叶建州基于“木郁达之”论治白癜风临证经验

林 燕 伍 迪 凡福青 叶建州△

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650021；2.云南中医药大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650021

叶建州教授是全国第六批老中医药专家继承工作指导老师，从事中医皮肤科临床、教学及科研工作三十余年。叶建州教授在长期临床实践中发现，部分损美性或顽固难治的皮肤病患者自觉症状繁杂多端，此时当注意从“郁”进行辨治。

从临床上看，这类患者繁杂的症状常与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，但是“有苦难言”，表里、上下、周身内外似乎无处不病，症状繁杂多变，似热似寒，似实似虚。除了皮损外，西医多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能确切定性、定位，明确诊断。初期多“无形”可辨，但部分患者失治、日久可进展为形质性损害。

1 病因病机

《素问·六元正纪大论》提出五郁理论，根据天人相应的观念及五运六气学说，把五郁发病与自然气候变化相联系，认为因为气运乖和导致五郁，其发病规律与五行制化胜复以及气运的太过或不及相关，并描述了五郁发时对应的五种自然气候变化和人体病理变化，提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泄之”的治疗大法[1]。后世对“郁”的认识不断发展、完善。

叶建州教授在朱丹溪、张景岳、孙一奎、赵献可等医家的观点基础上[2-5]，根据皮肤病特点及临床经验而有所发挥，认为郁的成因不局限于气运的乖和，而更常见的是由于本气自郁或五行的相乘相因而致人体气机升降失常。结合《黄帝内经》中的脏腑理论、五行关系及自己的临床体会，认为 “木郁”是中心环节，病位以肝、胆为主，临床可通过解木郁来使火土金水诸郁尽解，应该结合实际，解读《黄帝内经》原文中“木郁达之”的涵义，不得拘泥。

白癜风患者之“木郁”以实证里证为多，或虚实夹杂，病及多脏。木主东方生发之气，木郁则失其条达之性，肝胆中相火不能伴君火游行于全身，郁而化热，“木郁则火亦郁于木中矣”，火上冲于心则心烦悸动；肝郁易乘脾土，则腹痛、腹胀、腹泻由作；克犯于胃，则两胁痛胀、气逆作呕。“木郁”日久可致血虚，还可生风、挟痰、挟瘀，使病情更为复杂。

2 治则治法

疾病始于无形之气，继成有形之质，应尽量在其症状轻微时及时发现，给予治疗。超早期“发于机先”，治以理气解郁，达到治其未生、未成的目的。既成之后，若不重视心情的调摄、气机的疏导，始因不去，虽然色素可复生，但病情易于反复或有新发皮损。女子以肝为先天，因此对女性患者，更应重视理气解郁。

白癜风治疗着重从木郁入手，还需注意是否有血虚、化火、生风及挟痰、挟瘀。根据木郁气机升降出入失常情况、波及脏腑及虚实寒热的不同，以 “达”法为主。《说文解字》曰：“达，行不相遇也。”叶建州教授认为“木郁达之”的“达”应与《内经》中“疏其气血，令其调达，而致和平”结合起来理解，“然调其气”，并不限于疏肝理气，凡调整机体阴阳气血，升清降浊，使周身气机得以和畅，均可谓达，关键在于疏利通达，以升发疏理肝胆之气、调理中焦气机为主。还需兼顾其成因及日久化火、化风。根据木郁气机升降出入失常情况、波及脏腑及虚实寒热的不同，兼用养血活血、祛风通络等治法，

3 选方用药

叶建州教授常根据木郁轻重、病位深浅、波及脏腑选用以下方药。

3.1 肝气郁结 肝气自郁于本经，症见胁肋胀痛或窜痛，胸闷喜叹息，情绪抑郁。治当疏肝理气，用柴胡疏肝散、逍遥散，有化火之像者用丹栀逍遥散。

3.2 肝胃不和 当疏肝和胃，方选柴平汤。

3.3 少阳枢机不利 胸胁苦满、心烦喜呕或胸中烦而不呕、寒热往来、嘿嘿不欲饮食、脉弦者，使用小柴胡汤泻肝胆郁热，使其从外或从里得以出路，尤其适用于发病部位在胸肋、头颈、外阴、耳及耳周者。

