许筠教授治疗特发性膜性肾病临证经验

陈 新 白志刚 高佳佳 许 筠

1.甘肃中医大学，甘肃 兰州 730000； 2.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730000

特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一种以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组肾小球疾病[1]。本病可见于各年龄段人群，以中老年男性患者居多。临床表现多以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿、高血压为主；目前现代医学在治疗上常用激素联合免疫抑制剂、细胞毒药物改善免疫介导的肾损害，配合使用ACEI、ARB类药物控制血压，减少尿蛋白，保护肾功能，同时使用抗凝药物预防血栓形成，但激素、细胞毒药物及免疫抑制剂毒副作用较大，部分患者临床疗效欠佳，而中医药在减轻药物副作用，改善机体临床症状效果显著，可起到“减毒增效”之功，现已被广泛运用于临床。中医并无“膜性肾病”的病名记载，根据其水肿、大量蛋白尿临床表现，可归于中医学“水肿”“尿浊”“肾劳”“肾风”等范畴。

许筠，甘肃省名中医，全国第二批名老中医药专家刘宝厚学术经验继承人，甘肃中医药大学硕士研究生导师、教授，其擅长中西医结合防治肾脏疾病，精于中医养生。遍阅经典，潜精积思，博采众方，从事中西医结合肾脏病防治工作30年余,临床经验丰富，笔者有幸侍诊，获益匪浅。现将导师应用中医药治疗此病经验总结如下。

1 病因病机

本病病因主要有三方面，首先饮食不节最为主要，西北之地高原寒冷，大部分居民喜食肥甘厚味之品，久而久之中焦痰湿生成，阻滞中焦气机，影响脾升精微，胃降污浊；郭海等[2]认为精微物质包括先天与后天之精、形体精微(脏腑、器官、骨骼、肌肉、组织、细胞、分子等)、人体内的精微物质(从外界摄取的和自身产生的精微物质)。许筠教授认为蛋白质则是最重要的精微物质之一，当脾气不能上升时，大量蛋白下泄，形成蛋白尿；当胃气无力降浊时，体内痰湿、瘀血等积聚，长期以往恶性循环，不断加重疾病进展；其次劳逸失调也是原因之一，随着社会不断发展，生活水平的提高，人民处于衣食无忧，安逸状态；《黄帝内经·素问》记载“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”。过逸会导致体重增加，人体气机运化不畅，气血痰湿瘀滞，阻滞中焦经络通道，使精微物质不得输布，身体虚弱，新陈代谢减缓，体内毒素渐而堆积，最终处于虚实夹杂病理状态；最后是脾肾亏损、先天缺陷、禀赋不足，“禀赋素怯则元精不足，或异于常态，导致肾精衰少，肾中水火阴阳失衡，暗藏肾风之始因”[3]。肾生理特性司封藏主行水，肾虚则水失所主而妄行，水湿外淫肌肤，内排脏腑而出现面肢水肿，胸腹腔积液；肾虚则精微失藏而外泄, 又可导致蛋白尿。

