上气道咳嗽综合征“鼻咳”病名及证治探析

罗景舒 史利卿 马建岭 李扭扭 王丽云 温绍惠 李雅兰

（1.北京中医药大学第二临床医学院，北京100078；2.北京中医药大学东方医院，北京100078）

上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）是指鼻腔、鼻窦炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致的以咳嗽为主要临床表现的慢性疾病[1]，旧称鼻后滴流综合征（post nasal drip syndrome，PNDS）[2]。该病是慢性咳嗽发生的主要原因之一，在慢性咳嗽常见病因中位居第二[3]，由于受生活方式改变、空气环境污染等因素影响，近年来该病的发病群体规模逐渐扩大。本病以咳嗽为主症，伴有鼻塞流涕、鼻后异物感等临床症状，其发病机制暂未完全明确[4]。西医以病因治疗和对症治疗为主，存在不良反应较多、有效率偏低、药物依赖等不足[5]，中医治疗以辨证论治为主，临床疗效较好，但现有咳嗽相关的中医病名并不能完全诠释上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征的特点。因此，我们在中医传统理论认识的基础上，结合古今医家相关认识及课题组经验，对上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征的病名及证治等进行探讨，以期为临床治疗本病提供参考。

1 “鼻咳”病名分析

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作咳，咳吐痰液的一种肺系病症，其病位在肺，病机关键为肺失宣肃、肺气上逆[6]。肺开窍于鼻，鼻为肺之官，从中医认识来看，鼻与肺密切相关。

1.1 鼻与肺生理病理相关 生理上，《素问·阴阳应象大论》曰：“肺主鼻……在变动为咳，在窍为鼻”；南宋《严氏济生方》言：“夫鼻者，肺之所主，职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅”，体现了肺气调和与鼻窍通畅相辅相成。明代《针灸大成》云：“鼻连肺经不知多”，表明肺与鼻在经络上相关。病理上，《素问·至真要大论》曰：“病痱胗疮疡……甚则入肺，咳而鼻渊”，说明某些疾病在影响肺时，也会连及鼻。《中藏经》云：“肺风之状，胸中气满……鼻不闻香臭……”，说明鼻部症状也是肺脏疾病的表现之一。西晋《针灸甲乙经》曰：“肺有病而鼻为之不利也”，说明肺气不调，鼻窍壅塞，则鼻病乃生。

从古籍文献记载来看，鼻与肺在生理和病理上均有联系，现代医家也提出“肺鼻同治”的观点，在运用该理论治疗久咳、喘证等肺系疾病伴有鼻部症状时疗效突出[7]。朱佳提出在治疗UACS/PNDS时要不离乎肺，不止乎肺，兼顾鼻咽症状[8]；向希雄利用肺鼻同治理论治疗肺系疾病，临床疗效较好[9]。

1.2 “鼻咳”可为UACS/PNDS中医病名 疾病定义的基本要求是科学性、完整性、准确性的统一，其基本内容应包括病因、病机、病理特点[10]。某些疾病临床表现特点突出，故根据主要症状为其命名，如咳嗽、哮病、喘证等；某些疾病组织器官变化明显，则根据组织病理变化命名，如肺痈、肺痿等；也有直接以病因病机为命名原则者，如感冒等。

根据UACS/PNDS的病程与临床表现，其中医病名可涉及“久咳”“咳嗽”“鼻鼽”“鼻渊”等。“鼻咳”属于咳嗽范畴，其命名遵循了属加种差的定义法[10]，即把某一疾病概念包含在它所归属的病类概念中，并揭示它与同一类疾病概念下的其他疾病概念之间的差别。UACS/PNDS的主要表现为咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，导致咳嗽的原因与鼻后滴流相关[11]，因而用“鼻咳”命名既代表疾病的发展过程，也反映疾病最主要的临床表现。

由于鼻病可以致肺气不畅而咳，肺病可以致鼻窍不通而鼻塞流涕，故“鼻咳”一名也体现了中医病因病机。本病中医治疗多选用辛夷、白芷等通窍之品，周拓疆等[12]在应用通鼻窍法治疗UACS/PNDS时疗效明确，进一步证明了鼻咳作为病名的合理性。

2 鼻咳之病因病机特点

2.1 风邪相关 风邪为病，易袭肺脏。肺为娇脏，易受外邪侵袭，风邪上受，首先犯肺，肺气失宣，发为咳嗽；鼻为肺之窍，肺气不通，鼻窍不利，则见鼻塞流涕。《兰室秘藏》云：“寒气风邪伤于毛皮，令鼻壅塞，咳嗽上喘之证”，风为阳邪，易袭阳位，鼻为人体清窍，居于头面，为阳中之阳，易受风邪侵袭。风邪侵袭鼻窍，则鼻窍壅塞，气机不畅，出现鼻塞流涕，而鼻之气机不通可影响肺之气机通畅，故也可导致咳嗽。风邪为病易挟他邪，临床上根据本病寒热偏性的不同可表现为风热、风寒证。

