平光宇治疗干燥综合征临床体会

于婷婷

（北京市西城区牛街社区卫生服务中心，北京 100053）

0 引言

干燥综合征作为一种系统性的自身免疫疾病有一定的发病率，是由淋巴细胞介导产生的，临床表现常以损伤外分泌腺（如唾液腺和泪腺）为主[1]。原发性干燥综合征的发生较多，老年人群的患病率是3%-4%，常以女性多见。从西医角度对该病的发生机制进行分析并无明确的结果，其可能与人体的免疫功能遭到病毒的侵袭、内分泌处于不平衡的状态及遗传因素有关系。在治疗上需要从三个层次上去考虑：一是涎液和泪液的替代治疗缓解口干、眼干症状，但是人工涎液作用时间短，口感差，易发生龋齿，继发口腔感染。二是增强原发性干燥综合征外分泌腺的残余功能，对涎液和泪液造成一定的刺激，使其能够进行分泌，但是毛果芸香碱、Cevimeline 有不良反应，禁忌证较多。三是系统用药改变原发性干燥综合征的免疫病理过程，对患者的外分泌腺体及脏器功能都能起到很好的保护作用，但是糖皮质激素、免疫抑制剂不良反应较多，停止治疗后容易复发。中医上认为干燥综合征属于“燥痹”，国医大师路志正[2]指出，燥痹的病机为阴血、津枯亏虚，筋脉关节失于濡养。凌琰嘉等[3]总结干燥综合征研究进展发现干燥综合征病因病机为燥胜则干，并将其分为几个证型，中华人民共和国卫生部将该病分为肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴虚血瘀证、阴虚湿热证。

平光宇副主任医师在前人认识以及自身50 年临床经验基础上，研究认为干燥综合征病因病机多为阴津亏虚，与肝肾两脏密切相关，将干燥综合征的病机概括为“肝肾阴虚”，临床上，用自拟“益肝四物汤”治疗干燥综合征口干、眼干明显者，共奏补益肝肾、清肝明目、生津止渴之功效。此外，他重视未病防变，防止阴虚内热的出现，常佐用清泻肝热药，如青黛、桑叶、青葙子之品，清肝热而且同时具有明目的功效；并在补阴药的基础上，形成静中有动，动中有静，阴阳调和。同时叮嘱患者在情志上放松心情，调节情绪变化，防止肝郁化火、煎灼津液，进一步加重眼干、视物模糊的症状。在饮食上，患者要少吃辛辣温热的食物，防止进一步加重口干、口渴、大便干结的症状。平光宇副主任医师希望能为同道们在临床治疗干燥综合征时提供新的思路，现分享临床体会如下。

1 干燥综合征与津液相关病因病机

《灵枢·决气》中有对津液的描述，且描述内容说明津液是人体内濡养各脏腑组织器官的液体及人体正常的分泌物，能够有效维持人体及生命活动。《素问·经脉别论》对津液的生成、输布及排泄过程进行了详细描述，也就是津液代谢的整个过程，这是多个脏腑功能协调配合的结果。金元名家李东垣在《脾胃论》指出气血生化乏源，造成津液生成不足，而气机输布失调，导致津液输布障碍，二者均能出现口眼干燥的情况。

干燥综合征在中医上属于“燥痹”，《素问·阴阳应象大论》曰:“燥胜则干”，说明燥气太过，伤津耗液，出现口唇干燥、眼干、大便干结等津伤表现。《证治准绳·杂病》中指出，津液耗伤时会出现皮肤干裂、口咽鼻干、口渴、大便干结、排便困难、四肢肌肉无力、脉诊细涩微，治疗上要用甘寒滋润之品，滋生津液。因此，津液不足为干燥综合征基本病机，治疗时养阴生津以治其本。

2 干燥综合征与肝肾相关病因病机

2.1 肝与干燥综合征

肝在生理功能上主要是疏泄和藏血。元代医家朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中指出：“司疏泄者，肝也”，他认为肝脏具有疏通、宣泄、条达升发的作用。肝能够正常地发挥功能才会使气机处于调畅的状态，气能够得以正常的升降出入，人体血液及津液才会更加正常的运行和代谢。《素问·五脏生成篇》曰：“人卧血归于肝”，唐代医家王冰认为肝藏血是心主血脉的前提，人体血液丰富才能活动自如。《血证论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”，说明在肝的正常疏泄功能作用下，肝气冲和调达，气行则血行，肝血才能向全身布散。

