内经消渴病名机理撷英

陈瑞仁 胡天赤

1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属厦门中医院，福建 厦门 361000

《黄帝内经》是最早提出“消渴”病名的中医经典医籍，在书中的不同篇章当中，消渴病有许多不同的称谓，如“消瘅”“肺消”“鬲消”“食亦”“消中”“热中”“肾热病”“风消”等[1-2]。这些病名之间既有联系，又有区别，极易混淆。现对其进行分别地阐述和分析，以明确各者的异同点，增强中医经典临证辨析的能力。

1 消渴

《素问·奇病论》中先提到了“消渴”，在该篇之中描述了一种“口甘”之病，即“脾瘅”“脾瘅”之“口甘”的由来是因为“五气之溢”。胃为水谷之海，当饮食从口而入，必定要先藏纳于胃中，而“脾为胃行其津液”，胃又借助在脾的运化功能，才能够运化水谷精微之气，将水谷精微之气运输至全身各处布散。当机体阴阳失调，脾的运化功能受损，无力助胃“行其精气”，导致水谷精微之气不能够布散至全身，而积存于脾。脾在五行中属土，土位于中央，在九宫之数为五，津液积存在脾，“五气”太过则“溢”，甘为土之味，从而出现“口甘”之症。而“脾瘅”进一步发展，便转变成“消渴”。此过程的转变首先要有一定的病因作为诱发条件——“数食甘美而多肥”。在《说文解字》中：“美者，甘也；肥者，多肉也。”甘美之品，是味道可口美味的食物之统称，并不是单独特指味道香甜的食物，因此这类甘美之品，往往皆是味厚之品，“令人中满”，在体内不易消化，常常堆积而阻滞机体气机的运行。肉多的肥物，大多为甘温之品，“味厚助阳”，故而“令人内热”。一言以蔽之，患者食用过多的肥甘之品，湿热积滞体内，气机不畅，热气渐盛而上溢，便发为“消渴”。另外，在篇中也提出了“脾瘅”“消渴”的相应治法——“治之以兰，除陈气也”。“陈气”，即壅遏在中焦的湿热之气。此处“口甘”而非“口苦”，湿重于热，以兰草之类(如佩兰等)，借其芳香之气，醒脾而化湿，湿浊去则内热自散。

2 消瘅

“消瘅”在《黄帝内经》中出现的频次相较于其他消渴病称谓来说更多。《灵枢·五变》中对“消瘅”的发病体质作出了高度概括——“五脏皆柔弱者”。而《灵枢·本脏》中谈到“心脆”“肺脆”“肝脆”“脾脆”“肾脆”五者皆“善病消瘅”，正好与之相呼应[3]。而具有“五脏柔弱”体质的人，往往同时具有以下几种特质：性情刚强易怒，皮肤瘦薄，目光锐利，眼眶深陷，眉毛竖长。这类性情刚强的人，相比于其他人而言，更易发怒，“怒则气逆”，气机上逆而蓄积在胸中，无处宣发，“气为血之帅”，血随气逆于上，留滞于胸中。一方面，气血运行失常蓄积于皮肤、肌腠，使皮肤、肌腠充盈胀满；另一方面，气血运行失常蓄积，久则郁而化热。热邪最是能伤津耗液，津液一旦损耗，不足以濡润肌肤腠理，则使人体消瘦。由此可见，“消瘅”的病因主要为性情刚强易怒；病机主要为五脏柔弱，内热炽盛，耗伤津液；临床表现主要为肌肉消瘦。《素问·通评虚实论》又通过对“消瘅”虚实的辨证，从而指导其预后转归：患者消瘅病久，若脉象实大，提示其气血尚且充足，可以治疗，预后尚可；若脉象悬而微小且坚者，则说明其气血衰败，难以治疗，预后较差。

3 肺消

“肺消”也是消渴病的一种，出现在《素问·气厥论》中，主要表现为“饮一溲二”。心是阳中之阳，乃为阳脏，当心阳遭受寒邪侵袭阻碍，心阳受损，无力振奋鼓邪外出，则寒邪积于心而不消。心为火脏，肺为金脏，火克金，肺为心所胜之脏，心阳不振，无力抵抗侵袭的寒气，便“移寒于肺”，心火协同寒气一起袭击肺脏，销铄肺金。寒性主收引，肺为娇脏，极易受邪，受寒则肺气郁闭，宣发肃降的功能无法正常运转。肺为“水之上源”，主以行水，一方面，当肺金的宣发功能异常时，津液便不能正常地向外、向上输布，因此在人体上部表现为“口渴、多饮”；另一方面，当肺金的肃降功能异常时，津液向下输布出现异常，直趋下行，超过膀胱气化功能及肾阳蒸腾作用之负荷时，人体便会出现“多尿”的下部表现。统而言之，“肺消”的病理机制无非表现在三个方面上，一为“寒邪侵袭”，二为“心火乘金”，三为“肺阳受损”，因而，治疗“肺消”的关键，也就要抓住这三点——祛寒邪、平心火、补肺金。

