升清降浊法治疗脾土亏虚型黄褐斑的临床经验❋

胡炜圣， 靖 媛

(1.福建中医药大学中医学院，福州 350122； 2.福建中医药大学针灸学院， 福州 350122)

黄褐斑为面部色素代谢异常性皮肤病，不仅对容貌造成影响，更给求美者带来较大的心理阴影与精神压力。中医称黄褐斑为“黧黑斑”“黑皯”“面皯”“面尘”等，现代医学中黄褐斑发病机制尚不明确，也无理想的治愈方法，而中医在治疗黄褐斑方面有其独特优势。中医理论将肝、脾、肾三脏功能失调所导致的气滞血瘀作为本病病机的立足点，气血运行不畅不可上荣头面，致颜面失其荣养，加之血瘀而浊阴不得疏泄，上蒙头面而成斑，因而行气活血、化瘀消斑贯穿调治黄褐斑的全过程。其中脾土亏虚是黄褐斑的病机之一，对于脾土亏虚型黄褐斑，在行气活血、化瘀消斑的同时，以升清降浊之法组方用药，施展补中益气、健脾和胃之功，使得脾胃出入升降有序，权衡以平，气血津液疏布畅通，脾土得以滋养，黄褐斑得以消除，此为治疗脾土亏虚型黄褐斑的总体思路。

1 升清降浊法的渊源及内涵

“升清降浊”法出自《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀”一句，以脾胃升降关系之失常，从病理角度来阐释阴阳二气之相互依存、有序运转的关系，被认为是升清降浊之理论源泉。《素问·经脉别论篇》言：“食气入胃，浊气归心”“脾气散精，上归于肺”，阐释了脾胃升降之通道。后世医家由此而有所发挥，补充完善了“升清降浊”法之理论建构。《素问·六微旨大论篇》言：“气之升降，天地之更用也”，以自然界气的升降浮沉为映像，基于“天人一气”而酌量人体之生命现象与活动，言“人者求之气交”，人体内也存在着上下相召、升降出入的运动形式。“胃者，水谷之海也。海之所行云气者，天下也。胃之所出气血者，经髓也”。《灵枢·玉版》此句言明胃所受者是凭托“经髓”以气和血之形式散布周身，从而进一步提出“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳”，从“气”之角度疏解清浊升降的问题，使清浊这一概念自阴阳属性具体到脾胃功能。“其清者上走空窍，其浊者下行诸经”，指明了脾胃升清降浊之运化趋势。

李东垣承《黄帝内经》升清降浊之说，在《脾胃论》中发挥而言脾胃为脏腑气机升降之枢纽，认为脾化生中气，借助其升清之能，上可协助化生宗气，下可润养元气；“五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”[1]61，胃凭借其降浊之能，传授浓稠谷气滋养六腑，并将糟粕排泄至外。脾之本脏之升与胃本腑之降不仅是保持脾胃正常运化水谷的生理基础，更是维持人体气机正常升降的动力之源，故曰“其人夭，病从脾胃生者二也”[1]4，升清降浊功能失常，各种疾病由生。“九窍不通利，肠胃之所生也”[1]61，脾胃虚弱，散清布浊失司，则周身气血权衡难平，清气不得畅通，浊阴不能濡润，周身脏腑因此而病于气滞血瘀。同时“土枢四象，一气周流”[2]，脾土斡旋一身其余四脏气机运转与胃以经络互连，脾胃升降失常其余四脏易受其害，使肝气不得疏泄、心肾之气不交等。故而可以借助升阳健脾、滋阴养胃之类药物调理脾胃，进而治疗各脏腑升降失序、气滞血瘀之病，这为临床以升清降浊法调治脾胃提供了理论支撑，也为因脾胃失调而导致的多种脏腑气血疾病提供了诊疗思路。