《素问·金匮真言论篇》认为肝精濡养双目；《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系”，说明肝经与目相连，肝开窍于目，目为肝之外候。《灵枢·脉度》中认为肝气疏泄调和，才使双眼明亮辨色；《审视瑶函·目为至宝论》的观点是濡养我们双眼的都是肝血中的精微物质；《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视”，肝血充足，滋养双眼，才能视物清晰。《素问·宣明五气篇》曰：“五脏化液……肝为泪”，眼泪为肝液所化生而来；《银海精微》记载：“泪乃肝之液”，在肝脏的濡养作用下，眼泪正常分泌，使眼睛保持湿润。肝脏调和才不致眼干。

《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者……虚则目䀮䀮无所见”，顾野王在《玉篇》中解释：“䀮乃目不明也”，说明肝脏虚损，眼睛得不到濡养而视物不清。《素问·宣明五气篇》说：“五劳所伤……久视伤血”，任应秋解释为五脏的经脉都汇于目，“久视”使眼睛过分疲劳，目为肝之窍，就要伤及血。肝气、肝血、肝阴的不足都会导致眼干、视物模糊。

2.2 肾与干燥综合征

肾在生理功能上主要发挥藏精的作用，主水和气化。《素问·六节藏象论》云：“肾者……封藏之本，精之处也”，即精微物质藏在肾中；《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者，肾也”，说明肾对于精气有闭藏的作用。《素问·脉要精微论》说：“夫精明者，所以视万物”，精气充足才能看清万事万物。《素问·上古天真论》中认为肾中水谷之精华输布到五脏六腑等组织器官，肾精荣华五脏六腑；《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，五脏六腑之精皆可濡养双眼，肾精充足，才不致眼干、视物不清。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……是动则病……目䀮䀮如无所见”，肾脏虚损时，双眼缺乏濡养而出现眼干、视物模糊。

《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”，说明肾主管人体津液代谢；《素问·宣明五气篇》曰：“五脏化液……肾为唾”，《难经·三十四难》云：“肾液为唾”，唾液为肾液所化生，肾津液充足才能分泌旺盛的唾液。清代张志聪进一步指出：“肾络……上循喉咙夹舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也”，肾脏津液通过肾经到达舌下金津、玉液二穴，分泌出唾液。《素问·热论篇》云：“少阴脉贯肾……系舌本，故口燥舌干而渴”，指出肾精不足时出现口干舌燥、甚至口渴等表现。

《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所恶……肾恶燥”，《类经》对此解释说：“肾属水而藏精，燥胜则伤精，故恶燥”，清代高士宗说：“燥气伤肾，故肾恶燥”，因为肾为水脏，主藏精，主津液之气化，燥则阴津受伤，久则肾精耗损，所以说肾恶燥。干燥综合征中医命名为燥痹，故干燥综合征可从肾论治。

《诸病源候论》说：“肾藏精，精者，血之所成也”，指出精血相互化生，“精血同源”之义，而肝藏血，肾藏精，又称为“肝肾同源”。在五行上，肝属木，肾属水，水为母，木为子，水生木，肾与肝是母子相生的关系。正常情况下，肾阴涵养肝阴，使肝阳不亢，肝气正常疏泄，同时肝阴充足又能补充肾阴再生，精血阴液能够相互滋生，相互转化。因此，中医治疗干燥综合征从“肝肾同治”入手。

3 肝肾阴虚型干燥综合征的临床进展

孔德坤[4]、范永升[5]用一贯煎（生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子）治疗肝肾阴虚型干燥综合征收到的效果令人满意。张华东[6]治疗干燥综合征，强调“乙癸同源”，重用龟鹿二仙，交肝肾，合乙癸。吴坚等[7]发现国医大师朱良春治疗肝肾阴虚型干燥综合征，常常使用生地黄、生白芍、女贞子、枸杞子、黄精、桑寄生、知母、白薇、菊花、黄柏、甘草等，用药以甘平、甘寒为主，缓图滋养。周彩云[8]、胡荫奇[9]认为干燥综合征多是肝肾阴虚，在治疗过程中更加注重补阴液之本。

平光宇副主任医师认为在治疗肝肾阴虚型干燥综合征时，要在补养肝肾的基础上，加入清泻肝热的药，肝肾阴虚、不能制约肝阳，而肝阳亢盛，在治本的同时，加入治标的药物，明目生津止渴。平光宇副主任医师自拟“益肝四物汤”，具体药物剂量如下：生地黄15g、当归12g、白芍15g、北沙参15g、牡丹皮15g、麦冬15g、酒女贞子20g、醋龟甲（先煎）30g、玄参15g、青葙子（包煎）20g、菟丝子15g、桑叶15g、山药20g、石斛15g、谷精草15g。诸药合用，共奏补益肝肾、清肝明目、生津止渴之功。

