基于叶天士温病理论探讨新型冠状病毒肺炎恢复期的治疗

张欢欢 贾 琳 贺紫艳 袁行行 武 蕾

（1.河北中医学院研究生院，河北石家庄050091；2.河北中医学院第一附属医院，河北石家庄050011）

新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎，因其强烈的传染性、人群普遍易感性，在全球范围内大规模流行，引起了世界各国的高度重视。国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]将本病归于中医“疫病”范畴，隶属于温病，是温病中具有强烈传染性和流行性的感染性疾病。目前，随着治愈人数逐步增加，临床发现部分恢复期患者病毒核酸检测虽然已经转为阴性，但胸部CT显示肺部炎症并未完全吸收，仍有咳嗽、气短、乏力、纳差、情绪异常等临床症状[2-4]。对于新冠肺炎恢复期，西医诊疗方案大多为对症治疗，而中医辨证论治具有明显优势。

新冠肺炎恢复期可归属于中医温病后期范畴。叶天士为温病学派的奠基人物，其《温热论》及《临证指南医案》等为中医温病证治经典专著，对温病的病因病机、治疗原则和预防措施都进行了详细论述。本文立足于温病诊治模式探索新冠肺炎恢复期患者的治疗，以期为临床提供参考。

1 新冠肺炎恢复期病机为正虚邪恋

新冠肺炎病因为外感“疫疠之邪”，病理要素为“湿、毒、瘀、虚、热”，湿性黏滞，导致病情缠绵难愈，因此疾病发展到恢复期，不仅正气虚弱，且“湿、热、痰、瘀”等邪气仍存在。众多医家通过大数据对新冠肺炎恢复期的病机特点进行了总结。毛娅等[5]归纳了26例新冠肺炎恢复期患者的临床资料，指出新冠肺炎恢复期的病机特点，一是气阴两虚，二是痰湿、余热未尽且兼夹络脉瘀滞。陈小敏等[6]归纳了80例新冠肺炎恢复期患者的临床资料，提出新冠肺炎恢复期的主要证型表现为余毒未清、肺脾气虚、气阴两虚、肺脾气虚痰瘀阻络证。牛鑫等[7]归纳了28例新冠肺炎恢复期患者的病历资料，提出新冠肺炎恢复期的主要证候表现为湿热阻肺、燥热伤肺、寒湿阻肺，且随着病程的延长易出现气阴两虚、瘀血阻滞。薛鸿浩等[8]归纳了66例新冠肺炎恢复期患者的病历资料，提出新冠肺炎恢复期的主要证候为气阴两虚夹有湿热、肺脾气虚夹有痰湿。综上，笔者总结新冠肺炎恢复期的病机特点为正虚、邪恋，正虚以气虚、阴虚为主，邪恋则主要责之湿、热、痰、瘀、燥、寒等邪气。

2 叶天士温病后期辨治特色

温病后期，正气不足，无力驱邪外出，湿、热、痰、瘀等余邪留滞导致气机不畅，故温病后期在顾护阴液的同时，更应“透”其余邪。针对温病后期的病机特点，叶天士提出“养阴”“透邪”的治法，并且指明在临证中应结合舌象，亦不可忽视病后防复。上述治法已有许多医家在辨治新冠肺炎恢复期时使用，并取得了良好的疗效。

2.1 养阴法 叶天士养阴之法是针对温邪易化燥伤阴的特点采取的正治法，不仅是对温病发展到中后期，营血耗伤，肝肾之阴不足所采取的治法，更是贯穿整个温病发生发展过程中的治疗大法。叶天士的养阴之法，用药以补阴药、补气药、补血药为主，以清热生津药为辅。温病后期，正气不足，有偏于气、血、阴之别。阴虚者，予麦冬、沙参、玉竹、天冬、石斛等；气虚者，予人参、生甘草、大枣、粳米、炙甘草等；血虚者，予阿胶、白芍、熟地黄、当归等；津伤余热留恋者，叶天士擅用鲜生地、甘蔗浆、青葱管、鲜枇杷叶、鲜荷叶汁、韭白汁等鲜药以生津清透余热。如在《临证指南医案》[9]212中治疗一患者“风温热伏，更劫其阴，日轻夜重，烦扰不宁”，该患者因风温伤阴，余热不透，故治疗时方中以生地黄、麦冬清热养阴生津，以阿胶、白芍补血滋阴，以炙甘草益气，以蔗浆之甘凉清透余热。叶天士治疗温病后期也擅用生脉散、炙甘草汤、竹叶石膏汤、沙参麦冬汤等经典组方以养阴透邪。因此，我们总结叶天士临证治疗温病后期患者，擅于针对不同病机，几种药物联合运用以达到养阴益气、养血清热之效。

