养老机构老年人身体约束和跌倒关系的研究进展

颜立春，张晓芹，蒲海旭，俞 纤，罗良初，张银华

我国已经步入人口老龄化社会，如何养老成为社会热点。由于传统的居家养老不能及时为老年人提供医疗服务和健康指导，配置专业护理人员的养老机构是养老的更好选择。但是，入住养老机构的老年人在享受医疗服务的同时也面临着安全隐患。相关研究表明，养老机构中的老年人跌倒率为10%～25%，跌倒可能导致骨折、撕裂伤、内脏器官损伤、颅内出血等不良后果[1]。养老机构有因老年人跌倒受到诉讼的案例[2]，所以通常将身体约束当成防止老年人跌倒的保护措施[3]。身体约束目前还没有统一的定义，认可度较高的是“使用任何物理措施或机械装置、材料或工具附加在或临近于病人的身体，病人不能轻易将其移除，限制病人的自由活动或使病人不能正常接近自己的身体”[4]。但是，养老机构中近一半的跌倒发生在身体约束的老年人身上[5]，甚至比未约束时受到的伤害更严重[6]。此外，老年人的步态、生理状态和机体平衡也在约束后日渐恶化[7-8]。长期身体约束还会导致焦虑、压疮、肺炎、关节挛缩、慢性便秘等并发症，产生无自主权和无尊严等心理感受[9-10]。因此，本研究主要论述身体约束和跌倒的关系，为养老机构的护理人员正确使用身体约束提供理论指导。

1 高跌倒风险的老年人会增加身体约束的使用

高跌倒风险的老年人容易受到身体约束。老年人随着年龄增长身体机能在日渐衰退，步态出现僵硬和不协调[11]，以及姿势控制、身体定向反射、肌肉力量和张力、踏步高度都呈现不同程度的功能下降，让他们在意外绊倒或滑倒后难以保持平衡，从而发生跌倒[11]。跌倒不单是老年人活动功能减弱导致的，而是多因素共同作用的结果。目前已经明确了导致老年人发生跌倒的多种危险因素，例如步态和平衡障碍、视觉障碍、晕厥和心律失常、多种药物治疗、足部疾病和不良环境[12]。在诸多文献中发现，年龄大、定向障碍、认知障碍、身体虚弱、行走能力低、护理依赖性较强也是跌倒的危险因素[10,13-31]。相关研究发现，跌倒风险较大的老年人容易受到身体约束，例如病情重、插入导管多、心理社会能力表现差、跌倒发生次数多、精神活性药物依赖性强等特征的老年人进行身体约束可能性较大[32-35]。

传统观念经验性地将身体约束作为保护高跌倒风险老年人安全的首选，通过固定老年人的肢体来控制老年人的行为，却忽视了此类老年人发生跌倒的根本原因来自自身的身体机能和环境的高跌倒风险因素，身体约束的使用没有改变发生跌倒的根本原因，所以老年人跌倒发生依旧不会减少，甚至发生后老年人损伤更加严重。故在进行必要身体约束的同时需要结合改善老年人的高跌倒风险的措施来防止老年人发生跌倒。

2 使用身体约束会增加跌倒的发生

国外数据调查显示，养老机构老年人身体约束率达25%～85%[14-15]，有30%～60%的老年人在机构中会发生跌倒，跌倒的人中有10%会面临严重的跌倒并发症[16-23]。养老机构中使用身体约束的目的是希望通过固定肢体来保障老年人的安全，防止其跌倒。相关研究指出，固定肢体会减少肌肉的力量、关节灵活性和血管舒缩稳定性直接影响老年人安全行走的能力[24-29]，反而导致跌倒的发生。Tinetti等[34]在12所养老机构中进行了为期1年的观察研究，在控制了可能引起老年人受伤的其他因素后发现，身体约束老年人比未受约束的老年人跌倒和受伤概率更大。最后，Tinetti等[34]用Logical回归确定了身体约束和跌倒存在正相关，这一观点在Hamers等[35]的研究中同样得到证实。Castle等[36]收集了2004年—2005年美国养老机构身体约束老年人的纵向样本，对身体约束与身体健康关系进行观察，研究发现，增加身体约束，老年人跌倒率增加了3.5%，压疮发生率增加了1.4%，肌肉挛缩发生率提高了1.9%。