2 脾土亏虚型黄褐斑的病因病机

黄褐斑以往多被中医称“黧黑斑”，又以“面皯”等称。《医宗金鉴》载：“此证一名黧黑斑。初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似莲子、芡实，或长、或斜、或圆，与皮肤相平。[3]”传统中医以为黄褐斑的形成和肝、脾、肾三脏关系密切，以三脏瘀滞、气血不可上荣头面为总体病机。然“阳明胃脉荣于面”[4]，脾胃与女子容颜关系密切。故笔者认为，脾土亏虚所造成的清浊反作，是诱发黄褐斑的内在病理机制。大凡因食谷不节、偏嗜五味，或疲顿太甚、元气失充，或由七情所伤，皆可使脾土损败。脾胃之气不足，无形之元气受病，脾气亏虚而失健运，清阳不升，不能四布游溢精气，气血不荣于上；或由脾土虚而不化水湿，炼液为痰，浊阴不降，顺经阻涩头面气血脉道滋生黄褐斑。故因脾土亏虚、清浊反作造成的黄褐斑病机主要有二，一为脾虚血瘀，二为脾虚湿阻。

2.1 脾虚血瘀

脾乃后天之本，主运化水谷精微。由于脾土损伤，脾气虚弱则气血失其生化之源，不足以推动其脉气上行，生升清阳无权，气不行则血亦瘀，肌肤形体失于气血荣润，肌肤颜面则生黄褐斑。正如《难经·二十四难》记载：“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如黧。[5]”因脾色主黄，故此型患者多见对称分布于双颊、鼻翼及上唇淡黄、黄褐色斑，范围相对可能更广泛，且斑色相对比较浅淡，四周边界模糊不清，自边缘向中央逐渐加深[6]；因属脾虚证，脾虚气血生化不足，故颜上萎黄不华或苍白，伴见饮食不化、纳谷不香等消化系统症状，周身元气失去脾胃濡养，易见身无膏泽，四肢瘦削，疲钝萎靡，如遇气郁化火，煎熬真阴，可兼见五心烦热，月经量少而有血块，舌淡红，尖边见齿印，苔白腻或少苔，脉数或濡缓细弱。

2.2 脾虚湿阻

脾胃以经络互为表里，脾土亏虚、脾阳不振则脾不能为胃行其津液，胃之降浊功能亦受影响，脾胃之间的纳运关系异常，清浊相干，气机运化不畅，胃失于降浊之能，则无法下行水谷之浊与排泄糟粕，湿浊水饮内阻，阻塞气血之通道，在外泛滥四肢肌表，上蒙头面而形成黄褐斑。因湿为阴邪属水，水在色为黑，其性更趋凝滞，故黄褐斑之斑片显出灰褐或灰黑色，斑为浊气内阻所注，故见面色如附着尘土。同时脾虚湿盛，太阴湿土不得阳运，可见胸闷胀痛，纳呆脘痞，大便溏软，甚者下肢萎顿，面胀体胖。女子亦可见月经色淡，带下色白而量多等湿浊之象。舌胖嫩，苔白润，尖边显见齿印痕，脉虚缓而濡滑。

与此同时，因脾有散精四脏之能，《素问·玉机真藏论篇》所言：“中央土以灌四旁”，脾胃升清降浊失常，其余四脏也受其害。《诸病源候论·卷三十九·面黑皯候》言：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。[7]”若情志不遂，肝气不舒，克伐郁结脾土，致脾胃亏弱，气血运化失调，清阳不升即不能上荣颜面，浊阴不降即痰饮上蒙而生褐斑；若素体肾气亏耗，水不涵木，木旺克土，致脾阳虚衰，水湿痰饮内停，浸淫脏腑，上行头面阻滞气血而生褐斑。

3 脾土亏虚型黄褐斑升清降浊之治则治法

脾土亏虚型黄褐斑的病因病机立足点为脾土亏虚、清浊反作，故恢复脾胃升清降浊功能为其治疗大法。临床运用升清降浊法意在调理脾胃升降之枢机，从疾病之本质“阴阳之理”着手，达到治病必求于本之效。升清降浊法是凭托药物性味之偏好，以其属性相反、作用对立之由进行“以偏纠偏”的配伍，以求调理阴阳，清浊有位，浊者有清，清者有浊，与阴阳失调、升降反作为病机之诸类病证相适宜[8]。