一些研究者已经对新冠肺炎恢复期的治法进行了总结。王巧梅等[10]分析了1821首新冠肺炎恢复期处方后发现，新冠肺炎恢复期核心治法为养阴益气，核心用药以黄芪、石斛、金银花等为主，其中黄芪补气、石斛养阴、金银花清透余热。吴婉琳等[11]总结国医大师周仲瑛的诊疗方案，其认为新冠肺炎恢复期的治疗应在养阴益气的同时，不忘透其余邪，可用竹叶石膏汤、沙参麦冬汤等。张佳等[12]、刘城鑫等[13]运用统计学分析专家指导意见发现，新冠肺炎恢复期的核心组方中包括生脉饮、沙参麦冬汤。因此，我们应将叶天士的养阴之法灵活运用在新冠肺炎恢复期的辨治中。

2.2 透邪法 叶天士的透邪之法可运用于温病治疗的始终，所谓“透”，即是通过各种途径将邪气从深到浅、由里达表，祛邪外出而达到根治目的。临证发现，无论是温病后期还是新冠肺炎恢复期，湿、热、痰、瘀等邪气仍留存于内，故叶天士的三焦分消及通络之法仍可助邪外出，以助病愈。

2.2.1 三焦分消以“透”余邪 叶天士首创分消上下之理论。《温热论》[14]16中言：“气病有不传血分，而邪留三焦……此则分消上下之势，随证变化，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，即针对湿热之邪，可从三焦消导，以苦杏仁、厚朴、茯苓为基本药物。上焦治以苦杏仁、黄芩、滑石等为主，用以宣肺理气、化津行气；中焦治以厚朴、陈皮、黄连等为主，用以清热燥湿；下焦治以茯苓、泽泻、猪苓等为主，用以甘淡渗湿。

许多医家使用“三焦辨证”论治新冠肺炎，旨在宣上、畅中、渗下。周慧等[15]认为，新冠肺炎恢复期余邪仍以“湿邪”及“瘀毒”为主，针对新冠肺炎留着之余邪，应借鉴三焦辨证之法以肃清。治上焦余邪，宜用味辛轻清宣散之品，如苦杏仁、菊花、连翘等；治中焦余邪，宜用芳香化湿之品，如藿香、佩兰、陈皮、厚朴等；治下焦余邪，宜用淡渗利湿之品，如猪苓、泽泻等。

2.2.2 通络以“透”余邪 新冠肺炎恢复期，湿、热、痰、瘀等邪气仍然存在，多种邪气夹杂，影响气血运行，闭阻络脉，从而导致“瘀闭”。这与叶氏“初为气结在经，久则血伤入络”观点相一致。疾病日久，其所产生的瘀血及痰饮等产物闭阻络脉，针对此病机，叶天士提出了理气、化痰、活血等通络治法。认为“络以辛为泄”“以通为治”，其通络的方法每以辛味为主。

偏于寒瘀阻络者，治以辛温通络法，药用蒲黄、五灵脂、川楝子、延胡索、桃仁、肉桂、小茴香、干姜、附片等；偏于气滞血瘀者，治以辛香通络法，行气药用降香、木香、薤白、葱白等，活血药用乳香、没药、姜黄、丹参、当归尾、桃仁等；偏于阴伤化燥者，治以辛润通络法，痰饮所致者用薤白、瓜蒌、苦杏仁、淡豆豉等，痰湿所致者用半夏、茯苓、橘红等，气滞血瘀所致者用桂枝、旋覆花、茴香、薤白汁、青葱管等。同时，叶天士认为虫类祛瘀药能搜剔络道之邪，每取“虫蚁迅速飞走诸灵”，用蜣螂、土鳖虫、穿山甲、水蛭、全蝎、蜂房、地龙、僵蚕、蛴螬等。

现代医家论治新冠肺炎恢复期时，仍常用“通络”之法透其余邪。何堂清等[16]认为，新冠肺炎恢复期患者痰、湿、瘀等余邪阻滞肺络，此时当以通络为要，增加化痰、逐瘀等药物，如：寒凝血瘀者，可予法半夏、陈皮、紫苏子等温化之品；湿邪中阻者，可予藿香、苍术、砂仁等辟秽化浊；湿热阻滞者，可予鲜竹沥、天竺黄、竹茹、浙贝母、瓜蒌、前胡等清热化湿；气滞血瘀以气滞为著者可予蜜麻黄、苦杏仁、桔梗、紫菀、款冬花、薤白、枳壳等帮助恢复肺气升降，瘀血阻滞严重者可予虫类药如地龙、水蛭、土鳖虫等以破血逐瘀。

