DRG/DIP支付方式改革下的医保药品研究

焦建军

（国家卫生健康委员会医院管理研究所，北京 100044）

1 研究背景

1.1 DRG/DIP概述 疾病诊断相关分组（diagnosisrelated groups，DRG）是世界公认的先进支付方式之一，在控制费用与保证医疗质量之间实现了平衡，其是根据患者主要诊断、治疗方式、并考虑了患者疾病严重程度（合并症及并发症）、住院时间、年龄及性别等个体因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的患者分入一组，以组为单位打包进行付费的一种分组管理工具。DRG的核心目的主要有3个方面：第一，实现合理医疗费用的管控。从医保部门被动支付转为医保部门主动购买医疗服务，规避过度医疗，有效的控制医保资金风险，促使医疗服务价格向“价值医疗”转变。第二，倒逼供给侧改革，促使医疗机构由过去的“盲目扩张”转向“提质增效”，由“粗放式管理”转向“精细化管理”，有力地促进公立医院高质量发展。第三，使医保患三方的利益通过“定额”支付方式，在“质量”和“费用”之间取得平衡。

病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）利用真实、全量数据客观还原病种全貌，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、测算并建立DIP分值付费应用体系，是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种与该病种治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对。本质二者都是打包付费，而长期来看，其对医院的规范管理、质量安全以及医师的诊疗行为、合理用药等产生深远影响，这一新型医保支付方式改革，也势必引起医保、医院、药企、患者等方的利益相关方之间新的利益博弈，重新构架和建立新的联系。

1.2 DRG/DIP发展 随着《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》、《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》的下发，标志着我国DRG支付正式开始。根据“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，DRG付费改革试点工作在2020年 模拟运行，到2021年启动实际付费。根据试点城市试点工作的开展的情况，国家医疗保障局于2021年11月发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求2022—2024年，实现全国所有统筹地区的全面覆盖；医疗机构的全面覆盖；病种全面覆盖；医保基金全面覆盖的战略规划，同时要求建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。

1.3 DRG/DIP对药品的影响 在DRG/DIP病种付费改革方式下，通过将诊断相近、治疗方法相近、医疗费用相近的病例，分入同一个组中，与不同的病种编码对应，予以定额付费，使得主动控制医疗服务成本，合理利用医疗资源，提高医疗质量、规范医疗行、提升诊疗水平；而药品作为重要支出，倒逼医院加强成本控制，关注药品的安全、质量、疗效、价格等因素，开展药品精细化管理。集采是通过量价挂钩、以量换价的方式确定药品的准入资格和支付标准；DRG/DIP则通过“倒逼”医疗机构“提质增效”，进而要求医疗机构通过调控和优化诊疗、用药结构等影响药品的全流程准入、价格、使用、支付。

1.4 急性脑梗死病种概述 急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）又称为急性脑梗死，是最常见的卒中类型，作为严重危害人类健康的疾病之一，可导致急性发作后的残疾或死亡。《中国心血管健康与疾病报告2019概要》[1]中显示，2017年中国缺血性脑卒中出院人数为3 122 289例，平均住院日为10.7 d，人均医药费为9 607元。根据2017年全国质控医院监测数据显示，缺血性脑卒中患者平均住院日为11 d，中位住院费用为9 942元，药品费用为4 230元。由于我国群众对该疾病早期认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等往往导致AIS救治延迟，往往错过静脉溶栓的最佳时间窗，所以急性期积极采取药物治疗尤为重要。

1.5 研究目的 在DRG/DIP支付方式改革下，选取医保重点关注与考核的指标，评价医保药品在治疗急性脑梗死疾病中，通过其药品治疗成本、质量、安全等方面对比分析，为医保药品在遴选过程中提供科学参考依据，同时为临床用药选药提供参考依据，实现医保患三方共赢。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象 选取某统筹统地区主要诊断为急性脑梗死的参保住院患者，选择病例数相对较多且无其他合并症及并发症（即无MCC或/和CC）的患者，或虽有合并症、并发症，但不需要治疗且不影响疾病本身发展和转归的患者纳入本研究。