身体约束在一定程度上可以保护老年人的安全，减轻护理人员的工作负担，但是滥用身体约束严重危害老年人身心健康。应对不同身体情况的老年人需制定个性化身体约束的护理方案，密切观察约束老年人的肌肉力量、关节灵活性和血管舒缩稳定性等直接影响安全行走的能力是否发生变化，长期身体约束的老年人在身体约束时也应对这些能力进行康复训练。

2.1 认知障碍会增加身体约束，从而增加跌倒发生 在中国，60岁以上老年人老年性痴呆患病率为5%～8%，80岁以上可达到20%甚至更高[37]。老年性痴呆是一种常见的认知障碍疾病,是以脑萎缩、变性为主的脑部广泛性退行性病变,表现为进行性记忆、认知、功能障碍[38]。为了保护痴呆老年人的安全，防止走失，经常对其实施身体约束[39]。Luo等[40]在美国公立养老机构中调查发现患有老年性痴呆的老年人身体约束率比其他老年人高4.08%，同时高躯干约束率会造成跌倒和骨折的高发生率。Hamers等[35]在荷兰的3所养老机构中调查发现，认知障碍老年人身体约束率达49%，其中90%持续身体约束超过3个月，持续身体约束的老年人的生活活动能力受损严重、心理社会表现能力差、跌倒风险高、依赖他人护理。尤其当认知障碍的可活动的老年人受到身体约束时，发生跌倒和跌倒复发风险概率也会升高[41]。因为认知障碍的老年人在活动时不会使用呼叫铃或请求护理人员帮助行走或移动，经常在没有帮助的情况下尝试进行活动而导致跌倒意外[41]。

认知障碍的老年人由于失去生活自理能力，护理人员认为增加身体约束使认知障碍老年人的行为被控制，可以帮助老年人减少意外事件的发生。但是并非通过单一条件去评估老年人是否需要使用身体约束，身体约束的使用有待系统化评价工具的出现进行科学评估。

2.2 失能会增加身体约束从而增加跌倒发生 统计数据显示，我国2016年失能老年人达4 063万人，占老年人口总数的18.3%[42]，预计这一数值将在2030年增至6 168万人，2050年将增至9 750万人[43]。失能老年人通常是指因疾病或衰老而丧失日常生活自理能力的老年人[44]。失能老年人的生理机能和对自身活动能力认知水平都较差，不能完全自理生活，且对跌倒危害性认识不足，自我保护意识淡薄，经常做冒险行为，从而导致跌倒[45]。养老机构为了防止失能老年人跌倒，会使用身体约束进行保护。在国内1所养老机构对生活活动能力评分≤40分、年龄≥65岁、失能时间≥90 d的失能老年人进行多元化干预减少身体约束率的研究发现，由于约束工具的频繁使用,老年人出现压疮的概率增加，骨质疏松的症状更加严重[46]，腿部肌肉力量也明显降低，他们因此更容易发生跌倒。这些由不适当的身体约束带来的影响与养老机构医疗护理工作的初衷相违背[47]。

失能老年人意识清晰，能够表达自己的需求，但由于生活自理能力缺陷对护理人员有极大的护理依赖，他们渴望得到他人的帮助和关爱，对他们实施身体约束后依从性很强，但是长期处于身体约束之下容易导致失能程度加重而使跌倒发生。所以，尽量减少失能老年人的身体约束以提升生活质量的同时，护理人员需针对性地满足不同失能老年人的护理需求，最大限度地给予失能老年人人文关怀，适当地指导老年人进行力所能及的生活自理活动。

3 身体约束减少跌倒的方法

3.1 减少身体约束会减少跌倒的发生 Kramer等[48]在巴尔的摩的1所养老机构中实施一项减少身体约束的计划。在实施计划的3个月后发现，减少身体约束，跌倒率下降了近一半。在加利福尼亚州、密歇根州、纽约州和北卡罗来纳州的16所不同类型的养老机构，对护理人员开展了一项为期2年的身体约束教育干预，干预期间859名老年人身体约束使用率从41%下降到4%，研究结果发现老年人发生中度及重度损伤由干预前7.5%降低到干预后4.4%[49]。在1所拥有816张床位的学术护理机构进行了3年的研究，结果表明老年人身体约束率从39%下降到4%，与未接受身体约束的老年人相比，两组发生跌倒或受伤的概率相差不大[50]。两组结果相差不大的原因可能是因为老年人减少身体约束却没有改变其跌倒危险因素，所以减少身体约束的老年人需要和未受身体约束的老年人面临相同的跌倒风险。

