林丽教授治疗再生障碍性贫血临证经验

徐锐煌 林 丽

云南中医药大学，云南 昆明 650500

再生障碍性贫血,简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征为主要表现。根据病情、血象、骨髓象及预后分为重型和非重型。化验血象呈全血细胞减少，骨髓活检显示骨髓中造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多[1]。近年有研究认为，再障大都是T淋巴细胞介导的一种自身免疫性疾病[2]。西医治疗以对症、免疫抑制、促造血治疗及造血干细胞移植为主，虽病情能够得到控制，但易出现复发，重型患者后期约有1/3死于感染和出血[1]。目前采用的中西医结合疗法有望降低再障的复发率，改善疾病预后，提高骨髓的造血功能，并减轻西药的毒副反应。

林丽教授为全国名中医孟如教授学术继承人，长期从事临床与教学工作。潜心于用中西医病证结合思维诊治多种自身免疫性疾病等疑难病证，临床诊治中多有继承并总结了自己的诊疗心得。笔者有幸跟随林丽教授学习，获益良多，现将其辨治再障的临证经验总结于下，以供临床借鉴。

1 病因病机

中医古籍中无“再障”一病称谓，根据其临床表现，可归为中医“虚劳”“血证”等范畴，2018年中华中医药学会血液病分会将再障命名为“髓劳病”[3]。《内经》云：“精气内夺则积虚成损，积损成劳。”说明髓劳主要由于精气内夺而引起。《类证治裁》云：“凡虚损多起于脾胃，劳瘵多起于肾经。”一般认为，本病的发生主要因先天不足、七情妄动、外感六淫、饮食不节、邪毒外侵，或大病久病之后伤及脏腑气血，元气亏损，精血虚少，气血生化不足所致。临床常辨为肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证、肾虚血瘀证、气血两虚证、热毒壅盛证，分别予左归丸合当归补血汤，右归丸合当归补血汤，左归丸、右归丸合当归补血汤，六味地黄丸或金匮肾气丸合桃红四物汤，八珍汤，清瘟败毒饮加减等治疗[4]。

林丽教授根据其临床表现认为，再障的发病考虑主要有先天禀赋不足，后天饮食失调，以及邪毒外侵三个方面的因素。并认为本病的基本病机为气阴(血)亏虚为本，湿(痰)、热、瘀壅滞为标，证属本虚标实。其病位在骨髓，与肾、脾、肝密切相关，并累及心、肺。总之，肾之精(阴)气亏虚是再障发病的根本，脾气虚弱是发病的关键，而内生痰湿、瘀血及热毒壅滞为发病的重要因素。

林丽教授认为，一方面，因先天禀赋不足，肾元亏虚，其主骨生髓及藏精化血的功能低下，致骨髓空虚，精亏血少，使造血干、祖细胞缺陷而发病；又因肾元亏虚，精不化血，则肝血不足，而致虚劳血虚，故出现贫血等一系列临床表现。另一方面，后天脾胃因饮食失调所伤，或情志不遂，肝郁乘脾，脾虚不运，致气血生化乏源，不得充养先天，进而使肾之精气愈虚，髓枯骨空，从而使造血微环境缺陷及造血因子异常而发为髓劳病。脾虚日久，化生气血不足，不能上奉于心肺，可致心血亏少、血脉空虚，肺气不足。故可见面色苍白或萎黄少华，头晕乏力，心悸气短，舌淡,脉细弱以及化验血象呈全血细胞减少等临床表现。再一方面，因素体羸弱，荣卫失和，正气不能抗邪于外，易遭邪毒侵袭，扰动血液形成动血之证，使气、阴、血耗损，致使机体免疫功能紊乱而发为本病，进而影响肾主骨生髓、藏精化血及脾运化精微、化生气血之功能，从而加重本病。正如《内经》所云“邪之所凑，其气必虚”，说明正虚与感染密切相关。

在以上本虚病机的基础上，因虚热(火)内生可迫血妄行，或邪毒、药毒外侵，入里化热致迫血妄行；或热壅瘀滞而加重病情，故患者可出现发热、皮下瘀斑瘀点等标实表现。另外，因情志不遂，气机升降失常，肝脾失调，可致水湿痰饮内停，痰湿随气机升降流窜全身，留着于骨髓，则骨髓中有非造血的脂肪组织增生而致骨髓“脂肪化”的病理改变。痰湿之有余实邪可阻碍血液的生成和运行，使血行不畅，碍血化生，终致髓海痰湿瘀滞，进一步使造血微环境缺陷及造血因子异常而加重病情或使病情反复，缠绵难愈。