2 临证经验

许筠教授认为气虚无以推血运行，则血必有瘀。瘀血形成之后又成为新的致病因素而阻滞经络，阻碍气化，从而形成瘀、湿互结之病理。治法方面许筠教授强调以“升清降浊、益气化瘀通络”贯穿始终。因此自拟“升清降浊汤”，主要药物为：黄芪30 g,炒白术20 g,升麻12 g,柴胡12 g,炙甘草10 g,陈皮12 g,焦山楂10 g,当归20 g,川芎20 g,莪术10 g,三棱10 g,水蛭10 g,地龙10 g,酒大黄10 g,女贞子12 g,旱莲草12 g,泽兰12 g,牛蒡子12 g,石斛12 g。黄芪补中益气、提升中气、行滞通络、利水消肿，药理研究[4]证实其可以减少尿蛋白，调节水钠排泄，保护肾组织，调节脂质代谢，减轻高凝状态。白术、陈皮、焦山楂燥湿健脾，祛除中焦秽浊之气，焦山楂还可降血脂。当归、川芎为对药，二者古称为“佛手散”，伍用既可活血补血又可行气活血，现代药理[5]研究证实川芎不仅可活血，亦可降蛋白尿。升麻、柴胡升散阳明、少阳之清气，疏利三焦，使之协同增效；从现代医学角度考虑柴胡有抗感染，以及抑制蛋白尿, 降低血胆固醇作用[6]，金仲达[7]认为升发少阳的治法在治疗肾病综合征方面有较好效果。炙甘草不仅顾护中焦脾胃，调和诸药，还有类激素作用，可协助临床减少激素的用量，减轻激素及免疫抑制剂产生的副作用，减毒增效。莪术、三棱二者善于破血破气，许筠教授认为“气行则血行，血行则瘀消，瘀祛则新生”，另与泽兰、水蛭、地龙伍用可增强利湿通淋、活血化瘀、疏通经络之功。根据中医学取象比类的方法，水蛭、地龙外形迂曲，形似肾小球血管网，首先引诸药入肾；其次水蛭可使尿微量白蛋白及总胆固醇含量降低,增加血浆白蛋白含量，使肾脏病理损伤减轻、缓解FSGS的进展[8]；另外水蛭破血力量较强，减少免疫复合物沉积，减缓肾小球系膜细胞增殖及肾小球硬化进程，改善肾功能[9]。许筠教授强调经过炮制的酒大黄攻积力量稍有减弱，而偏于逐瘀祛湿通经络，使瘀血、痰湿等秽浊之邪有出路；薛滋平等[10]实验数据证实：酒大黄治疗肾病有较好效果,可明显使微量尿蛋白、肾重、AST、ALT、BUN、CRE实验指标下降，可能与其活血化瘀的功效有关。经黄酒炮制的大黄降中有升，升降相因[11]。因久病多虚，先天与后天精血匮乏，遂合用女贞子、旱莲草滋肝补肾，益精养血。许筠教授认为“久病多郁，郁而易化热”，这种“郁火”循肾经上炎于咽喉，因此肾病患者常常咽喉红肿，遂用石斛、牛蒡子一方面解毒利咽，另一方面益阴润肺，体现“滋阴亦可除热，清热可以存阴”。除临床用药外，许筠教授认为养生调摄亦不可忽视，在临床上常告诫患者：①不可滥用药物，避免药毒伤肾，更不可随意停药，造成病情复发；②调整饮食，多进食优质蛋白，禁食发物，水肿及高血压的患者要限制钠盐的摄入，以免加重肾脏病变；③调畅情志，保持心态平和，避免精神受刺激等诱发及加重病情；④适当锻炼，增强体质，避免劳累，劳倦过度损伤脾肾等脏腑之气。综合干预从而提高缓解率和减少复发率，使病情稳定。

3 验案举隅

白某，男，54岁，2020年7月19日初诊。因“双下肢反复水肿2月余”就诊。患者2020年1月无明显诱因出现双下肢水肿，尿中泡沫增多，患者未予重视，遂未予系统治疗。2月中旬，患者双下肢水肿加重，遂就诊于当地某医院，检查示尿蛋白升高，经治疗效果不佳。后就诊于兰州某三甲医院，查：尿常规示尿蛋白(3+)，潜血(1+)，24小时尿蛋白定量5.1 g，生化全项：总蛋白56.7 g/L，白蛋白27.1 g/L，肌酐、尿素氮无异常，总胆固醇7.86 mmol/L，后行肾穿刺活检术，诊断为Ⅰ期特发性膜性肾病。遂予激素联合环磷酰胺方案治疗，临床疗效欠佳。为求中西医结合治疗，2020年7月19日来许筠教授处就诊，刻下症见：双下肢水肿,活动后加重, 咽部暗红，扁桃体Ⅰ度肿大，口淡无味，口中黏腻，疲倦乏力，偶有腰痛，泡沫尿，大便稀溏，纳食差，夜寐欠佳，盗汗，舌黯红、苔厚腻，脉细缓。目前口服药物：双嘧达莫片50 mg,3次/d；阿托伐他汀钙片20 mg,1次/d。查：血压128/82 mmHg，血常规：(-)。尿常规：尿蛋白(3+)。24 h尿蛋白定量4.2 g/d。生化全项：总蛋白57.4 g/L，白蛋白29.3 g/L，总胆固醇7.08 mmol/L。西医诊断：Ⅰ期膜性肾病;中医诊断：水肿病。证型：脾胃失常，痰淤阻络。治法：升清降浊，化瘀通络。

