双重任务训练对老年脑梗死后偏瘫患者功能性行走能力及跌倒恐惧的影响

叶敏菲，许慧敏*，尚郁峰

（1.常州阳光康复医院康复科；2.常州市德安医院康复科，江苏常州 213000）

近年来，随着我国医疗救治技术的不断提升，脑梗死急性期死亡率下降，幸存患者增加，脑梗死后病残患者不断增多，主要表现为肢体偏瘫，造成患者行走能力与平衡功能下降，并可能引发跌倒恐惧。既往研究发现，相比于健康老年人，脑血管疾病老年患者执行双重任务的能力更低，且有着较高的跌倒发生风险[1]。双重任务是指个体生活活动中同时执行两个或更多日常任务，如一边行走一边与他人谈话、拿着水杯行走、左右观察交通穿过马路等。执行双重任务在日常生活中非常普遍，然而目前我国脑梗死偏瘫患者行走功能训练通常是在单项任务状态下开展，这导致部分老年患者康复治疗后仍不能适应复杂的家庭环境与社区环境，害怕跌倒，进一步减少肢体活动，并形成恶性循环，加重肢体残疾，最终可能导致患者完全丧失生活自理能力[2]。本研究在常规康复治疗基础上，对老年脑梗死偏瘫患者开展双重任务训练，以期为老年脑梗死偏瘫患者康复治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2022年2月于常州阳光康复医院接受康复治疗的老年脑梗死偏瘫患者60例为研究对象。采用随机数字表法分为对照组（29例）与观察组（31例）。对照组患者中男性20例，女性9例；年龄63～77岁，平均年龄（70.21±5.33）岁；病程4～10周，平均病程（7.49±2.31）周；Berg平衡量表（BBS）评分21～39分，平均BBS评分（31.07±4.92）分；简易精神状态检查量表（MMSE）评分24～28分，平均MMSE评分（26.34±1.41）分。观察组患者中男性19例，女性12例；年龄62～79岁，平均年龄（71.35±6.18）岁；病程4～12周，平均病程（7.65±2.10）周；BBS评分23～37分，平均BBS评分（30.56±5.18）分；MMSE评分24～29分，平均MMSE评分（26.20±1.53）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经常州阳光康复医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中脑梗死诊断标准；②脑梗死首发，单侧偏瘫；③下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期；④心肺功能良好（6 min步行距离＞425 m）；⑤生命体征基本稳定，神志清楚。排除标准：①脑梗死发病前伴有下肢关节疾病或下肢残疾者；②脑梗死后存在认知功能障碍、偏侧忽略症、言语障碍、视听理解障碍者；③伴有严重的脏器功能不全者；④有精神疾病史或正接受心理治疗者。

1.2 康复方法 给予对照组患者常规康复治疗，康复治疗方案参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]并遵循个体化原则制订，包括上下肢肌力训练、关节主被动活动训练、核心稳定性训练、站立重心转移训练、下肢负重支撑训练等。行走训练按常规先在宽敞的室内场地进行，包括正走及沿“S”形路线行走，待患者行走能力逐步提升后将训练场地改为相对狭窄的场地。常规康复治疗1次/d，每次治疗45 min（其中行走训练15 min），1周治疗6 d，连续训练6周。观察组患者在常规康复治疗基础上增加双重任务训练，常规康复治疗方案的制订同对照组。双重任务训练是在常规行走训练时开展：①主要任务。在宽敞的室内场地、狭窄的场地进行正走及沿“S”形路线行走。②次要任务。口袋物品拿放任务：将肢体患侧衣服口袋中的小物件取出，并手持5 s后放回。物品转移任务：健侧手中的帽子转移至患侧并戴头上。手持生活物品任务：使用患侧手持将有水的杯子、装有食物的碗等，并在行走时尽可能不让水或食物等洒出。执行次要任务时，如患者偏瘫上肢无法完成可由健侧上肢执行。行走时执行双重任务训练时间为15 min/次，1次/d，1周治疗6 d，连续训练6周。

1.3 观察指标 ①功能性行走能力。采用“起立-行走”测试。单项任务下测试：患者坐于无扶手的椅子上，“开始”指令下达后，患者站起，并以尽可能快的行走速度到达前方3 m处的标记线，随后转身返回，重新坐于椅子上。计时：从“开始”指令下达后到重新坐下的时间。连续测试3次，每次间隔5 min，最终取3次测试时间的平均值。双重任务下测试：患者手持测试杯子（杯中装有杯子80%容量的水）情况下完成“起立-行走”测试，告诉患者尽可能不让水洒出。若有水洒出，可让患者适度放慢行走速度重新测试，取3次测试的平均值。②跌倒恐惧。采用简明国际跌倒效能感量表（FES-I）[5]评估，该量表主要评价个体在完成规定活动时对跌倒的关注程度，共有7个条目，每个条目评分1～4分，总分为4～28 分，总分越高表示个体活动时跌倒恐惧感越高。③平衡功能。采用Berg平衡量表（BBS）[6]评估，该量表共有14个条目，每个条目评分为0～4分，总分为56分，得分越高表示患者平衡功能越佳。④生活自理能力。采用改良Barthel指数（MBI）[7]评估，包括了进食、穿衣、如厕、转移、行走、上下楼梯、洗澡、修饰、膀胱控制、大便控制等10个评估项目，总分为100分，得分越高表示患者生活自理程度越高。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。对服从正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复治疗前后“起立-行走”测试时间比较 与康复治疗前比较，康复治疗后观察组与对照组患者单项任务下“起立-行走”测试时间、观察组患者双重任务下“起立-行走”测试时间均缩短；康复治疗后，观察组患者双重任务下“起立-行走”测试时间少于同期对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组康复治疗后患者单项任务下“起立-行走”测试时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者康复治疗前后“起立-行走”测试时间比较（s，±s ）

