原因比例分摊原则在意外伤害保险纠纷中的适用

福建农林大学 熊美淋

一、问题的提出

2019年，被保险人周某在从事建筑施工劳动的过程中受到意外惊吓，当场死亡。根据专业机构的鉴定意见，周某的死因是突然惊吓导致主动脉夹层瘤破裂。保险公司认为周某的死亡是自身疾病所引发的，而自身疾病属于非承保事故，其不应该承担保险赔偿责任。受益人认为保险公司拒绝理赔损害了被保险人一方的合理利益，遂到法院起诉保险公司。一、二审法院均认为意外惊吓与周某的死亡之间存在直接的因果关系，最后判定保险公司承担70%的保险责任。

案件的争议焦点在于“近因”的认定及近因原则的适用。近因原则是用来判断保险合同的承保原因与保险标的损害之间有无决定性的因果关系，进而判断保险人是否对保险标的损害进行补偿。但近因原则中核心概念“近因”的含义迄今也未完全明确，学者之间对近因的理解也是不尽相同。一位美国学者认为在近因的讨论已经足够充分，但近因理论仍然如一团乱麻，是一个扑朔迷离、让人眼花缭乱的领域。本案中，如若遵从司法鉴定意见书的意见，即认定疾病才是被保险人死亡的近因，那明显有违公平原则。因为被保险人一方无法提前预测惊吓可能导致主动脉夹层瘤突然破裂后死亡，保险公司不负赔偿责任的结果既不符合被保险人一方对意外伤害保险合同利益的合理期待，也无法实现合同的目的。为了弥补近因原则在司法实践中适用的不足，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》（以下简称《保险法解释（三）》）第二十五条规定了原因比例分摊原则，但没有原因比例分摊原则适用的具体规定。

虽然原因比例分摊原则遭到了部分学者的批评，该原则还有待完善。但笔者认为原因比例分摊原则在意外伤害保险合同纠纷中适用价值较大。有时意外伤害的原因与损害结果之间的因果关系复杂并难以认定，如果让保险人全赔或不赔，保险合同双方主体的合理利益则不能兼顾。

二、意外伤害保险合同纠纷适用原因比例分摊原则的必要性

（一）传统近因原则的不足

传统近因原则是一种事实判断，判断保险事故中承保原因与损害结果之间是否具有客观的因果关系，这种事实判断并不完备。近因原则最初产生的目的：一是考虑到保险关系较简单、保险险种数量不多以及保险公司控制风险的能力有限。二是保险合同属于射幸合同，被保险人用低额的保费可以获得保险公司高额的保险金，不对保险理赔加以限制必然会引发道德风险。因此对近因作了严格的规定，近因被限定为导致保险事故发生最有效、直接、起决定性作用的原因。多因一果的因果关系下，近因的判断并不容易。多个起决定性作用的原因同时被列为近因，只要有一个是保险合同的免责事由或除外原因，保险公司可拒绝理赔被保险人或受益人。在意外伤害保险领域，意外本身具有不可预料性，极大可能引起被保人的疾病，疾病与外部伤害共同作用的情况常常出现。按照传统近因原则理论，保险人往往以疾病为免责事由拒绝理赔，因此产生的保险合同纠纷也越来越多。法官根据近因原则作出的裁判要么是保险人按照合同约定全赔，要么是驳回被保险人等原告的诉讼请求。这种一刀切的判断，势必在一些情况下导致保险人与被保险人之间利益的失衡。有违民法典基本原则中的公平原则，不利于社会保险业的发展。

（二）意外伤害保险合同纠纷的特殊性

（1）意外伤害保险合同纠纷中道德风险发生的概率相对较低。意外伤害保险中意外伤害是被保险人非故意引发的伤害。不存在被保险人利用低额保费骗取高额保险金的道德风险问题。这表明近因原则防范道德风险的功能在意外伤害保险中发挥的作用不大。否则，在被保险人的损失由承保原因、非承保原因以及免责事由共同导致且难以确定何种原因为近因的时候，一刀切的判定保险公司全赔或不赔，不利于保险基金的积累，也不能保护被保险人合法的保险利益。原因比例分摊原则可以弥这一缺陷，该原则在意外伤害合同纠纷的适用也不易引发道德风险，不会与传统近因原则的初衷相违背。