风性主动，善行数变。本课题组认为，慢性咳嗽由内伏风邪与外感风邪共同所致，内伏风邪，则咳嗽遇外感易发，临床上表现为受凉或感受其他刺激则鼻塞流涕，频打喷嚏，咳嗽阵发。该类鼻咳症状来去迅速，易于变化，与风性主动、善行而数变的特性有相似之处。

2.2 湿浊阻滞 鼻塞流涕是鼻咳的主症之一，涕液为有形之湿浊，且鼻咳病程较长，有湿邪缠绵难愈的特点，故认为鼻咳与湿浊有相关性。鼻咳为肺系疾病，《素问·阴阳应象大论》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽”，外感湿邪可影响肺之宣降，从而引起咳嗽。肺为水之上源，与通调水道、津液疏布有密切关系，若外邪犯肺，致肺失通降，则易产生津液的局部潴留，化涕生痰，阻塞鼻窍咽喉，致鼻塞流涕，咽部黏着，阻遏肺气宣发而咳嗽咳痰；若平素饮食不节，或脾胃素虚，则脾之运化功能不足，水谷停滞，化为湿浊，阻遏气机，清气不升，鼻窍难通，肺气失宣，发为咳嗽；另外，肝失疏泄，津液不能疏布通畅，也可化为湿浊，阻鼻碍肺而致咳嗽。

2.3 痰热瘀结 鼻咳病人病情缠绵，常因外邪诱发，发时即以咳嗽咳痰为主，与痰饮内伏的特点相似，且本病临床表现多样，也是痰浊作为病机特点的原因之一[13]。痰浊内蕴，日久化热，表现为语声重浊、头晕而胀、咽干、痰黄稠。《儒门事亲》[14]云：“岁木不及，心气晚治，上胜肺金，咳而鼽……少阴之复，燠热内作……咳，皮肤痛，则入肺，咳而鼻渊，若此之类，皆生于火与热也”，可见热邪可单独致鼻咳。鼻咳病久入络，局部痰浊瘀结，临床表现为交替性鼻塞、晚间侧卧时鼻部下侧鼻塞加重，时出现黏性鼻涕，这体现了瘀浊定而不移、夜间为甚的特点。

2.4 气阴亏虚 尽管本病与外邪侵袭相关，但正气不足是内在原因。《灵枢·本神》云：“肺气虚弱则鼻塞不利，少气”，若肺气亏虚、卫外失固，则鼻窍易受外邪侵扰，可见反复鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽。肺气虚易感，致肺气失宣，发为咳嗽，此类患者平素多体虚乏力易感冒。中气不足，脾气亏虚，母病及子或肾气亏损，子盗母气，皆可导致肺气亏虚，影响鼻窍。若病程日久，鼻窍黏膜萎缩，鼻腔宽大，鼻咽干燥，流大量黄浊臭涕，乃病久伤阴，甚而化热的表现[15]，而肺喜润恶燥，若肺燥津伤，则易发咳嗽，临床常兼见痰液黏稠，咳吐不爽。

2.5 多脏相关 咳嗽病位在肺，但《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《杂病源流犀烛》[16]曰：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”，皆指出咳嗽不仅与肺相关，与他脏尤其是肝脾肾亦相关，本病病久常累及肝、脾、肾，如上文所述，肝气郁滞、脾气不足、肾气亏虚等不仅可以直接影响肺气宣降，也能通过湿浊、痰热等病理因素的产生影响肺之气机调畅。心肺司君相之职，相辅相成，《素问·五脏别论》提及“心肺有病，而鼻为之不利也”，可见鼻咳与心也相关。

3 鼻咳之证治研究

鼻咳的病机关键为鼻窍壅塞、肺失宣降。《医学心悟》[17]云：“肺有二窍，一在鼻，一在喉”，临床上鼻部症状与咽喉部症状常兼见。故课题组认为本病病位在鼻、肺，涉及咽喉、脾胃、肝，久则延及肾、心。辨证要点：（1）辨病期。急性期以鼻塞流涕、咽痒、打喷嚏等为主要伴随症状，病程较短；迁延期多延及脏腑，常多见咳嗽咳痰、纳呆便溏等症状，病程较长；缓解期则见体虚易感，遇邪则病起。（2）辨病邪。鼻咳病邪分为内邪与外邪：外邪以风邪为主，多见咳嗽阵作、鼻塞流涕、咽痒；内邪有痰、湿、热、瘀等不同[18]，根据咳痰的性状、舌苔脉象的变化、伴随症状等加以鉴别。（3）辨虚实。本病多虚实夹杂，初起多为风邪犯肺之表实证，久之痰邪内生，郁而化热，瘀热互结可见里实证，病久耗伤气阴或素体虚弱感外邪，则见虚实夹杂。由于本病病机为鼻窍壅塞、肺失宣降，故治疗原则以祛邪通窍、宣肺止咳为主，具体治法如下。