4 鬲消

同样在《素问·气厥论》中出现的与消渴病有关的疾病还有“鬲消”，但文中对“鬲消”症状的描述并不详尽。不过在《黄帝内经太素·寒热》中，杨上善认为鬲消“消饮多渴”，另外，在张介宾的《类经·疾病类》中，其也认为鬲消“饮水多而善消”，同时，王冰在《重广补注黄帝内经》中也有明言鬲消“消渴而多饮”。通过历代各医家的批注可以看出，鬲消的主要临床症状为口渴、多饮。心、肺两脏皆位于上焦，心、肺之间有纵膈，心、肺之下有横膈，当心火亢盛之时，必乘其所胜之脏——肺金，金精被火烧灼而使肺阴有亏，从而虚热内生。心主血，肺主气，心、肺二脏被胸膈包绕，二者热气协同熏蒸于膈内，膈上的气血津液皆被灼伤耗竭，无法正常输布至口唇、舌咽，致其缺乏津液濡养，而出现口渴、多饮之症状，与后世的“上消”有些类似。

5 食亦

“食亦”这一病名同样出现在《素问·气厥论》中，文中描述了两种情形：一为“大肠移热于胃”；二为“胃移热于胆”。“食亦”的症状特点是“善食而瘦”，虽然食欲旺盛，容易饥饿，但是营养吸收不良，不足以滋养形体，反而出现了消瘦的表现，与后世的“中消”异曲同工。大肠主津，有燥化的作用，可以吸收津液，而“大肠移热于胃”，将自身的燥热之气上移至胃，胃本喜润恶燥，如今受到燥热之气的侵害，致使胃火过于亢盛，腐熟水谷的功能太过，机体吸收的速度远远低于消化的速度，从而导致没有足够的水谷精微之气可以化生为精气血津液去充盈荣养形体而出现消瘦的状况。胆为“中精之府”，其内贮藏有胆汁，也是参与食物消化、吸收的一个重要环节，胃为阳土，胆为阳木，胃火过于炽盛，“移热于胆”，胆火亢进，则胆汁分泌过多，食物消化的速度变快，加之胃火亢进，二者协同，使机体的肌肉依旧得不到充足的养分濡养，而出现“善食而瘦”的表现。

6 消中和热中

“消中”和“热中”这两个疾病相同，都表现为消谷善饥、形体消瘦。《素问·脉要精微论》中认为，“瘅”积热日久，患者便会出现“善食而饥”，成为“消中”，同时指出，“热中”的脉象为洪大脉。洪大脉是一种“阴不足，阳有余”的表现，结合《灵枢·五邪》可以明晓“热中善饥”的洪大脉表现是由于“邪在脾胃”。另外，在《灵枢·师传》和《灵枢·大惑论》中都有提到“胃中热”则有“消谷”及“善饥”的表现。由此可知，消中、热中的病位是在脾胃，病机主要为脾胃积热。胃为“水谷之海”，有受纳和腐熟水谷的作用，但是单靠胃的功能并不足以将水谷转化为精微，甚至是气血津液，必须还要依靠脾的运化功能，两者相互配合，才能让进入机体内的食物可以物尽其用，供养全身。因此，当脾胃积热时，胃火亢进，腐熟功能失常，故而消谷善饥；脾热而失其健运，气血津液难以合理运行布散于全身，故而形体消瘦。《素问·腹中论》对于消中、热中的治疗禁忌也有所阐述，篇中认为身患消中、热中之人，皆是“富贵人也”，其大多都喜食、过食“甘肥”之品，而致“脾气上溢”，发为“热中消中”，故应禁食“高粱芳草石药”之类的药物。高粱之物味厚，芳草之品辛温而发散，石药之性又大多燥热，三者皆容易致使脾胃积热，不仅会灼伤津液，也会使津液输布障碍，出现口渴多饮的症状表现。

7 肾热病

“肾热病”出现于《素问·刺热论》，症状表现和后世所言的“下消”类同，主要有五大临床表现：腰痛、胻酸、苦渴、数饮、身热。腰者，肾之府也，当肾遭受热邪侵害之时，腰部必定首当其冲，故先出现“腰痛”表现；肾主“身之骨髓”，肾精受热邪销铄而损伤，骨髓生化无源，骨骼失于濡养而骨软无力，故而“胻酸”；肾又为“水脏”，参与机体水液代谢，肾脏既已受邪损害，其水液代谢功能定当失常，难以蒸腾上行输布，加之热邪最易伤津耗液，故而“苦渴”“数饮”；病理因素为热，故必有身热之象，其一方面有外淫之热的影响，另一方面也有肾脏津液被烧灼耗伤，肾阴亏损而虚热内生的影响。

8 风消

《素问·阴阳别论》篇中对“风消”进行了陈述，手阳明大肠及足阳明胃之“二阳”得病，必定发于“心脾”，而出现“女子不月”的表现，若患病日久，形体逐渐消瘦，便会传变为“风消”。风消的病位在心、脾两脏，脾为“气血生化之源”“中央土以灌四傍”，脾失健运，水谷精微之气难以正常消化、吸收，气血生化无源，而心主血脉，心气不足，则无力推动血液运行布散全身，同时脾又主四肢、肌肉，四肢、肌肉无法得到气血津液的充分滋养，则逐渐消瘦，女子胞宫缺乏气血濡养，故而出现月经不调或经闭等“不得隐曲”之事。杨上善在《黄帝内经太素》中认为风消为“风热病”，见之“消骨肉”。合而观之，风消应是由心脾两虚，气血虚损，导致的体内阴虚热盛而生风，渐渐销铄肌肉而成。

9 小结

《黄帝内经》中对消渴病的病因认识，主要涉及到饮食偏嗜、情志失调、外感六淫，病位主要在脾胃、肝胆、心、肺、肾，病理因素有寒、热、湿，病性大多属虚实夹杂，病机有湿热壅滞、肝郁化火、心火乘金、胃热炽盛、肾阴亏损、心脾两虚之区别。《内经》中消渴病的不同病名之间既有联系，又有区别。