张燚治疗血热型银屑病经验总结※

张玉岩,张 燚

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属第二医院,辽宁 沈阳 110034)

银屑病是一种临床常见的易反复发作的慢性炎症性皮肤病[1]。该病易发于青壮年,发病率高,病程较长,易反复发作导致长期不愈,皮损有冬重夏轻的特点,属于皮肤科难治型疾病之一。鳞屑性红斑是银屑病特征性的皮损表现,并伴有明显瘙痒。按照临床表现的不同,可将银屑病分为血热型、血瘀型、血燥型和血虚型。西医治疗银屑病多采用免疫抑制剂、外用糖皮质激素等方法,但部分药物具有明显不良反应。中医称该病为“白疕”“干癣”“松皮癣”“牛皮癣”“蛇虱”等,治疗方法多样,辨证论治可取得较好效果,配合使用外治法治疗,不良反应较小,相对更有优势。

张燚教授是沈阳市名中医,主任医师,三级教授,国家中医药管理局皮肤重点学科带头人,辽宁省中医药学会副会长,辽宁省中西医结合学会副会长,辽宁省中医药学会皮肤损伤与康复专业委员会主任委员,从事临床工作30余年,积累了丰富的临床经验。现将张燚教授治疗血热型银屑病经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中关于银屑病病因病机的记载较多,《诸病源候论》载:“干癣但有匡郭,皮枯索,痒,搔之白屑出是也。皆是风湿邪气客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所发病。”描述该病是由风湿寒与血气相搏所致及发病后的皮损形态。《医宗金鉴》曰:“生于皮肤,形如疹疥,色白面痒,搔起白皮,由风气客于皮肤,血燥不能荣养所致。”认为银屑病是由风邪侵袭和血燥不能荣养肌肤所致。

现代医家多从血分论治银屑病,普遍认为银屑病的发生与“风”和“血”密切相关。赵炳南教授[2]认为该病主要病因为血热,发病多因情志内伤,壅滞气机,久而化火,导致毒热伏于营血；或因饮食不当,过食腥荤动风之物,导致脾胃不和,郁久化热发病；病久反复发作,耗伤阴血,导致气血失和、肌肤失养。秦万章教授[3]认为银屑病是血证的重叠综合征,干燥、鳞屑、粗糙、肥厚、瘙痒、肌肤甲错等症状贯穿疾病的全过程。

张燚教授深入研究古代医家对银屑病病因病机的认识,并结合现代医家的不同观点,认为银屑病的发生发展与脏腑功能失调有密切关系,主要是肺功能失调,由此提出了从肺论治银屑病的观点。《素问·痿论》记载:“肺主身之皮毛。”《素问·阴阳应象大论》述:“西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺,肺生皮毛,皮毛生肾,肺主鼻。其在天为燥,在地为金,在体为皮毛,在脏为肺。”指出肺主皮毛及肺燥的病理特点。肺主宣发肃降,可将津液及水谷精微输送至皮肤,使其得到滋养。若肺宣发肃降功能失常,津液输布不利,则易导致皮肤病的发生。张燚教授认为血热型银屑病的病因病机以外因为主,与风、寒、湿、热、燥、毒有关。该病初期多为外感风寒或风热之邪侵袭肌表,《诸病源候论》首先提出干癣的病因病机为“皆是风湿邪客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生”。内因与血热、血燥、血虚有关,《医学入门》载:“疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅者为疥,深沉者为癣。”《医宗金鉴》曰:“白疕……由风邪客皮肤,血燥不能荣养所致。”指出白疕的发病因素与内有血热有关。《刘完素医学全书》载:“人之疮肿,因外热内虚所生,也为风湿之所乘,则生疮肿。然肺主气,候于皮毛,脾主肌肉,气虚则肤腠开,为风湿所乘,脾气温而内热,则生疮也。”可见热邪是皮肤病发病的重要因素。肺主皮毛、脾主肌肉,此两脏受邪也易累及皮肤。血热的形成与多种因素有关,如七情内伤,阻滞气机,久而化火,致心火亢盛；心主血脉,心火亢盛则热伏于营血；或饮食失节,脾胃失和,导致气机升降失常,郁久化热。外邪客于皮肤,内外合邪发病；或湿热内蕴,营卫失和,热极动风,发于肌肤；或营血不足,阴虚化燥导致肌肤失养；或久病体虚,耗伤气血,气血循行不畅,气滞血瘀不能滋养肌肤；或气血不足,卫外不固,风寒湿邪阻滞于肌肤；或毒热互结,燔灼营血,发于肌表。