2 辨治思路

2.1 益气滋阴养血以治本

2.1.1 益肾脾之气 林丽教授抓住本病先天元气亏虚、后天脾气不足的根本病机，以补肾气、益脾气为要，精选用药。肾气充盛，则藏精生髓化血功能正常；脾气健旺，则能化生气血以充养肾精及营养全身。补肾气以增强生血功能，益脾气以改善贫血状态。林丽教授擅重用黄芪(30 g)补益中气而健脾，并以5∶1的比例配伍当归(6 g)组成“当归补血汤”益气摄血生血，从而有效改善患者的出血、贫血表现，并能缓解其气短、乏力、头晕、腹胀等症。常选用人参补肾脾之气，或用西洋参益气养阴，或用太子参益气健脾，或用党参补益脾肺之气；并常配伍白术、茯苓、甘草组成名方“四君汤”益气健脾；或加用五味子益气生津。

此外，绞股蓝为林丽教授临床常用药。此药甘苦寒，归脾肺经，具有益气健脾、化痰止咳、清热解毒之功效，有利于本病虚实寒热兼夹之证治。该药古方鲜用，现代研究[5]表明其有较多药理作用，如能增强非特异性免疫、细胞免疫和体液免疫作用等，可利于本病的治疗。

2.1.2 滋肾肝之阴 林丽教授认为，由于肾元不足，不能藏精生髓化血，致肾阴亏虚，水不涵木，肝阴亦虚，临床常用生地黄、女贞子、墨旱莲滋养肾、肝之阴，或辨证加用天冬、麦冬、枸杞子等补阴药物。其中，女贞子与墨旱莲组成名方“二至丸”以滋补肝肾；常用麦冬、五味子与补气的参类药配伍组成名方“生脉散”气阴双补，能改善再障患者因心肺气阴两虚而出现的心悸气短、失眠多梦、咽干口燥等症状。阴虚易生内热，故生地黄、天冬、麦冬又兼清虚热，可有效缓解因虚热导致的出血症状。

2.1.3 养肝心之血 林丽教授认为，肝血有赖于先后天的充养，肝血不足，全身经脉、组织、官窍失于濡养，而致血脉空虚，心血不足，心神失养，故本病可见面色苍白、头晕、心悸、失眠及实验室检查有全血细胞减少等贫血表现。临床多用当归养血活血，阿胶滋阴补血，白芍柔肝养血改善其贫血症状。

2.2 利湿清热活血以治标 林丽教授认为，因虚致实或虚实夹杂是本病发病及迁延难愈的根本因素。故在扶正补虚治本的同时，常兼化痰利湿、清热解毒、活血化瘀以治标实。常用茯苓健脾渗湿，白术健脾燥湿，泽泻利水渗湿，砂仁芳香化湿、理气醒脾；兼有热象者加入黄柏、黄连、黄芩以清热燥湿，使湿去热孤，热自消矣。若因忧思恼怒等情志刺激使肝气郁结而化热，可用明党参以清热平肝。因疏泄失常，气机不畅可致痰湿阻滞，常用川芎以行气活血，使气行则水湿去。其次，清热药还包括清虚热、郁热及外感之邪毒等，常用生地、知母、黄柏、玄参以滋阴清热，或加入牡丹皮、赤芍等活血祛瘀之品以清血中郁热；或用绞股蓝益气、清热，标本兼治。对于外感热毒之邪，常以黄芩、连翘、金银花等清热燥湿、清热解毒药以清之，可缓解血热出血之症，减轻发热症状，控制感染，故可以减少西医抗生素、止血药和输血治疗的应用。林丽教授根据中医“瘀血不去，新血不生”的理论，临证中常配伍当归、川芎、鸡血藤、牡丹皮或红景天等活血兼养血、益气药，使瘀去而血自生。

林丽教授以上用药经验中，含有名中医孟如教授经验方“黄芪生脉二至丸”[6]的方义，可达益脾肾之气，滋肝肾之阴(血)之效。另外，经方“当归芍药散”的方义也蕴含其中，该方中白芍养血柔肝，当归、川芎调肝和血，茯苓、白术、泽泻健脾利湿。诸药配伍使肝血足而气调达，脾运健而湿自除[7]。气行湿却，血液输布，则新血得生。林丽教授临床常以当归补血汤、当归芍药散和二至丸合用，创制了“自拟治血方”，临床加减运用治疗血液病常获效验[8]。