目前，身体约束的使用没有得到规范的原因，其一是因为没有具体可行的针对养老机构老年人的身体约束使用指南，其二是因为养老机构护理人员教育水平参差不齐，护理人员在繁忙的护理工作、保护老年人安全的理念以及身体约束知识储备不足的三重驱动下，身体约束的使用难以得到很好的控制。目前，减少身体约束的研究主要集中在干预养老机构护理人员的教育，使其把握使用身体约束的时机，尽可能减少身体约束使用的时间以及采取身体约束的替代措施。

3.2 解除身体约束会减少跌倒的发生 有研究报告显示，老年人在夜间发生跌倒的概率为16.0%～37.5%[51-52]。为了防止老年人在夜间发生此类事件，会对老年人实施身体约束，但是有相关研究表明，解除身体约束对老年人跌倒没有影响。Capezuti等[53]在夜间(22：00到次日06：00)对老年人进行观察，在解除夜间身体约束6个月发现，发生跌倒及跌倒相关伤害未增加。新居富士美[54]在1所养老机构对115名老年人解除身体约束后发现，无论老年人有无认知障碍，解除身体约束后跌倒及坠床事件都减少，与Capezuti等[55]的观点一致。Ejaz等[56]在7所养老机构中进行为期两年半的解除老年人身体约束的研究，结果发现解除身体约束后的老年人严重跌倒率减少，但是跌倒所致轻伤的事件由于解除跌倒而增加，研究者分析其原因是因为老年人跌倒风险和身体约束并无关联，使用身体约束老年人和未使用身体约束的老年人承担着一样的跌倒风险。

在大部分研究者都提出解除身体约束会减少老年人发生跌倒时，Ejaz等[56]进一步提出解除身体约束会减少跌倒重伤的发生。分析解除身体约束后出现两种观点的差异可知，前者未将跌倒损伤程度进行分类，所以总体上，解除身体约束会减少跌倒的发生。因此，解除身体约束的适用人群值得关注，针对意识障碍较为严重，病情较严重的老年人进行适宜的身体约束，其他老年人解除身体约束使其获得尊严和自由的权利更为合适。

3.3 使用替代身体约束的干预措施会减少跌倒的发生 为了减少身体约束，国外研究者提出替代身体约束的干预措施。例如：给予止痛药和镇静药物[57-59]；延长家庭成员、护理人员与老年人的共处时间[58,60-61]；维持良好的护患关系[58]；多学科团队在护理中的共同参与和共同负责[60]；促进睡眠；治疗性分心策略，如看电视、玩游戏、锻炼、听音乐、看杂志、握铅笔等。部分替代身体约束的干预措施已经通过研究证明其有效性。Gillespie等[62]的研究发现，通过团体运动或是太极进行锻炼，跌倒的人数减少了15%～29%。在一项Meta分析中，锻炼身体后减少了61%的跌倒导致的骨折，减少了43%的跌倒导致的医疗护理需求[63]。Tideiksaar等[64]检测床上报警器有效性的病例对照研究中的结果显示，在增加床上报警器后跌倒率降低20%～60%，但Shorr等[65]的研究结果显示增加床上报警器却对跌倒率没有影响。由于安装床上报警器的成本太大，没有足够的文献对其研究，其有效性具有争议，未来还需要进一步检验其是否有效。

4 小结

美国、德国和澳大利亚等国家制定相关法律条例来规范身体约束的使用。美国在1987年颁布《养老院改革法案》后，美国养老机构的身体约束率从1991年的35.0%降至2010年的3.3%。相对于国外制定法律条例严格控制身体约束的使用，我国身体约束在立法方面相对欠缺。未来政府部门要加强对身体约束的关注和重视，建立和完善身体约束的法律法规。养老机构也应制定明确的身体约束定义及相关身体约束知识的书面临床指南，同时培训护理人员掌握身体约束方面的知识，正确评估老年人的跌倒环境风险，为老年人制订个性化护理方案，减少身体约束的使用，优先采取替代身体约束的干预措施，提升老年人的长期照护服务质量。同时，研究者需要花费更多时间和精力测试替代身体约束干预措施的有效性，实现最大限度减少身体约束。