2 辨证施治

中医治疗该病多从血论治,根据辨证分型的不同,分别采取清热凉血、滋阴养血、活血化瘀等治疗原则。

张燚教授主张从肺论治,以脏腑理论为基础,结合从血论治的治疗原则,强调以肺为主,用药时结合宣肺、清肺、润肺药物以达更好的治疗效果。肺主皮毛,通过宣发作用将水谷精微输布至皮毛,以滋养周身皮肤。银屑病表现的皮肤干燥、脱屑等症状与肺功能失调密切相关。《灵枢·决气》提出:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身泽毛。”肺主通调水道,能推动脾运化水液,在肺、脾的共同作用下可使水液得以运化,并输布全身。若肺失宣发,影响腠理开阖,津液输布不利,则皮肤出现干燥、脱屑。《外科正宗》记载该病为“血燥风毒客于脾肺二经”,指出肺经和脾经与银屑病关系密切,治疗时需注重调理肺经和脾经。李淑华等[4]在治疗银屑病时重视宣畅肺气,并配合养血滋阴、活血通络之法,选用桔梗宣降肺气,临床取得了较好疗效。王莒生教授治疗银屑病时重视清肺热,多用清热解毒药物如金银花、连翘、野菊花等,并在运用苦寒药物时注意宣肺通阳,如加用细辛、麻黄等[5]。

血热型银屑病起病急促,迅速发展,有以丘疹、斑丘疹为主的新发皮疹出现,初起呈淡红色点状,逐渐融合形成斑片,泛发潮红；红斑上可见层层白色鳞屑,轻刮有点状出血。该病急性发展期呈鲜红色点滴状皮损,有剧烈瘙痒,鳞屑较多且周围伴随明显红晕,伴咽痛口渴、口干舌燥、心烦易怒、大便干结、小便短赤等,舌质红,舌苔黄,脉数或弦滑。张燚教授认为以上症状的出现,外因主要为感受风邪或燥热之邪发于皮肤,外感之邪无论从口鼻或皮毛而入,首当犯肺,致肺气郁闭,久而化热；内因为气机郁滞,久而化火,毒热伏于营血；肺朝百脉,经气归于肺,输至皮毛,若气机壅滞、枢机不利则生为内热,或饮食失节,脾胃失和,阻滞气机,郁而化热；内外合邪,热邪壅滞血络,发为红斑；风热燥盛,肌肤失于濡养则可见皮疹,伴白色鳞屑,有明显瘙痒。若风热燥邪日久不去,阴血被耗,则灼伤津液致血枯不荣于肌肤腠理。因此,张燚教授主张以清热凉血、解毒消斑为治疗原则,运用自拟方治疗,主要组成为槐花、白茅根、生地黄、紫草根、赤芍、丹参、鸡血藤、板蓝根、牡丹皮、茜草、连翘等。其中生地黄、白茅根归肺经,与槐花、紫草根、赤芍、牡丹皮共奏清热凉血之功；连翘与板蓝根同用,可疏散风热、清热解毒；丹参、鸡血藤、茜草活血通经,白鲜皮清热解毒、除湿止痒。现代药理学研究表明,生地黄有效成分可通过影响机体神经内分泌、血液及心血管功能,发挥清热凉血、养阴生津功效[6]；白茅根活性成分在抗炎、抗肿瘤、调节免疫和止血等方面具有广泛的药理活性[7]；紫草具有抗炎、抗菌、抗过敏、抗血栓等作用,所含的紫草素能干预免疫细胞活化[8]；白鲜皮有效成分能抗炎抑菌,抗过敏,提高免疫力[9],其所含活性多糖结构在治疗银屑病时可发挥重要作用[10]；牡丹皮有效成分具有抗菌、抗肿瘤、增强免疫力的作用,其中丹皮酚还可改善机体微循环[11]；丹参可保护心血管系统、呼吸系统,有抗纤维化、抗炎、抗肿瘤、调节免疫等作用[12]。若有口干、咽痛等症状,可加生石膏、知母清肺胃气分之热,使邪气从表而解；若出现大便秘结,可加大黄、栀子、火麻仁等泻火润燥通便。