针对脾虚不运、气血瘀滞成斑，是以升阳健脾、活血养血为法。临床可用升阳汤、归脾汤之辈，两方俱以人参、黄芪与当归合用，直升脾之清气，使中州运化归于权衡，血行通畅。针对脾虚湿邪泛溢，阻滞气机成斑，治疗应当以健脾和胃、祛湿消斑为法。临床可选用参苓白术散或香砂六君子汤加减化裁。通过方中人参、白术、茯苓三药健脾渗湿，对脾胃元气滋养，复脾升清健运之能，兼以淡渗而降胃之浊，使脾土得阳、胃得阴，蒸腾驱除湿浊之邪的泛滥。针对脾虚失摄、清浊相干造成的斑，在治法中应运用补中益气、摄血调经之法。其中补中益气汤为临床校验之方，调治脾土亏虚型黄褐斑多有疗效。

与此同时，“有斑必有瘀，无瘀不成斑”也是贯穿论治黄褐斑始终的重要观点。黄褐斑为慢性病，因其病情历时日久，暗耗脾胃之正气，故在临床治疗时，无论辨证属何种证型的黄褐斑，都应强调“治斑不离血”，斟酌加行气活血之药，取其行气活血、化瘀消斑之功。故在运用升清降浊法组方治疗脾土亏虚型黄褐斑时，应将行气活血、化瘀消斑之药配入，可选用通窍活血汤化裁其中，如丹参、赤芍、红花、桃仁等，气郁重加川芎，湿郁重加泽兰、莪术、泽泻等。

4 典型病案

患者胡某，女，37岁，2019年10月15日因黄褐斑初诊：主诉患者两颧部位显黄褐色斑片1年余，加重半年。患者自述平素易乏力，纳食不佳，胃脘部常多有不适，遇冷即胃脘加重疼痛，多年大便不爽，时干时稀。1年前无明显诱因患者颧部出现褐色斑片，无痛无痒，未予治疗，半年前斑片增多。现症见面部有散在褐色斑片，两颧部位较多，边界模糊，无痛无痒，面色萎黄无华，如蒙尘土；患者平素极易困倦乏力，纳谷不香，睡眠一般，近日大便稀溏，月经量少，色淡。舌淡嫩，显见齿痕，苔白润，脉濡缓。体检示面部散在分布片状褐色斑片，大小不一，部分融合成片，以两颧部及颊部为主。门诊诊断黄褐斑(脾土亏虚证)，拟方以补中益气汤加减：党参20 g，黄芪15 g，炒白术15 g，当归10 g，醋柴胡10 g，醋香附10 g，合欢皮10 g，白芍10 g，陈皮9 g，升麻6 g，茯苓5 g，泽兰5 g，红花5 g，炙甘草3 g，14剂早晚冲服，每日2剂。

2019年10月23日复诊：患者自觉乏力之状较以往减轻，面部气色转好，尚无如蒙尘土之状，色斑稳定无继续扩散之象，胃口改善不明显，仍纳谷不香，大便略转好但仍稀软，舌淡嫩显见齿痕，苔白润，脉濡细。故给予初诊之方党参20 g更换为10 g，加丹参10 g、薏苡仁20 g、炒麦芽15 g、菟丝子15 g、僵蚕5 g，28剂早晚冲服，每日2剂。

2019年11月7日三诊：患者自觉神疲乏力改善明显，面部显出红润之色泽，黄褐斑整体斑色变淡，面颊有部分黄褐斑消褪，仅剩两颧部位黄褐斑散在较明显，脾胃时常不舒情况改善，胃口、进食逐渐正常，大便成形，月经量增多。给予二诊之方去党参、丹参，加太子参20 g、熟地黄15 g、枸杞子15 g，28剂冲服，每日1剂。

