关节镜辅助微创手术与传统切开复位内固定术治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折效果比较

刘志祥，蔡 鑫，王晓东，李宏斌

（南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院骨科，江苏 226006）

胫骨平台骨折是常见骨折，约占全身骨折的4%，其中外侧平台骨折占55%～70%，常伴有关节内其他重要结构的损伤[1]，其中合并韧带损伤占7%～43%，合并半月板损伤高达67%。如治疗不当易导致关节不稳、创伤性关节炎、关节僵硬等一系列严重后果[2]。因此，正确处理胫骨平台骨折及半月板、膝关节周围韧带的损伤，对减少并发症和膝关节功能的恢复极其重要[3]。传统手术如切开复位内固定术，手术切口长、软组织剥离广泛、需打开关节囊，对关节结构的副损伤大[4-5]。改良手术如胫骨外侧平台下开窗复位内固定术，因无关节镜辅助，复位盲目，不易发现关节内结构紊乱和破坏。因此，学者一直在探索胫骨平台骨折关节镜辅助下的微创治疗。本研究选择我科2012年8月—2021年8月诊治的60 例Schazker Ⅲ型胫骨平台骨折患者资料，比较关节镜辅助下复位固定手术方式与传统手术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Schazker Ⅲ型胫骨平台骨折患者60 例，根据手术方式分为微创组和传统组各30 例。微创组男性16 例，女性14 例，年龄25～69 岁，平均55.87±9.20 岁；交通事故伤13 例，摔伤15 例，运动伤2 例。传统组男性19 例，女性11 例，年龄28～68岁，平均55.60±8.74 岁；交通事故伤15 例，摔伤11例，运动伤4 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）新鲜闭合性Schazker Ⅲ型胫骨平台骨折伴或不伴有半月板损伤；（2）患者临床资料完整，随访时间8 个月以上；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）病理性、陈旧性骨折；（2）有严重的关节畸形或类风湿性关节炎等；（3）伴有严重的下肢血管、神经损伤；（4）合并各种严重的全身性疾病、无法耐受手术者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前行膝关节X 线摄片、CT 三维重建及MRI 检查，测量骨折块的大小、塌陷程度，了解骨折块位置和塌陷方向，设计推顶方向，了解半月板及膝关节周围韧带损伤情况。

1.2.2 手术方法：采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧位，大腿根部预置充气止血带，常规留置导尿。（1）微创组：经膝关节前内、外侧标准入路行关节镜探查，冲洗、清理关节腔，酌情处理损伤的半月板。若有交叉韧带体部损伤，留待二期处理。将患肢呈“4”字试验位摆放，观察评估塌陷骨块所处区域，选择合适角度的自制导向复位器（专利号：ZL201520596626.3）备用。将前交叉韧带定位器尖部置于塌陷骨块软骨面中央，尾部置于胫骨结节与缩窄点的中点处，以定位器尾部位置作为进针点，经皮钻入直径1.5 mm 导针并穿出塌陷骨块关节面中央2 mm，退出定位器。克氏针穿皮肤处作小切口，插入保护套筒至胫骨皮质，以直径8 mm 空心钻顺克氏针钻出骨隧道（深约2 cm），再以导向复位器顺导针敲击推顶，镜下仔细观察，根据情况旋转调整复位器推顶方向，以确保骨折块完全复位，甚至可高出正常关节面1～2 mm。然后于复位骨块软骨面下方5～10 mm 水平，平行于关节面自外向内经皮钻入2 枚直径1.5 mm 克氏针，沿克氏针拧入2 枚合适长度的直径6.5 mm 空心钉固定并支撑骨块。术中C 型臂X 线机透视满意后，骨隧道内植入人工骨，冲洗，关节腔内置负压引流管，缝合各小切口。（2）传统组：行标准前外侧入路，暴露胫骨近端前外侧部，于外侧半月板下方横行切开关节囊。向上牵开半月板，直视下观察塌陷的关节面。在外侧平台面下方2～3 cm 处用电钻打开骨皮质，以推顶器推顶复位骨块。术中C 型臂X 线机透视评估关节面复位情况，满意后予锁定钢板固定。骨隧道内植入人工骨，冲洗，缝合半月板及关节囊，内置负压引流管，缝合切口。

1.2.3 术后处理：以烧伤敷料及弹力绷带包扎，患膝冰敷，48 h 内拔除负压引流管及停用抗生素。24 h后开始行股四头肌等长收缩锻炼和直腿抬高运动。术后1 周开始CPM 机膝关节被动活动功能练习，术后8～12 周根据复查情况部分进行负重功能锻炼。术后1～3 个月每月复诊1 次，之后每3 个月复诊1 次。

