1.0，几乎相当。胸段的发病率最高（55.2%），其次为颈段（38%），腰骶段较少见，且无性别差异。

ISCCMs 有家族性，Badhiwala 等[2]的Meta 分析中的患者总例数为632 例，在其中389 例评估颅内病变的患者中，16%的患者同时伴有脑海绵状血管畸形，12%的患者存在家族病史。Goyal 等[3]在2019 年统计了107 例ISCCMs 患者，同时发生颅内病变者占24.3%，10%有海绵状血管畸形家族史。

2 发病机制

ISCCMs 的发病机制尚不明确，其家族遗传性多为常染色体显性基因病变所致脊髓内毛细血管畸形，在同一家族有一定的外显性，与染色体7p13-15(KRIT1 基 因)、7q11-21(MGC4607 基 因)、3q25.2-27.3(TFARl5 基因)有关，其他遗传综合征如Klippel-Trenaunay-Weber 综合征也与脊髓CMs的发生有关，免疫调节也参与了CMs 的发病机制，但还需进一步研究。目前大部分学者认为该病以先天性发病为主，后天发病占少数。国内廖兴胜等[4]研究表明，先天性发病在儿童病例组中已得到证实。Kondziella 等[5]曾报道过1 例青年患者因行脊髓放疗后继发髓内海绵状血管瘤，且文献中有越来越多的证据表明，中枢神经系统的海绵状畸形可能在轴照射后发生，因此后天因素也可能导致ISCCMs。

3 临床表现

由于脊髓代偿空间小，神经功能密集，ISCCMs引起的神经功能损害呈多样性，主要症状是局部的神经压迫引起的感觉运动功能减退、疼痛、肌萎缩及括约肌功能障碍等。Badhiwala 等[2]进行Meta 分析的559 例患者中，运动症状338 例（60.5%），感觉症状323 例（57.8%），疼痛189 例（33.8%），括约肌功能障碍132 例（23.6%），呼吸窘迫3 例（0.5%），5例（0.9%）患者无症状。Li 等[6]统计的83 例患者中，30%的患者疼痛，57%肌力下降，16%括约肌功能障碍，11%感觉异常。

ISCCMs 起病方式大致可分为3 种类型，即急性恶化型、间断发作型、缓慢进展型，但也存在少量无症状患者，行脊髓MRI 检查时才被偶然发现。急性恶化型的临床发病特点表现为突然出现的下肢神经功能障碍，并在短时间内可迅速恶化，形成偏瘫或截瘫，同时出现大小便失禁。此类型多是因为血管瘤内短时间大量出血造成髓内血肿，神经功能损伤急剧且严重。间断发作型的临床特点是血管瘤内形成血栓或频繁微出血，表现为间断且反复发作的神经功能减退，在发作间歇期神经功能又存在不同程度的缓解。缓慢进展型则主要是由于血管瘤内微出血后，病变周围反应性胶质增生逐渐形成而使瘤体进行性增大，导致脊髓组织受压进行性加重。表现为下肢功能障碍首次发病时通常较轻，但神经功能损伤呈缓慢进行性加重，常在数周或数月内出现严重下肢功能障碍。

4 影像学表现

随着MRI 的出现和发展，ISCCMs 的患病率据估计比以前认为的要高，并且MRI 检查被证实是诊断ISCCMs 最有效且首选的影像学检查方式，而血管造影的价值不大，除非需排除动静脉畸形。通常，在MRI 上可表现出典型征象，即病灶呈“桑葚状”或“牛眼征”，这种典型的MRI信号表现是由瘤体血栓形成、局部纤维化或钙化以及各种血液分解产物所引起。在T1 加权图像上病灶显示出混合信号强度，以及T1、T2 加权成像上围绕病灶周围的低信号环，该环代表了含铁血黄素沉积物，强化可出现在部分出血病灶，一般为轻到中度。如果病灶合并出血量较多时，MRI 信号由于髓内血液成分的时相不同而表现多样，如T1 和T2 加权成像上均呈高信号强度，或者在T1像上为等信号而T2 像上呈低信号强度。