中药处方：生黄芪60 g，炒白术20 g，升麻12 g，柴胡12 g，炙甘草10 g，陈皮12 g，焦山楂10 g，当归20 g，川芎20 g，莪术10 g，三棱10 g，水蛭10 g，地龙10 g，酒大黄10 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，泽兰12 g，牛蒡子12 g，石斛12 g。共十四剂，每付200 mL，每日1剂(早晚分服)。口服西药：双嘧达莫片50 mg(石药集团欧意药业有限公司，批号：H13021310，规格：25 mg/片)，3次/d；阿托伐他汀钙片20 mg(辉瑞制药有限公司，批号：J20171062，规格：20 mg/片)，1次/d。

2020年8月3日二诊：患者双下肢水肿减轻，尿中泡沫减少，咽部无红肿，扁桃体无肿大，舌黯红、苔薄腻，脉细缓，查尿常规示尿蛋白(2+)。24 h尿蛋白定量3.5 g，肝功：总蛋白60.3 g/L，白蛋白32.2 g/L，总胆固醇6.68 mmol/L。口服中药后诸症状好转，上方去连翘、石斛，加茯苓15 g、泽泻12 g以健脾利水渗湿，继续服用14剂，每日1剂，水煎服。继续口服西药：双嘧达莫片25 mg,3次/d；阿托伐他汀钙片20 mg,1次/d。

2020年8月18日三诊：患者精神佳，双下肢水肿消失，尿中泡沫明显减少，咽部无红肿，扁桃体无肿大，舌黯红、苔薄腻，脉细缓。查尿常规示尿蛋白(1+)，24 h尿蛋白定量0.48 g，肝功：总蛋白62.6 g/L，白蛋白40.4 g/L，总胆固醇5.54 mmol/L。治疗：停用双嘧达莫片，继续服用阿托伐他汀钙片，定期监测肝功；中药在二诊处方基础上将黄芪改为30 g，去水蛭、地龙，加菟丝子、仙灵脾以平补肝肾阴阳，继续服用十四付。后继续坚持中西医结合治疗，至2020年12月24日复查24 h尿蛋白定量为0.29 g/d。现患者定期门诊复查，未见复发。

按语：许筠教授认为“升清”在中医方面指气、血、津、液等精微物质，“降浊”可认为是痰、瘀等各种浊邪，遂根据本案患者症状及舌脉，辨证为脾胃失常，痰淤阻络，治疗当以“升清降浊汤”辨证加减，以达升清降浊，化瘀通络之功。本方重点调畅脾胃，脾胃居于中焦，气机升降之枢纽，全方用药调畅脾胃，使机体达“阴平阳秘”的状态，另外本病患者处于高凝、高脂状态，遂予双嘧达莫片以抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片以降脂，结合本病病理生理特点，中西并重，临床疗效甚佳。

4 小结

本病单用激素联合免疫抑制剂等治疗，存在临床疗效欠佳、副作用较大、易于复发等诸多问题。故许筠教授认为中西医结合治疗本病优势互补，在治疗过程中强调病证结合，注重个体差异、因人施药，从整体把握患者病情程度、发展及转归。除基础用药外，应重视患者养生调摄，避免疾病复发、加重，正所谓“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之”。