1.3 观察指标 切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后3 个月Rasmussen 影像学评分以及术后6 个月Rasmussen 膝关节功能评分[6]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s 表示，组间差异性比较采用独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

60 例患者均获得随访，随访时间8～16 个月，平均12 个月。骨折均愈合，均无下肢重要血管、神经损伤及下肢深静脉血栓形成。微创组切口长度、术中出血量、住院时间少于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、术后3 个月Rasmussen 影像学评分及术后6 个月Rasmussen 膝关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中、术后相关指标比较

3 讨论

1985年JENNINGS 等[7]首次将关节镜技术用于胫骨平台骨折手术，之后越来越多学者对此进行研究[8-10]。膝关节镜下手术方式具有如下优点[11]：（1）创伤明显减小，患者可早期功能锻炼，显著降低关节僵硬的发生率。（2）能直接观察关节内情况，复位更精确。（3）可获得关节内重要结构损伤的补充诊断，并同时处理。（4）可彻底冲洗清理关节，降低感染率，加快恢复速度。（5）降低术中X 线透视的使用频率；（6）缩短住院时间，减轻患者经济负担。然而，经过多年实践发现关节镜下手术适应证有一定的局限性。关节镜下视野毕竟有限，操作空间小，对大部分复杂粉碎性骨折复位固定较困难。Schatzker 分型将胫骨平台骨折分为Ⅰ～Ⅵ型，Ⅳ～Ⅵ型骨折移位严重，碎裂复杂，关节面复位缺少明显参照物，易造成复位不佳。SIEGLER 等[12]认为关节镜下手术不适用于Schatzker V、VI 型胫骨平台骨折，因为这类骨折关节腔密闭性差、冲洗液渗漏率高，存在小腿筋膜间室综合征的风险。赵金忠[13]认为为了实现良好的复位内固定，Schatzker V、VI 型胫骨平台骨折常需广泛切开，关节镜下手术并无优势。总之，关节镜辅助下手术的优势主要体现在Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折治疗，而用于Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折治疗存有争议。

本研究结果显示，微创组切口长度、术中出血量、住院时间少于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、术后3 个月Rasmussen 影像学评分及术后6 个月Rasmussen 膝关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折最适合使用关节镜辅助下手术。该型骨折多为关节内单纯压缩性骨折，以外侧平台多见，一般认为胫骨平台关节面塌陷超过2 mm，即可行撬拨复位术，当关节面塌陷超过5 mm 就具备绝对手术指征[14]。以往此类骨折常需开放手术，如塌陷面积及深度较小，也有采用保守治疗。开放手术常需切开膝关节囊，挑开半月板，直视下复位塌陷的关节面，需配合内固定，手术创伤大，术后容易导致患膝关节粘连。尤其对于后外侧平台塌陷的Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折，较多术者采用后外侧入路切开复位内固定术[15]，效果良好，但暴露范围有限且创伤较大，不熟悉该入路的术者存在损伤胫前动脉分叉处及腓总神经的风险。我院自2012年起研究在关节镜辅助下复位并使用经皮空心螺钉内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折，已积累了不少经验[16]。

关节镜下复位骨折技术学习曲线较长，术者需要有丰富的手术经验及娴熟的关节镜操作技术。镜下操作时间不宜过长，灌注液体压力不能过大，以减少小腿骨筋膜室综合征、感染等的发生。另外，采用不恰当推顶方式、不合理定位及推顶工具复位可能使塌陷的关节面粉碎，甚至复位器械误入关节腔，造成镜下微创复位失败而改为开放手术。此外，内固定方式的选择至今还未达成共识。受到罗从风等[17]基于CT 的胫骨平台骨折的三柱分型（内柱、外柱、后侧柱）的启发，我们按Schatzker Ⅲ型骨折在外侧平台塌陷区域所处的位置提出胫骨平台骨折的镜下分区，将外侧平台分为前、中、后3 区，前区大部分被半月板前角覆盖，后区大部分被外侧半月板后角覆盖，中区仅外侧部分被半月板体部覆盖。Schatzker Ⅲ型骨折一般处于前区、中区、后区或前中区、中后区，尚未发现前、中、后区同时塌陷。外侧平台的镜下分型为镜下骨折复位操作、不同区域塌陷的导向复位器选择提供了理论依据。

综上所述，关节镜辅助下微创手术治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折创伤小，出血少，疗效好，患者康复快，正成为主流治疗方式。但手术操作步骤、定位方法、推顶工具选择、复位标准、内固定的最佳选择等尚未达成共识，我们提出的外侧平台镜下分区可为进一步研究提供参考。