表1 两组患者康复治疗前后“起立-行走”测试时间比较（s，±s ）

注：与康复治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数单项任务 双重任务康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后观察组318.98±2.237.35±1.44*13.20±3.8410.06±2.35*对照组298.84±2.017.78±1.61*13.34±3.7613.08±4.80 t值 0.255 -1.092 -0.143 -3.127 P值 0.800 0.279 0.887 0.003

2.2 两组患者康复治疗前后FES-I评分比较 与康复治疗前比较，治疗后观察组与对照组患者FES-I评分均降低；观察组患者治疗后FES-I评分低于同期对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者康复治疗前后FES-I评分比较（分，±s ）

表2 两组患者康复治疗前后FES-I评分比较（分，±s ）

注：与康复治疗前比较，*P＜0.05。FES-I：简明国际跌倒效能感量表。

组别 例数 FES-I评分康复治疗前 康复治疗后观察组 31 21.24±5.11 11.70±3.15*对照组 29 20.73±4.38 15.10±5.22*t值 0.414 -3.078 P值 0.681 0.003

2.3 两组患者康复治疗前后BBS、MBI评分比较 与康复治疗前比较，康复治疗后观察组与对照组患者BBS评分、MBI评分均升高；康复治疗后观察组患者BBS评分、MBI评分均高于康复治疗后的对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者康复治疗前后BBS、MBI评分比较（分，±s ）

表3 两组患者康复治疗前后BBS、MBI评分比较（分，±s ）

注：与康复治疗前比较，*P＜0.01。BBS：Berg平衡量表；MBI：改良Barthel指数。

组别 例数 BBS评分 MBI评分康复治疗前 康复治疗后 康复治疗前 康复治疗后观察组 31 30.56±5.18 43.39±4.22* 73.69±9.20 85.18±6.13*对照组 29 31.07±4.92 40.15±3.28* 74.55±8.67 80.08±7.14*t值 0.390 3.304 0.372 2.975 P值 0.698 0.002 0.711 0.004

3 讨论

近年来，双重任务干扰理论逐渐被关注，即个体同时执行两项或多项任务时的注意力需求超出了中枢系统处理能力，就可出现任务之间的相互干扰。脑梗死后80%以上老年患者伴有不同程度的行走功能障碍，表现为划圈步态、行走缓慢、躯体平衡控制力差等，患者在行走时需要花费更多注意力，再加上患者中枢神经不同程度受损，从而导致行走时双重任务处理能力明显下降[8-9]。

本研究在常规行走训练中融入双重任务训练，选择贴近老年患者日常生活中常见的双重任务场景进行训练，结果显示，康复治疗后观察组患者双重任务下“起立-行走”测试时间较康复治疗前、同期对照组均明显缩短。这表明双重任务训练可有效促进老年脑梗死偏瘫患者功能性行走能力的提高。王金芝等[10]研究显示，双重任务训练可改善脑卒中偏瘫患者下肢主动肌和拮抗肌的协同性、提高患者步行功能。有研究显示，双重任务训练可有效改善卒中患者躯体平衡功能、步态，从而促进行走能力的提高[11-12]。双重任务训练改善老年脑梗死偏瘫患者功能性行走能力的机制可能是：重复性双重任务训练可提高偏瘫患者行走的自动化，从而减少行走时注意力需求，将更多的注意力分配给执行次要任务；双重任务练习可提高中枢神经处理能力，从而改善任务之间的干扰现象。

跌倒恐惧是指个体在活动时为了避免发生跌倒而表现出蹑手蹑脚、小心翼翼，甚至躲避活动。在老年脑梗死偏瘫患者群体跌倒恐惧较为普遍，严重阻碍患者平衡功能与肢体功能的康复[13-14]。本研究结果显示，康复治疗后观察组患者跌倒恐惧评分明显低于对照组，而BBS评分、MBI评分则显著高于康复治疗后的对照组。这提示双重任务训练可有效促进老年脑梗死偏瘫患者克服跌倒恐惧，可能与双重任务训练提高了患者功能性行走能力有关。而老年脑梗死偏瘫患者功能性行走能力提升，跌倒恐惧减轻，进一步增强了患者行走自我效能感，从而促进了平衡功能与生活自理能力的改善[15]。

综上所述，双重任务训练可有效提高老年脑梗死后偏瘫患者功能性行走能力，减轻跌倒恐惧，提升平衡功能与生活自理能力，对促进患者康复预后具有重要意义。后续研究将扩大样本量、采取多中心研究来进一步证实双重任务训练对老年脑梗死偏瘫患者康复预后的影响。