3.1 祛风宣肺 风邪是本病的重要致病因素，故治疗以祛风宣肺法为基础。孙思邈《千金方》云：“治冷嗽上气，鼻中不利，杏仁煎方”，杏仁煎方由杏仁、五味子、款冬花、紫菀、干姜、桂心、麻黄、甘草组成，其组方思路是在祛风止咳的基础上加以温药。临床上根据患者感受风寒风热的不同，用药常有偏温偏凉的差异，但多用温润平和之药，如荆芥、桔梗、菊花、桑叶等，同时可加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍、调畅气机。郭婕等[19]在使用祛风宣肺法治疗UACS/PNDS的临床研究中发现，中药组的疗效显著优于西药组。本课题组在治疗慢性咳嗽时重视祛风宣肺法，通过实验研究发现团队经验方（祛风宣肺方）可以改善咳嗽敏感性增高豚鼠的神经源性炎症[20]，进一步证实了祛风宣肺法在治疗鼻咳方面的有效性。

3.2 祛湿化浊 湿浊的产生常与脾气不运相关，故临床在化湿时多重视健脾，脾气健运，则水液得以运化，局部之湿浊得去，临床上常应用参苓白术散等加减。由于湿浊的产生与风邪侵袭、肺津不布亦有相关性，故临床常加用桔梗、白芷、石菖蒲、蝉蜕、鹅不食草等药。如上所述，祛风药可缓解鼻痒等症状，且某些祛风药常兼有胜湿功能，如白芷、石菖蒲等，在此基础上再配以化湿利水药缓解鼻塞流涕等症状，加上通鼻窍之辛夷、苍耳子，往往收效甚佳。若湿蕴日久化热，湿热交阻，则发为湿热咳嗽，此时可根据课题组临床治疗湿热咳嗽之经验，以轻宣肺痹、清化湿热为法，方选厚朴麻黄汤合三仁汤加减[21]。

3.3 化痰行瘀 痰瘀为本病病程缠绵、反复发作的重要原因。通过清化痰邪、活血散瘀，可使胶着之邪得散，外邪不得相引，从而减少发作。临床常应用二陈汤、半夏厚朴汤、四物汤等治疗。刘磊等[22]应用加味半夏厚朴汤治疗痰湿型上气道咳嗽综合征疗效确切。若痰瘀化热阻肺，则可加清热化痰药，如李英会等[23]应用加味取渊汤结合西医疗法治疗小儿上气道咳嗽综合征痰热郁肺证41例，与纯西药治疗的对照组相比，结果显示治疗组临床疗效显著优于对照组。

3.4 益气养阴 正气存内，邪不可干，本病可因正气亏虚、易感外邪而导致发作，亦可迁延而至气阴两伤。临床上可通过益气固表法减少外邪易感性，也可在病程后期，以益气养阴、滋阴润燥之法来改善鼻咽干燥、干咳等症状。《周慎斋遗书·咳嗽》[24]言：“咳嗽不一……因于火，宜清润之”，若阴虚继而生内热，也可适当加入滋阴清热药物。临床常用生地黄、麦冬、玄参、沙参等药以养阴清润。姚晶莹在治疗UACS/PNDS阴虚内热证型时，常应用自拟“治鼻一号”方，以润燥养阴为本，其方中重用生地黄，既可清热养阴，又可防止辛散药效太过，临床收效甚佳[25]。

4 结语

本文主要从鼻源性的角度探讨了对UACS/PNDS的中医认识，在此前提下，鼻咳可作为其中医病名，病机以鼻窍壅塞、肺失宣降为主，病理因素主要是风、痰，也与湿、热、瘀相关，病久可见虚实夹杂或正虚为主，临床还可分为三期辨治，即急性期、迁延期、缓解期。实践中则应当根据具体的症状来辨证，采用合适的治疗方法。然而在UACS/PNDS的现代医学定义中，除了鼻部症状外，咽喉不适感也是临床症状之一，有学者建议使用“鼻咽咳”作为UACS/PNDS的中医病名[18]，但在临床上咽喉部症状并无特异性，其不仅出现于UACS/PNDS中，也常见于胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）等疾病中，具体表现为咽部烧灼感、咽痒等，且以鼻咽命名并不能覆盖喉部症状，故将“鼻咽咳”作为UACS/PNDS的中医病名也并不贴切。本文抛砖引玉，期待更多学者对UACS/PNDS的中医病名及证治作进一步深入的探讨。