2.2 研究方法 采用回顾性调查方法，选取统筹地区相同病组内的急性脑梗死出院参保患者，且主要是药物保守治疗，分析医保药品：注射用尤瑞克林（分析组）和注射用乌司他丁为（对照组），按性别、年龄、入院情况及出院诊断进行1∶1病例对照研究，剔除非参保患者和中途出院的患者，并剔除因价格变动对结果产生影响的因素。

2.3 病种药品 急性脑梗死：注射用尤瑞克林（分析组）和丁苯酞氯化钠注射液（对照组）。

2.4 评价指标 通过指标遴选，确定6个临床指标作为分析评价指标，包含：①住院用药时间。②药品费用。③住院总费用。④不良反应占比。⑤医嘱离院及医嘱转社区（治疗结果正向判断指标）。⑥非计划再入院（治疗结果负向判断指标）。重点评价DRG/DIP付费对药品成本、费用和治疗效果的影响。

3 结果

3.1 急性脑梗死对比结果 指标说明：①住院用药时间：患者在住院期间，用药物参与治疗的时间。②常见不良反应及治疗成本。不良反应反映药物的反映了药品的质量和安全性；不良反应的治疗成本则纳入总治疗成本。③医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。作为治疗效果判定的正向指标。④非计划再入院：患者出院31 d内因相同或相关疾病非计划再入院。作为治疗效果判定的负向指标。见表1～4。

表1 住院用药时间

4 讨论

从实施DRG/DIP付费对急性脑梗死病种治疗的影响来看，就病种药品成本结构而言，需要临床进行进一步精细化管理的，在选择医保用药上，医院和临床会考虑其治疗成本，进而偏向费用低、疗效好的尤瑞克林。DRG/DIP的权重（分值）和费率（单价），确定了医保“打包”支付标准，这就对药品的药效和费用提出了新的要求，需要医院临床医师和药师协同工作，共同努力在用药安全和合理用药的基础上控制成本。而药师也需重新定位，适时转变自己的角色和身份，积极开展临床药学研究，主动参与指导临床用药，对可能存在的不合理用药及时汇总并进行反馈，使不合理用药问题能得到及时改进。只有通过加强医院的临床药学服务和合理用药的监管，药物治疗成本才能真正降下来，即通过改变不合理用药的状况，减少不必要的用药以降低药品费用，从而降低医疗成本，节约医疗资源[2-4]。

表2 药品总费用

表3 医嘱离院

表4 重返住院

综上所述，通过对急性脑梗死病种的数据对比分析，在治疗急性脑梗死疾病上，相比丁苯酞，尤瑞克林无论是在治疗的成本上、质量安全上、效率上都体现出了一定的优势，符合DRG/DIP支付模式下的用药管理；因此，DRG/DIP支付改革下医保药品需进一步加强药品本身的质量，同时加强药品疗效的提升。

随着DRG/DIP付费后，疗效、控费是医院需要重点平衡的指标，因此医院只有用疗效好、成本低的药品治好病，才能顺应支付方式改革，实现医院高质量发展，因此，辅助用药、疗效不明确的药品将从医院退出；其次，高价的原研药或许会被疗效相似的仿制药代替；最后，医院整体用药量、检查试剂、耗材用量都将减少，用药量价格趋向更合理，DRG/DIP付费的实施会缩短大批患者平均住院日，提高医疗效率。

长期发展来看，DRG/DIP改革将重塑医疗用药结构，组合用药、创新药、高质仿制药以及临床验证疗效可靠的中成药都将在医院赢得发展空间，医保、医院内部管理都迫使医疗服务提供者追求价格低疗效好的治疗效果。价格低疗效好的药品和创新药将打开市场空间，也就是说药品的性价比越高将越受市场的欢迎。