4 验案举隅

海某，女，63 岁，2020 年8 月6 日初诊。口干、眼干反复发作3 年，外院诊为“干燥综合征”，伴有咽干，鼻干，大便干结，2 日一行，纳可，眠安。舌体瘦色淡红，少苔，苔薄白，脉细。平光宇副主任医师西医诊断为干燥综合征，中医辨病为燥痹，辨证为肝肾阴虚证。治法以补益肝肾、养阴生津为主，方用自拟益肝四物汤，药物剂量如下：生地黄15g、当归12g、白芍15g、北沙参15g、牡丹皮15g、麦冬15g、酒女贞子20g、醋龟甲（先煎）30g、玄参15g、青葙子（包煎）20g、菟丝子15g、桑叶15g、山药20g、石斛15g、谷精草15g。共14 剂，水煎服，早晚分服。同时嘱咐患者少吃辛辣温热食物，以免助热伤津。情志上要调节心情，不要生气着急。

2020 年8 月27 日一诊：患者诉口干、咽干缓解明显，仍眼干，平光宇副主任医师予青黛（包煎）20g清肝泻火以明目退翳。共14 剂，水煎服，早晚分服。

2020 年9 月17 日二诊：患者诉眼干、鼻干、大便干明显缓解，平光宇副主任医师嘱患者继续服用14 剂，患者口干、眼干、咽干、鼻干、大便干均已好转。此后三年间复诊，患者每年间断服用此方，以巩固疗效。

按语：患者为老年女性，“年过四十，阴气自半”，肝肾阴虚，不能濡养轻窍，出现口干咽燥，眼睛干涩等症状；患者鼻干、大便干结，舌瘦，色淡红，苔薄白，脉细，一派津液不足之象。治疗上着重补益肝肾之阴、生津止渴、清肝明目，予以益肝四物汤治疗。方中生地黄甘寒养阴，白芍味酸，收敛肝阴以养血，王旭高说：“补肝阴，地黄、白芍”,现代药理研究亦表明白芍总苷在自身免疫性疾病中参与了细胞免疫、体液免疫及炎症过程，在多个环节中发挥了重要作用。当归甘温，《本草纲目》记载当归和血补血；牡丹皮苦寒，清营凉血，入血分能清透阴分伏热。当归、牡丹皮同用能养血活血[10]。北沙参养阴生津，《本草汇言》记载：“北沙参治一切阴虚火炎……为渴”；麦冬养阴生津止渴，善治口干舌燥、鼻燥咽干，北沙参、麦冬配伍治疗口干口渴、咽干鼻燥。玄参清热生津、滋阴润燥，《神农本草经》记载玄参能令人目明；女贞子补益肝肾之阴，又能明目，黄酒蒸制后增强滋补肝肾作用，《本草备要》说：“益肝肾……明耳目”；龟甲补肾阴、养肝阴，醋淬后容易煎出有效成分，《本草纲目》云：“补肾，补血，皆以养阴也……观龟甲所主诸病，皆属阴虚血弱。”桑叶疏散风热、清泄肝热、甘润益阴以明目，治疗目失所养、眼目昏花、视物不清；青葙子苦寒清降，明目退翳；菟丝子滋补肝肾、益精养血而明目，《本经逢原》曰：“菟丝子，祛风明目，肝肾气分也”；山药益气养阴，《医宗金鉴》记载青葙子、菟丝子、山药等配伍治疗肝肾亏虚型目昏干涩；石斛既养阴生津止渴，又滋肾明目；谷精草轻清升散，明目退翳[11-13]。青黛咸寒，清肝火，防热灼津液。玄参、酒女贞子、醋龟甲、菟丝子、石斛养阴明目；桑叶、青葙子、谷精草清肝明目。诸药配伍，共奏补益肝肾、清肝明目、生津止渴之功。

5 小结

目前西医对干燥综合征的发病机理仍未阐述清楚，亦无根治方法。中医对燥痹的病因病机认识为阴虚为本，燥胜则干，与各脏腑、气血津液、三焦、六经辨证等相关，其中脏腑论治上其他医家从肝肾论治时，着重补益肝肾之阴，平光宇副主任医师在此基础上，注重静中有动、动中有静，阴中有阳，阳中有阴，加入清肝泻热之品，又可未病防变，防止阴虚内热的发生，共奏补益肝肾、清肝明目、生津止渴之效[14]。同时注重对患者情志和饮食的教育，叮嘱患者情志上放松心情，调节情绪变化，防止肝郁化火、煎灼津液，进一步加重眼干、视物模糊的症状。饮食上，患者要少吃辛辣温热的食物，防止进一步加重口干、口渴、大便干结的症状。所以平光宇副主任医师治疗干燥综合征能较好改善临床症状，收到的整体效果更加突出，且具有较高的安全性，患者的生活质量也得以提高，赢得患者满意。此文旨在为同道分享临床体会，提供临床思路，给更多患者带来福音。但是还有很大不足，目前临床研究的样本量不足，应该进一步增加样本量，深入研究其药理作用机制。