2019年12月10日：患者反馈面部肌肤气血润泽，黄褐斑淡而隐去已不明显，饮食胃口已基本正常，二便调，月经恢复正常。嘱咐患者保持心情舒畅，多食温热米粥，切忌寒凉之品，进行适当运动以维持疗效。

按：患者胡某因多年素体孱弱，气弱脾虚，加之脾久病未得调，故致脾土亏虚，不足以升清以流经上行，脾不能为胃行其津液，胃之降浊功能亦受影响，浊气不降积聚成邪，故见乏力，胃口不佳，纳谷不香，大便不爽，时干时稀。湿浊水饮内阻，清浊相干，气不行则血亦瘀，加之湿浊循经上蒙头面，肌肤失荣形成褐斑。月经量少，色淡亦为脾虚气血不得生化之故，舌淡嫩，显见齿痕、苔白润，脉濡缓更显示出一派脾胃失调、湿气盛而内阻之象。其病机在于脾土亏虚，清浊反作，故治疗以升清降浊为根本大法斡旋中州，融入活血化瘀之治则。

初诊以补中益气汤加减，方中药物遵从“将欲降之，必先升之”[10]之理，味多甘温，升清气于上则浊气自降。黄芪补肺气、固腠理而益皮毛；党参升补元气；香附醋制引气下行，加强利湿降浊；陈皮亦可引气下行，降浊通利肠道；升麻、柴胡合用有直升清阳之妙，引炙甘草甘温之气上升，同时柴胡醋制又增其收敛，合炒白术除湿和阴，防升散太过而阳亢；合欢皮意在解郁活血、镇静安神；当归补血和血，合白芍、红花、泽兰发挥活血化瘀、养血活血以祛斑之功，使脾之清气上布阳道，胃之浊气上归阴经，经脉顺畅，气血充盛，共奏消斑之功。二诊时面部气色转好，脾胃功能稍复，可受药性，故加活血之力更强之丹参化瘀，但仍纳谷不香，故加炒麦芽开胃健脾，仍大便稀软、舌润，故加薏苡仁增强淡渗利湿，加入僵蚕考虑以风药引诸药上达头面，加菟丝子补而不滞，考虑补命门之火之元阴元阳进一步助脾气升发。三诊时黄褐斑整体斑色变淡乃至消褪，表明适中病机，用药得当。此时换为清补见长之太子参，是考虑其三诊用药时间较久，意在生津但不助湿，补虚又不峻猛。因久病及肾，但此时脾气已复，大便成形，故可加入滋补之物熟地黄、枸杞子滋补肝肾，且不必担心其滋腻碍脾之弊。2019年12月10日经过升清降浊法2月有余治疗，患者黄褐斑隐去，达到了比较理想的临床效果。

5 结语

综上而言，导致脾土亏虚型黄褐斑的主要病机为升降失常、清浊反作，故调治以升清降浊法把握升降枢纽这一重要机转，重在斡旋脾胃之枢机，实脾以升阳之法升发，调胃以降逆之法降泄，恢复脾胃升降自和的功能。同时血道得养血行才畅，临证时依照“治斑不离血”的思路，加行气活血诸药宣通脏腑气血之瘀滞，使得脾气健旺，气充血化有源，统摄权衡，血归常经，颜面荣润而色斑自消。同时在黄褐斑日常预防调护之中，亦可食薏苡仁、茯苓等药食同源之品，借助食物升降性味调护脾胃气机正常机转。临床以补中益气汤等方调理脾胃升降斡旋之枢机，对脾土亏虚型黄褐斑多行之有效，将其治疗范围从以脾胃立论延伸到损美性疾病治疗领域，补充发挥调理脾胃治斑的病机理论，丰富了临床黄褐斑的调治方法，为黄褐斑分型诊疗提供了多元的辨证思路。