3 病案举隅

患者,男,27岁,2020年10月13日初诊。主诉:周身红斑鳞屑、瘙痒6年,加重1周。患者6年前双侧小腿出现红斑、丘疹,后病情进展,皮损面积持续扩大至大腿及臀部,出现红斑鳞屑,并伴渗出、瘙痒。诊断为血热型银屑病。在其他医院经西医治疗后病情缓解。1周前患者感冒后病情复发加重,皮疹再次进展,扩及周身。刻下症:周身大量鲜红色点滴状斑疹及大小不等的不规则斑块,间见正常皮肤,肤如疹疥,搔起白皮,发呈束状,自觉瘙痒难耐,伴咽痒口渴,饮食尚可,睡眠欠佳,小便正常,大便干燥,舌质红,舌苔黄,脉弦滑。西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕(血热风盛证)。治以清热凉血,解毒消斑。内服方药组成:生石膏(先煎)、生地黄、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各30 g,土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、白茅根、金银花、蝉蜕、甘草片各20 g,紫草25 g,板蓝根、远志、火麻仁各15 g,蒺藜9 g。14剂,每日1剂,水煎服,每次100 m L,早晚分服。外洗中药汤剂组成:土荆皮、桑白皮、皂角各30 g,白鲜皮60 g,地肤子、忍冬藤、土茯苓各50 g,紫草15 g,苦参20 g。加水煎取2 000 m L,每日1次外洗患处。嘱患者减少患处局部刺激,忌食辛辣刺激性食物,慎起居,避风寒。帮助患者调节情绪,树立信心以积极配合治疗。2020年10月27日二诊:患者皮肤红斑、丘疹减少,大腿及臀部斑块略有缩小,颜色变浅,银白色鳞屑减少,瘙痒略有缓解,无咽痒、口渴症状,大便正常,睡眠质量略有改善,舌质淡红,苔薄白,脉沉。上方去生石膏、火麻仁、板蓝根,龙骨、牡蛎分别减至10 g,7剂。中药外洗汤剂方药不变。嘱患者清淡饮食,忌食辛辣油腻食物,调节焦虑情绪,注意作息规律。2020年11月3日三诊:患者皮肤红斑消退,斑块明显缩小,皮肤仍可见部分色素沉着,银白色鳞屑消失不见,瘙痒明显缓解,睡眠质量较好。上方去白茅根、龙骨、牡蛎,土茯苓减至10 g,14剂。继续配合中药外洗治疗。2020年11月17日四诊:患者皮损明显减少,留有色素沉着斑,其他临床症状均有好转,嘱患者停止服用中药。日常注意防护,预防外感,规律生活,适当锻炼,调节情绪,提高免疫,定期到医院随诊。

按语:该案患者银屑病反复发作,周身出现大量鲜红色点滴状斑疹及大小不等的不规则斑块,肤如疹疥,搔起白皮,自觉瘙痒难耐,舌质红,苔黄,脉弦滑,属于血热风盛证。张燚教授认为患者初起是因外感风热邪气,邪气从鼻咽部而入,故见咽痒；热伤津液出现口渴症状；因肺主一身之皮毛,外邪犯肺进而侵袭肌肤,导致营卫失和,气血运行不畅,郁而化热,加之患者禀赋不耐,血热内生,搏于肌肤,则生红斑、丘疹；日久气血耗伤,肺宣发不利,使津液输布不利,肌肤失养故见脱屑、斑块、瘙痒难耐；舌质红、苔黄、脉弦滑均为血热征象。治疗时以清热凉血、解毒消斑为原则。内服中药方中,生地黄、白茅根、牡丹皮清热凉血；紫草凉血活血,解毒透疹；板蓝根清热解毒,凉血利咽；生石膏、金银花清热泻火,除烦止渴,使邪热透达气分而解；土茯苓、白鲜皮清热燥湿,祛风解毒；蝉蜕清热利咽,透疹疏风；蒺藜消斑止痒；龙骨、牡蛎、远志镇静安神；火麻仁润肠通便；甘草调和诸药。外洗方中,土荆皮、苦参清热燥湿止痒,皂角散结消肿,白鲜皮、紫草、忍冬藤清热止痒解毒,地肤子祛风止痒,土茯苓、桑白皮利湿收敛,诸药合用,共奏清热解毒止痒之功。二诊时患者皮肤红斑、丘疹减少,无咽痒、口渴症状,可知热象已减轻,且风热伤肺症状有所缓解,可适当减少清肺热药物,故去生石膏、板蓝根；大便正常,故去火麻仁；睡眠有所改善,减少龙骨、牡蛎用量。三诊时患者皮肤红斑消退,斑块缩小,留有部分色素沉着,睡眠较好,初起的皮肤症状已基本消除,热象不盛但仍有余邪,应继续扶正解毒,且患者睡眠已有改善,故去白茅根、龙骨、牡蛎,并减少土茯苓用量,继续巩固治疗效果。

4 小结

张燚教授认为治疗血热型银屑病时应将脏腑理论与从血论治的治疗原则相结合,主张从肺论治血热型银屑病,以清热凉血、解毒消斑为基础,注意调节肺宣发肃降功能,使皮肤疾患从表而解,并根据病情的动态变化合理调整用药,以达到证治匹配。根据该病病程较长且易反复发作的特点,应持续关注患者的身心健康,为患者树立信心,达到身心同治的目的,并指导患者在愈后保持良好的生活作息规律,调畅情志,注意加强防护,以提高抵御病邪的能力,防止复发。