综上，我们认为叶天士的“透邪”之法，有助于促进新冠肺炎恢复期透邪外出，改善症状。

2.3 重视舌诊 舌与人体脏腑密切相关，舌象可直接反映出人体生理、病理的变化。纵观叶天士《温热论》，全篇共37条，有关舌诊论述即有17条，表明舌诊在温病诊治中的重要性。对温病后期，辨舌可明确津伤部位、程度及病邪性质，并指导用药。

辨津伤部位，例：“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者之上也”[14]20，说明舌苔薄白而干者，是为伤津不重，可予麦冬、花露、芦根汁等轻清之品；“若舌无苔而有如烟煤隐隐者……若燥者，甘寒益胃”[14]20，无苔而燥者，是为胃阴亏损，宜用甘寒之品益胃生津。辨津伤程度，例：“再黄苔不甚厚而滑者，热未津伤，犹可清热透表，若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也”[14]18，舌苔干表明津液已伤，用药忌苦寒。辨病邪性质，例：“其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等”[14]19，伤阴及血分，应合用活血化瘀之品。

通过分析新冠肺炎恢复期患者的舌象，可进一步帮助辨治。曹云松等[17]指出新冠肺炎恢复期患者的舌色多以淡红为主，少部分患者可见舌红的表现，舌苔多以薄黄或白为主，少部分患者有白腻苔或黄腻苔的表现，提示新冠肺炎恢复期仍有湿、热等邪气留存。李大治等[18]指出新冠肺炎恢复期患者最常见的舌象包括红舌、黄苔、薄苔、腻苔，提示新冠肺炎恢复期仍有湿、热、痰等邪气留恋。陈小敏等[6]发现新冠肺炎恢复期患者舌象多见舌质淡、淡红、红或绛、暗红，舌苔多见薄白、白腻、薄黄、黄腻、少或无，提示新冠肺炎恢复期存在气、阴两虚，湿、热、痰、瘀等邪气留恋。故可针对新冠肺炎恢复期不同舌象运用不同药物，如：对于阴伤气耗，见舌红少苔者，加生地黄、沙参、麦冬等；湿邪中阻，舌苔白腻者，加陈皮、半夏、藿香等；湿蕴化热、余热未尽，见舌苔黄腻者，加黄连、黄芩等；脾虚湿恋，舌淡有齿痕者，加白术、茯苓等；痰瘀阻络，见舌暗红或紫者，加丹参、红花、桃仁等。

2.4 病后防复 叶天士在《临证指南医案》中言：“从来一时热病，怕反复于病后之复，当此九仞，幸加意留神为上”[9]223，意为热病初愈，尤易反复，应注意病后调理，防止病复；又言“乱进饮食，便是助热，惟清淡之味，与病不悖，自来热病，最怕食复劳复，举世共闻，非臆说也”[9]230，指明疾病初愈，应进食清淡，不应食用助热之品，以防食复，又指出热病最怕食复及劳复。叶氏又在《温热论》中提出必须注意环境的调护，“盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄……此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦燥”[14]16，这对我们在温病愈后的调护方面，不无启发。

新冠肺炎恢复期的调护应重视饮食、情志、运动。饮食方面，黄青松等[19]认为新冠肺炎恢复期患者应避免食用肥甘厚腻、辛辣刺激之品，以防食复，宜进食清淡之品，使脾土健运，气血充足，则机体调和；姜和等[20]认为新冠肺炎恢复期患者胃气尚衰，不耐峻补，欲速则不达，以防食复。情志方面，新冠肺炎恢复期患者应尽量保持心态平和，以防止七情内伤，导致疾病来复。运动方面，新冠肺炎恢复期患者可进行适当的运动，但不可过度，必要时可指导患者练习导引等中医功法。此外，还可以行灸法、刮痧等中医外治法帮助患者平稳度过恢复期，直至完全康复，如陶丹等[21]发现艾灸能有效改善新冠肺炎恢复期患者的中医临床症状。

3 验案举隅（武蕾团队主诊）

3.1 新冠肺炎恢复期气阴两伤、余热未尽案

王某，男，50岁。2021年2月20日初诊。

主诉：胸闷半月余。患者于2021年2月13日因诊断为“新冠肺炎（普通型）”收治于定点医院，经中西医治疗后，现已无发热，连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性后转入隔离点。刻下：胸闷，咽痒，后背热，口渴喜饮，无咳嗽咳痰，纳可，寐差，二便可，舌淡、苔薄黄，脉细数。西医诊断：新型冠状病毒肺炎恢复期；中医诊断：温病后期（气阴两伤，余热未尽）。治法：益气养阴，清热生津。方选竹叶石膏汤加减。处方：