2.3 结合药理，辨病用药 林丽教授在中医辨证论治的基础上，结合西医对再障的认识，病证结合，善用现代中药药理研究成果，辨病用药。如黄芪具有升高外周血细胞，防治因辐射而造成的小鼠外周白细胞总数、骨髓有核细胞数的减少，促进造血干细胞的分化和增殖等作用[9]，并对造血功能有保护和促进作用[5]。西洋参和人参能升高白细胞、提高机体免疫力[5]；人参还能对抗免疫抑制剂引起的免疫功能低下，并能促进骨髓造血功能，促进各系造血祖细胞的增殖与分化[9]。当归能增加外周血白细胞、红细胞、血红蛋白及骨髓有核细胞数，有抗贫血作用和增强机体免疫功能[9]。研究[10]还表明，“当归补血汤”能调节免疫功能，并有促进造血作用。

3 验案举隅

患者杜某，男，24岁，2010年6月9日初诊。主诉：乏力、心悸1年，伴牙龈肿痛1月。患者于2009年6月底因患“水痘”到当地传染病医院诊治，在行血常规检查时发现血小板及血红蛋白明显下降，为求进一步明确病因及诊断，遂转至省级三甲医院住院，并行骨髓活检确诊为“再生障碍性贫血”，西医予“输血及人血白蛋白，口服环孢素”等治疗,病情时有反复，为求配合中医药治疗遂来诊。症见：乏力，心悸、气短，动则尤甚，牙龈肿痛，口苦咽干欲饮，纳寐尚可，二便调，面色萎黄，下肢皮肤散在小瘀点，舌质淡边有齿痕，苔薄黄，脉沉细数。2010年5月28日血常规示RBC 2.80×1012/L↓,HGB 112 g/L↓，PLT 28×109/L↓，余项正常。既往患者生活饮食无规律，经常熬夜，嗜好抽烟，喜食辛辣厚味。现1周输血治疗1次，口服环孢素100 mg (4片)/次，3次/日。中医诊为髓劳病，辨证为气阴(血)亏虚兼湿热瘀滞证，治以益气滋阴补血，清热化湿、凉血活血。予自拟治血方加味：黄芪30 g,当归6 g,白芍15 g,川芎12 g,白术15 g,茯苓 30 g,泽泻12 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,牡丹皮9 g,绞股蓝10 g,太子参25 g,五味子6 g,生地黄12 g,天冬9 g,知母12 g,黄柏6 g,连翘 15 g,黄芩9 g,甘草3 g。嘱水煎服，日服1剂，每日3次，连服2周，并嘱忌食辛燥之品，避风寒，慎起居。

二诊(2010年6月27日)：患者服药2周余来，乏力、心悸气短明显减轻，仍感咽干口苦，牙龈肿痛，身感烘热，心烦不寐，纳食可，二便正常，舌质淡，苔薄黄，脉沉细数。近3周来西医未输血，仍服“环孢素”治疗。复查血常规示WBC 3.16×109/L↓,RBC 3.05×1012/L↓,PLT 30×109/L↓，余项正常。患者症状虽有减轻，但热毒仍存，考虑牙龈肿痛系环孢素药毒反应，故予初诊方中去太子参、五味子、黄芩，加露蜂房9 g、酸枣仁25 g、夜交藤15 g，绞股蓝增量至15 g以攻毒止痛，除烦安神。嘱连服1个月，余嘱同前。

三诊(2010年10月23日)：患者服药后牙龈肿痛有所减轻，眠转安，下肢皮肤小瘀点基本消退，随证调治3月。来诊时口微苦，牙龈灼热感，仍感乏力、气短，纳寐可，大便正常，小便黄，面颊微红有泽，舌淡红苔薄黄，脉沉细弱。复查血常规示PLT 60×109/L↓，余项正常，西药服药同前。患者现以气阴亏虚为主，予二诊方中去连翘、露蜂房、酸枣仁、夜交藤，加西洋参9 g、山药25 g、灵芝15 g、炙黄精30 g，嘱连服1个月，余嘱同前。