5 病理学特点

从组织学上来说，脊髓CMs 与大脑CMs 是相同的。两者均表现为形似结节状、桑葚状的结构特点，肉眼一般呈紫灰、粉红或者深红色，轮廓清晰，大小不等。病灶内存在形状、大小不一的畸形血管团，其缺乏成熟的血管壁并表现为窦样扩张。显微镜下可见仅有一层扁平内皮细胞及胶原显微形成的血管壁，其内没有平滑肌细胞及弹力层，因为缺乏或没有神经组织，偶有血块附着于血管壁，并可有不同程度的机化、钙化甚至骨化。超微结构分析显示，CMs 的血管壁存在局部破坏而造成红细胞的运动、溶解及含铁血黄素的沉积，使病灶及其周围组织充满含铁血黄素和胶质增生，而内皮细胞间很少形成紧密的连接，其被间隙分隔，没有紧密连接的电子高密度标记的特征，在某些区域，缺乏内皮细胞的线状排列方式。这种结果可能导致海绵状血管瘤具有反复出血倾向。并且，ISCCMs 无明显细胞核异型性，并以非侵袭性生长方式发展，但仍可引起进行性恶化的临床表现。

6 诊断

ISCCMs 的术前诊断主要选择脊髓MRI 检查，主要由于MRI 对诊断中枢神经系统CMs 有其特异性。根据患者的临床特征和病程特点，如存在脊髓神经功能受损症状，同时症状表现为急性或缓慢恶化、间断反复发作并在间歇期有缓解，MRI 具备典型征象，即应高度怀疑ISCCMs。而同时伴有家族史或合并脑海绵状血管瘤、脊髓血管造影阴性可为诊断进一步提供依据。诊断ISCCMs 需要与以下疾病鉴别：（1）室管膜瘤：MRI 检查在T1 加权像上呈等或低信号强度，在T2 加权像上呈高信号强度，增强扫描后存在不同程度的强化。（2）星形细胞瘤：MRI检查在T1 加权像上表现为等或低信号强度，在T2加权像上呈均匀高信号，强化和出血少见。（3）动静脉畸形：在MRI 多能见血管流空影。（4）脊髓血管母细胞瘤：MRI 成像多为界限清晰的团块影，可呈明显均一强化。而且，ISCCMs 在脊髓血管造影中呈阴性，这可与动静脉畸形或血管母细胞瘤相鉴别。

7 手术时机

迄今为止，显微镜下手术切除是症状性ISCCMs最有效的治疗方法。通常，大多数患者经历急性或缓慢进行性症状，例如运动或感觉障碍、疼痛以及括约肌功能障碍。而症状的急性发作一直被认为是出血所致。根据以前的研究，每年的首次出血率从1.4%到6.8%不等。因此，建议大多数患者接受手术治疗。但是，切除ISCCMs 可能会增加瘫痪等严重并发症的风险。Li 等[6]通过研究发现，如果可以完全切除ISCCMs 病变，则应考虑手术治疗，以避免发生严重并发症并伴有病变出血的风险，特别是对于年轻患者和有家族病史的患者，即使他们没有症状，且认为在没有神经系统缺陷的患者中，只有少数患者术后神经系统状态恶化。Mitha 等[7]认为，应在出现症状性出血后紧急切除病变，以防止可能由反复出血引起的神经系统恶化及不可逆性脊髓功能损伤。而Reitz等[8]观点是如果有症状的ISCCMs 患者在MRI 上显示出血迹象，则建议在出现临床症状后2-6 周内进行显微手术切除，可避开脊髓水肿高峰期，手术界限更清晰，有利于病变的完整切除及降低手术风险。

对于那些症状轻微或偶然诊断的无症状患者，选择适当的治疗策略（保守或手术）始终存在争议。在Zhang 等[9]进行的一项比较保守治疗和手术治疗患者预后的研究中，保守治疗组的27 位患者中有23 位报告了令人满意的结果，只有14.8%的患者出现症状加重，其中有1 位患者因病灶出血而死于呼吸衰竭。Gross 等[10]建议对未达到皮层的无症状病变和症状轻微或短暂的有症状的深部病变进行观察，但必须严密监测神经系统症状。Kondziella 等[5]认为，尽管通常对有症状的ISCCMs 患者提倡手术治疗，但保守治疗也有可能使患者完全康复，尚无前瞻性研究显示手术治疗的优越性。

8 手术方式

Mitha 等[7]在2011 年详细介绍了ISCCMs 的3 种主要手术方法：后正中入路、背外侧入路和侧方入路。

后正中入路是最常用且最佳的方式，特别适用于背侧或中央型病灶。如背侧病灶位于脊髓表面且可见，则直接在病灶上方行脊髓切开，这样可接触最少的脊髓组织以减小损伤。如脊髓表面无法确认病灶，则应在中线位置切开脊髓，在确认后正中沟位置时，注意识别并保存脊髓后静脉。进入后正中沟后，手术操作应轻柔，注意保护好位于后正中沟处的小的分支供血动脉。暴露CMs 后，应沿着病变与周围组织间的胶质增生带形成的界面分离畸形血管团，并充分利用神经电生理监测指导切除病变[11]。