淡竹叶10g，生石膏10g，西洋参15g，南沙参20g，麦冬15g，清半夏9g，石斛20g，炒紫苏子15g，茯苓20g，生姜3g，炙甘草6g。4剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年2月25日二诊：服上方4剂后，胸闷、咽痒好转，后背不热，口不渴，纳可，寐可。继予初诊方5剂。

药后患者诸症消失。

按语：患者为新冠肺炎恢复期，正气亏虚，气阴两伤，余邪留于上焦，则见胸闷；肺喜润而恶燥，阴津亏损，肺失濡润，肺燥则见咽痒；津液不足，不能上荣于口，则见口渴喜饮；舌淡、苔薄黄、脉细数均支持辨证为气阴两伤、余热未尽。因病后津液未复，余热未尽，故予竹叶石膏汤原方化裁，改人参为西洋参，去粳米，加南沙参、石斛、炒紫苏子、茯苓、生姜。方中淡竹叶、生石膏发散余热；西洋参补肺以生津；麦冬、炙甘草滋阴润肺、益气生津；南沙参、石斛专于滋养肺胃之阴气，以复津液；生姜之升散，使津液随之而布；舌淡、苔薄黄，表明留有余热未清，加甘淡渗湿之茯苓，使余热从小便而去；清半夏、炒紫苏子性降逆，以降肺气。诸药合用，使阴液渐复，余邪自除。

3.2 新冠肺炎恢复期气阴两虚、痰热瘀互结案

吴某，男，51岁。2021年2月23日初诊。

主诉：干咳1个月余。患者于2021年1月23日因诊断为“新冠肺炎（重型）”收治于定点医院。经中西医治疗后，已无发热，连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性后转入隔离点观察。刻下：间断干咳，咳黄黏痰，伴胸闷气短，活动后加重，盗汗，难以入睡，易醒，稍有口干口苦，纳可，二便可，舌暗红、苔黄腻，脉细滑。西医诊断：新型冠状病毒肺炎恢复期；中医诊断：温病后期（气阴两虚，痰热瘀互结）。治法：益气养阴，清热活血化痰。予补中益气汤合青蒿鳖甲汤加减。处方：

黄芪24g，太子参20g，白术9g，陈皮9g，北沙参40g，青蒿12g，醋鳖甲20g，生地黄15g，牡丹皮15g，知母15g，蜜麻黄6g，炒苦杏仁20g，炙甘草6g，丹参10g，三七6g，烫水蛭3g，浙贝母6g，桃仁15g。5剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年2月28日二诊：患者诉服药后诸症皆有缓解，无干咳、乏力。入睡困难，易醒，皮肤瘙痒，纳可，口中黏腻不爽，二便可，舌暗红、苔薄黄，脉滑。予初诊方加藿香15g、佩兰15g、炒薏苡仁30g，14剂。

药后患者症状基本消失。

按语：患者前期所患为新冠肺炎重型，此类患者多感邪较重，至恢复期则正气虚弱，无力驱邪外出，故症状较重。恢复期气阴两伤，阴伤则可见干咳、盗汗，气虚则见气短活动后加重；痰、热、瘀等邪气留滞，故见咳黄黏痰、胸闷；舌暗红、苔黄腻、脉细滑均支持辨证为气阴两虚、痰热瘀互结。治疗以补中益气汤合青蒿鳖甲汤化裁，原方去升麻、柴胡、当归，改人参为太子参、北沙参，加蜜麻黄、炒苦杏仁、浙贝母、丹参、三七、烫水蛭、桃仁。全方以补中益气汤益气养阴，青蒿鳖甲汤清热透络以引邪外出，加麻黄、炒苦杏仁、浙贝母等开宣肺气而兼以化痰，叶天士言“初病气结在经，久则血伤入络”，故加用丹参、三七、烫水蛭、桃仁等以活血化瘀通络。二诊时，患者正气已充，湿邪黏腻难去，故加藿香、佩兰、炒薏苡仁等以芳香化湿、醒脾行气。诸药合用，邪去正安。

4 结语

新冠肺炎患者在经过西医抗病毒、抗炎等治疗后，虽核酸转阴，但症状仍存在，此时进入恢复期。中医重在调节人体的失衡状态，增强免疫力，具有抗病毒、减轻炎症反应、减轻免疫病理损害等作用。因此此阶段应充分发挥中医药的独特优势，紧抓“正虚邪恋”病机，在论治过程中遵叶天士论治温病后期之理论，灵活运用养阴、透邪法，结合舌象辨证论治，配合调护防止复发。未来当进一步对中医药在新冠肺炎恢复期的干预作用进行研究，积极推广确切有效的中医治疗模式，在防治重大疫情过程中发挥中医优势。