（2）易忽略意外伤害与损害结果之间因果关系。意外伤害保险都具有保险责任期限，一般保险条款中规定为180天。保险责任期限的规定是为了定分止争，确定保险人最终的保险责任，以防保险责任无限地扩大。但现实生活中，意外伤害具有突发性或不可预料性。一些意外事故与损害结果的间隔时间是可能超过180天的。《人民司法》中刊登了一则江苏省泰州市姜堰区人民法院审理的意外伤害保险合同纠纷案，该案的裁判要旨告诉我们意外伤害保险合同中忽视因果关系的时间限制条款属于减轻保险人义务的格式条款，该条款应当无效。审理该案件的法官考虑到现实生活中意外事故与损害结果的时间间隔确实可能超过180天，如果按照合同中格式条款的约定，驳回原告的理赔诉求，既违背了被保险人一方的合理期待，也违背了公平原则。保险合同条款如果违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也违反公序良俗原则，则应认定为无效条款。由此，我们可以进一步得出，保险公司是否理赔以及理赔比例同样不能违背意外伤害保险的目的、保险法合理期待原则和公序良俗原则。而原因比例分摊原则能够很好地平衡保险人与被保险人的利益，满足合同双方的合理期待、实现意外伤害保险的目的。

（3）意外伤害保险合同纠纷中事故因果关系不明的可能性较大。意外伤害因果关系分为单因致损、多因连续致损、多因同时致损和多因间断致损四种。单因致损中只有唯一的原因，该原因自然被认定为近因。在多因连续致损中，最初的原因引发了后续原因，像多米诺骨牌一样导致了最后的损害结果，所有最初的原因被认定为近因。多因间断致损中被认为近因的是介入原因。但是多因同时致损的因果关系中往往原因种类复杂且难以认定。

多因同时致损是指保险事故的发生是在一个时间点上由多个原因同时作用的结果。如果多个原因是承保原因，保险人自然负全责。但如果多个原因中既有承保原因又有除外原因或免责事由，且多个原因发生的时间间隔短时，现有技术往往难以认定具体因果关系。比如被保险人意外跌倒在厕所后不省人事，经医院诊断死亡。诊断书载明被保险人猝死。猝死原因由病理性和非病理性组成，非病理性的猝死也有不明确死亡原因的。被保险人身上并没发现有疾病和外伤，故不能单纯推定为意外伤害或疾病造成的身亡。如今，随着社会科技的进步，日常生活中面临的风险愈发复杂。意外伤害本身具有突发性，大多是我们不能预料的。也有不少意外原因是目前技术不能及时确认的，所以不少意外伤害致被保险人伤残、死亡的因果关系难以确定。司法实务中，因果关系难以认定导致的保险合同纠纷与日俱增，原因比例分摊原则的适用能够处理好这类纠纷。

（4）被保险人的举证能力弱。虽然在合同上保险人与被保险人或受益人具有平等的法律地位，但现实情况是被保险人与受益人不了解也难理解保险合同专业知识。主要表现在对保险合同条款规定的意外伤害等专业名词的理解模糊。同时，多种意外原因共同导致损害结果的案件本身复杂，增加了举证的困难程度。例如，被保险人在吃饭时因长时间噎住而缺氧，随后旧疾复发，最后导致了被保险人死亡的损害结果。因为噎住导致死亡的可能性较低且噎住与死亡之间存在时间差，被保险人一方想要证明噎住这个意外原因与死亡结果之间存在因果关系就十分困难。法律上因果关系的认定取决于证据。即使事实上原因与结果的因果关系成立，如果没有证据加以支撑，法律上的因果关系依然不成立。而保险人与被保险人在举证能力上的差异导致被保险人处于弱势一方，原因比例分摊原则的适用在某种程度上来说，也是对被保险人一方的倾斜保护，有利于法官作出公正的裁决。

（三）意外伤害保险理论的核心概念具有模糊性

（1）意外伤害的界定具有模糊性。关于意外伤害的构成要件就有三种不同学说。一分说认为意外伤害就是意外事故；二分说将意外伤害分成“意外”和“伤害”；三分法认为意外伤害由人身伤害、外界原因和意外事故构成。我国《保险法》对意外伤害并无明确规定，二分法为通说，但二分法对“意外”和“伤害”之间的因果关系还欠缺相关理论研究，没有形成一套完整的理论。

（2）意外的界定具有模糊性。意外究竟指意外原因还是意外结果，学者们提出了原因说与结果说。原因说认为应以意外原因作为意外伤害保险赔付的依据，而结果说则认为应以意外结果作为意外伤害保险赔付的依据。而普通民众、保险人以及法院对意外伤害的理解存在较大差别。普通民众理解的意外伤害偏常识性，而保险人及法院对意外伤害的理解偏专业化。普通民众在不学习的情况下也难以理解专业化的概念，这必然导致双方对意外伤害理解的差异性，从而引起意外伤害保险合同纠纷。