3.4 专病专方白癜合剂 肝气久郁从气入血，气滞血瘀，络脉痹阻，在辨证施治基础上，多合用自拟方“白癜风合剂”。该方由黄芪、丹参、蒺藜、鸡血藤、何首乌五味药物组成。黄芪补气、生血、行滞；丹参能活血祛瘀生新，活血不伤正；鸡血藤活血补血，舒通经络；何首乌补血益精，为“血中气药”；蒺藜祛风，叶建州教授认为风药可通经络，有助于药达病所。全方共奏益气补血活血、祛风通络之功。该方组成亦体现了“达”的精神。

4 验案举隅

验案1：苏某，女，因“面、外阴色素脱失斑2年，加重2月” 于2018年7月2日来诊，患者两年前因精神压力大，出现面部、外阴数片黄豆至鸽蛋大小色素脱失斑，无鳞屑，无痒痛，未予重视。2月来皮损明显增多、扩大，局部无瘙痒疼痛，平素性急易怒，睡眠欠佳，口干，纳食可，二便调，月经量少。查体：面部、外阴数处花生米至鸡蛋大小类圆形或形状不规则色素脱失斑，其上部分毳毛变白，边缘色素加深，无红斑、鳞屑，舌尖红，苔白，脉弦细。辨证为肝郁化火，治以疏肝解郁、透达郁火、益气活血，方用丹栀逍遥散合白癜合剂[牡丹皮15 g，白芍 20 g，茯苓30 g，炒柴胡10 g，薄荷5 g(后下)，炒黄芩 15 g，当归15 g，黄芪30 g，丹参20 g，蒺藜30 g，鸡血藤20 g，制何首乌15 g，炒黑豆30 g，郁金 15 g，炙补骨脂15 g，白芷15 g，炒白术20 g]3剂，水煎服。2018年7月9日复诊，皮损无明显变化，自觉腹胀、欲呕，口干苦，不欲饮食，郁郁寡欢，睡眠有所改善，二便调。查体：皮损无明显复色，眉头紧锁，舌质红，苔薄白微腻，脉弦。此为少阳枢机不利，予小柴胡汤合白癜合剂(炒柴胡15 g，炒黄芩15 g，太子参20 g，陈皮 10 g，炒苍术15 g，炒厚朴10 g，法半夏15 g，黄芪30 g，丹参20 g，蒺藜30 g，鸡血藤15 g，制何首乌15 g，山药30 g，升麻15 g，怀牛膝30 g，合欢皮15 g，薏苡仁 30 g)6剂，水煎服。2018年7月23日复诊，面部皮损有复色，脘腹胀闷，纳食可，睡眠改善，二便调，月经量少。舌质红，苔白微腻，脉弦细。继予上方加减口服2月后，大部分皮损复色，睡眠改善，心情较前舒畅。

按：《素问·六微旨大论》载：“非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有。”因而“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。该例患者发病与精神、心理因素密切相关，平素性急易怒，肝郁化火，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势，故用丹栀逍遥散疏肝解郁，宣透气机、透达郁火。取“火郁发之”“木郁达之”之意。患者服药后火郁之象已解，出现腹胀、欲呕，口干苦等症状，有少阳枢机不利之征，故予小柴胡汤之意加健脾解郁之品。

验案2：李某，女，因“面、双手背色素脱失斑2年，加重2月”于2018年6月25日就诊。患者两年前发现面部、双手背数片花生米大小色素脱失斑，未予重视，2月来皮损明显增多、扩大，局部无瘙痒疼痛，口干，纳食少，情绪低落，眠差多梦，二便调。查体：面部、双手背核桃至巴掌大小类圆形或形状不规则色素脱失斑，其上部分毳毛变白，无红斑、鳞屑，舌红，舌边淡，脉弦。证属少阳枢机不利，气虚血瘀，治以和解少阳、益气活血，方用小柴胡汤合白癜合剂(柴胡15 g，黄芩12 g，党参10 g，炙甘草10 g，生姜 10 g，大枣10 g，法半夏12 g，黄芪20 g，丹参 20 g，蒺藜30 g，鸡血藤15 g，制何首乌15 g)6剂，水煎服。2018年7月6日复诊，面部皮损明显复色，双手背复色不明显，舌红，舌边淡，脉弦。效不更方，继予上方6剂，面部皮损已不明显，双手背少量复色，患者甚为满意。

按：小柴胡汤核心病机为邪在半表半里，虚实并存，正如《伤寒论》第 97 条所言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”本例患者纳食少，情绪低落，即“嘿嘿不欲饮食”，脉弦，符合少阳枢机不利、肝胆郁热。加之病久、舌边淡，有气虚血瘀之像，故治以和解少阳、泻肝胆郁热、益气活血。取“木郁达之”之意。