对于位于脊髓背外侧且未达到脊髓表面的病变，可采用背外侧入路。这种方法需要通过背侧沟进入脊髓，背侧沟则位于病变侧脊髓后动脉的外侧。识别该动脉并切开蛛网膜后进入背外侧沟，通过用双极镊子或显微剪刀牵开组织，可以将切口向两侧延伸，确定病变后将其切除。

对于未达脊髓表面的外侧或前外侧的病变，可采用侧方入路。需扩大椎板切除，以达到充分暴露并最大程度地减少对脊髓的牵拉。通常还需要在小关节和椎弓根上钻孔，来实现更大的硬膜切口，这样有助于暴露脊髓的侧面。切开硬膜后，用缝线轻柔牵引同侧齿状韧带，并稍微旋转脊髓，在齿状韧带的腹侧方向，于腹神经根和后神经根之间的中间切开脊髓。确认病灶后将其切除。切除后，根据骨切除的程度，可能需要稳定和融合。

对于未达到脊髓表面的腹侧和深部病变，手术入路的选择较为困难，通过传统的手术入路进行切除仍然具有很高的风险并且仍然存在问题。后正中入路切除腹侧内在病变时，需要深部脊髓切开，达到病变时可能累及脊髓后束，这可能会导致术后深感觉障碍。而通过侧方入路切除，由于紧临皮质脊髓侧束，术后运动功能加重的可能性较高。背外侧入路主要通过后根的背侧进入脊髓，该入路切除偏腹侧病变时，易损伤脊髓后根的浅感觉传导束从而使术后出现新发的浅感觉障碍。目前针对侧方偏腹侧和深部病变，Ren 等[12]报告了一种新的手术入路：后根腋下入路，该入路利用背外侧束、后角胶状质与脊髓小脑后束之间的安全间隙，术中紧贴后根入髓区前方处进入脊髓，可避开脊髓后根的浅感觉传导束和偏前方的皮质脊髓侧束而切除腹侧和深部ISCCMs，不会破坏重要的脊髓束或不需要广泛暴露骨骼，从而实现病变的安全切除。

9 预后

9.1 自然病程

ISCCMs 的自然病史尚不明确，文献报道的年出血率范围在1.4%-6.8%之间。Goyal 等[3]报道的85例长期随访患者中，对64 例患者进行了初步的保守治疗，其中16 例发生了出血，导致每年的出血率为5.5%，平均出血时间为2.3 年。在迄今为止数据最大的Meta 分析中，包括40 项研究中的632 例患者，计算出的年出血率为2.1%，出血率不同的背后原因之一可能是文献中对出血的定义不一，而在接受非手术治疗的患者中，对于症状发作后超过5 年的患者，其结局甚至更差。这提示ISCCMs 的自然史随着时间的推移有逐渐恶化的趋势，从而导致较差的预后。

9.2 治疗效果

对于有症状的ISCCMs 患者，接受手术治疗比保守观察的神经功能预后更好。Gross 等[10]回顾性分析的352 例手术患者中，91%完整切除，61%术后临床症状缓解，12%恶化，27%无明显变化，术后出现长期并发症者占12%。而Badhiwala 等[2]分析显示，在其90%的手术患者中，23%的患者病情好转，10%病情恶化，68%病情稳定。Li 等[6]进行长期随访的63 例手术患者中，病情好转19 例（30.2%），稳定39 例（61.9%），恶化5 例（7.9%），大部分患者术后恢复或保持稳定，并认为手术切除可有效改善重度术前患者的神经系统状况。Ren等[12]报告了至今手术例数最大的回顾性研究，在行手术治疗的187 例ISCCMs 患者中，63.1%术后病情稳定，33.2%好转，3.7%恶化。他们认为保守治疗仍然是患者病情加重的独立危险因素。

10 小结

综上所述，随着神经显微外科手术技术的不断应用和发展，ISCCMs 患者的术后好转率也在逐渐升高。但诸多因素可影响ISCCMs 的手术疗效，如患者术前神经功能分级、手术策略选择、显微手术技巧及术中监测和辅助检查的应用等。同时，在神经功能恢复上，急性病程尽早接受手术要比慢性病程恢复好，运动功能障碍早期干预比感觉功能障碍恢复好。症状出现3 个月内完整切除病变可取得良好的预后，如不能完整切除病变，残留病变可能使出血风险增加。对于背侧或中央型ISCCMs，与完全椎板切除术或椎板成形术相比，半椎板切除术能给患者带来更好的结果。而病变的深度和位置与术后良好的神经系统预后没有明确关系。