三、原因比例分摊原则的适用

（一）适用的参考理论

（1）利益衡量理论。原因比例分摊原则不同于比例因果关系说和原因力理论。原因比例分摊原则适用于承保原因、除外原因和免责事由共同存在且难以确定具体比例因果关系的情形。比例因果关系说和原因力理论追求事实上的因果关系。原因比例分摊原则包括法律上的价值判断。这种价值判断体现在法官裁判过程中运用利益衡量理论。利益衡量理论是一种法学方法论，由日本学者加藤一郎和星野英一提出。其核心观点是在有法律漏洞或法律规定不周延时，法官行使自由裁量权进行裁决。法官要根据具体案情涉及的不同的利益，进行一种价值判断和衡量，最终进行利益的取舍，优先保护某种利益，但也要达到利益之间的平衡。（2）“事故寄予度”原则。日本寄予度理论中的寄予度是指承保风险与损害结果的相关程度。程度从0%到100%，不同程度对应不同的赔偿范围，程度越高赔偿范围越大。如果承保风险与未保风险共同作用，任何一方无法单独造成损害后果，但是又无法区分两者的作用程度，寄予度为50%，赔偿范围也为50%。如果承保风险对此损害结果起到的只是次要作用，寄予度可认定为50%以下。寄予度的认定应当在无确实充分的证据证明损害后果与承保风险相关程度时，除有确凿证据证明完全相关或者无关，应当赋予法官一定的自由裁量权，允许认定比例在一定范围内变化，以达到个案平衡的效果。

学者童元松指出，要借鉴日本的“事故寄予度”原则。将导致事故发生的原因进行量化，对于意外伤害和自身疾病等混合原因导致损害结果的案件，具有很高的理论价值和实践意义。

（二）适用的前提条件

根据《保险法解释（三）》第二十五条规定，原因比例分担原则的适用前提是在承保事故、非承保事故以及免责事由同时发生导致被保险人损害结果，并且无法确定损害结果是免责事由、承保事故或非承保事故哪一种原因造成的。除此之外，要考虑到当事人应承担的举证证明责任。根据《民事诉讼法》《民事诉讼法解释》和《保险法》的相关规定，保险纠纷的当事人双方应证明承保事由或非承保事由、免责事由的存在并导致了损害结果的发生，证明程度要达到高度盖然性的标准，不然将承担举证不能甚至败诉的法律后果。当然，法律不能强人所难。法官应考虑到被保险人或受益人的举证能力相较于保险人更弱，在判断保险人是否达到高度盖然性的证明标准时不能像对待保险人那样严苛。简而言之，在意外伤害保险纠纷中，只有保险纠纷双方举证证明承保或非承保事由的存在且这些事由高度盖然性的导致了损害结果的发生，但仍然难以认定损害结果是由承保事故或非承保事故、免责事由造成的情况下，才能适用原因比例分摊原则。

（三）在案例中的具体适用

回到本文开头提到的案例，被保险人周某在建筑工程施工现场从事管理和作业过程当场死亡的原因是由主动脉夹层瘤和突然受到惊吓共同导致的。在现有鉴定技术条件下，无相关证据证明周某自身疾病和意外惊吓对死亡后果分别所起的作用程度大小。那么法官就根据常识和常理进行推定，推定结果不能违背双方当事人的合理期待，导致保险人与被保险人或受益人利益失衡。在双方当事人都无过错的情况下，可推定自身疾病与意外惊吓导致死亡的程度相同，保险人和被保险人或受益人各自承担50%的责任。同时，原因比例分摊原则的适用要突破保险合同中部分格式条款的限制。在大多数意外伤害保险合同中，保险责任区间为意外伤害发生之日起180日内。然而，该类时间限制条款忽视了事故原因与结果之间因果关系。不少意外伤害导致的损害结果不能在短期内体现出来，加上意外伤害与自身疾病等原因混合致损的复杂性以及鉴定技术的限制，180日的时间限制条款导致当事人双方利益明显失衡。这不仅有违公平原则，保险合同目的也不能真正实现。

综上，原因比例分摊原则的适用不仅需要法官运用自由裁量权对承保事故、非承保事故或者免责事由各自造成损害结果的比例，也需要法官能够突破时间限制等格式条款的限制，作出原因与结果之间因果关系的合理判断。