四诊(2011年10月30日)：患者服上方后诸症减轻，时有咽干痒咳嗽，牙龈灼热，多次复诊随证调治近1年。并减服环孢素至75 mg (3片)/次、3次/日已10月余，1年多来未再输血治疗。来诊时精神佳，心悸气短不显，偶有汗出，鼻咽干燥，自觉手足心热，纳可，夜寐梦多，二便正常。舌淡红少津，苔薄白，脉弦细。复查血常规示PLT 90×109/L↓，余项正常。患者病情好转，虚热未清，予三诊方中去黄精、灵芝、山药、牡丹皮，加炙龟板30 g、炒栀子6 g、淡豆豉6 g、五味子5 g以加强滋阴清热、除烦安神之效。嘱连服3～6个月，定期复查血常规，余嘱同前。

五诊(2013年8月29日)：患者按以上医嘱服药后诸症缓解，未出现其他并发症，多次来随证调整处方治疗，并坚持服药至今。来诊时精神佳，无明显心悸、气短、乏力等症，时有自汗、咽干，纳寐可，二便正常。舌淡红尖偏红少津，苔薄白，脉弦细。复查血常规示PLT 100×109/L，余项均正常。予三诊和四诊处方稍作加减后交替服用，具体如下：①黄芪30 g,西洋参9 g,当归6 g,白芍15 g,川芎9 g,白术15 g,茯苓30 g,泽泻12 g,女贞子12 g,墨旱莲12 g,生地黄 15 g,知母9 g,牡丹皮9 g,绞股蓝15 g,天冬 9 g,炒黄柏6 g,山药25 g,灵芝15 g,炙黄精 30 g,甘草3 g；②黄芪30 g,西洋参9 g,麦冬 9 g,五味子5 g,女贞子12 g,墨旱莲12 g,当归6 g,白芍12 g,川芎9 g,白术15 g,茯苓30 g,泽泻12 g,绞股蓝15 g,生地黄15 g,知母9 g,炙龟板30 g,炒黄柏6 g,炒栀子6 g,淡豆豉6 g,甘草3 g。煎服法同前嘱①、②方交替连续服用半年以上，以巩固疗效。并嘱患者定期复查、随诊，注意饮食、起居调护，适当锻炼，提高机体抵抗力。

2015年9月6日回访：患者2年来坚持间断服以上方药调治，诸症已明显缓解，精神佳，纳眠及二便正常，无明显不适。现已停服环孢素等西药，亦未再输血治疗，患者病情未出现反复，多次复查血常规均在正常范围。根据再障的疗效判定标准[1]，本案患者为临床基本治愈。

按语：本案病例系青年男性，平日经常熬夜，喜食辛辣厚味及嗜好抽烟，并外感时疫邪毒(“水痘”病毒)而病发，确诊为再障。因患者为青年男性，又喜食辛辣厚味及嗜烟，故体内阳热偏盛；加之经常熬夜耗损元气，致使肾脾气阴亏虚，虚热内生，故易感时疫邪毒外侵，内外热毒合邪，致肾、肝、脾等脏腑功能失调，并累及心肺，使阴精、气血亏虚愈甚，气机升降失常，痰湿、瘀、热互结，从而阻碍血液的生成和运行，影响肾主骨生髓、藏精化血及脾运化精微、化生气血之功能，致髓枯骨空而发为“髓劳病”。本案以肾、脾、肝之阴精气血亏虚为本，湿(痰)热瘀互结为标，属本虚标实证。以“自拟治血方”为基本方，药用黄芪、太子参(或西洋参)补脾肾之气，女贞子、墨旱莲滋补肾阴，当归、白芍柔肝养血，五味子宁心安神，白术健脾，泽泻利湿，川芎行气活血，知母、黄柏清热燥湿，茯苓、生地黄、绞股蓝、红景天等药补中有清，补泻结合，全方共凑滋肾健脾养肝，兼清热除湿、活血化瘀之功，标本同治。林丽教授谨守上方随证加减，患者坚持服药治疗3年余，使病情得到完全缓解，而获显效。

4 小结

再障为难治性自身免疫病，西药对其治疗有一定的效果，但常会引起毒副反应且预后较差。林丽教授运用中西医结合临床思维，全面把握本病的病机，辨证论治与辨病用药相结合，充分发挥中医药的优势，降低其复发率，改善疾病预后，并减少西药的毒副反应，临床取得确切疗效。