从风火水湿论治不寐*

赵璐阳 夏清清 陈诗蕾 林日阳

浙江中医药大学附属杭州市中医院(杭州，310007)

不寐是以不能获得正常睡眠为特征的一类病症，以睡眠时间、深度的不足为主要临床表现，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不眠。不寐对患者的身心健康及工作生活造成了极大影响。林日阳，副主任医师，浙江中医药大学硕士研究生导师，从事临床工作十余年，擅长应用中医药诊治内科疾病，对不寐一病见解独到。现将其临床治疗不寐经验介绍如下。

病因病机及临床表现

1.病因病机

不寐在《黄帝内经》中被称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所得[1]。林老师详参古籍文献，并结合自身临床实践认为，气候变化、饮食不节、劳逸失调、情志失常是不寐发生的重要原因，并常常是多种病因合而为病，导致水湿弥漫，阻碍相火下降，相火郁而不通，形成风火，扰动心神而发生不寐。其病理因素为风火水湿，病位主要在心，与肝、胆、脾、胃密切相关，病性为本虚标实，脾胃虚寒、中气不运为本，湿浊内生、风火扰动为标。

2.临床表现

风火水湿导致不寐的典型临床表现有，入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，心烦多梦，梦中常见逝者，汗出，头晕，神疲乏力，纳呆便溏，脘痞腹胀，舌淡胖大，苔滑腻或黄腻，脉弦细数无力。

治疗经验

针对不寐的病因病机，林老师认为，治疗不寐重在健脾祛湿、疏散风热。临床常用自拟散风清火除湿汤为主方，执简驭繁。方以党参、生姜为君，补养脾胃、温中祛寒；茯苓、泽泻、北沙参、蝉蜕、芦根为臣，茯苓、泽泻利水祛湿，北沙参一者滋阴降火，一者防茯苓、泽泻渗利伤阴，蝉蜕疏散风热，芦根清降相火；枳壳、苏叶为使药，活泼中焦气机。林老师运用散风清火除湿汤治疗不寐有以下特色。

1.标本兼治，灵活化裁

林老师认为，本病为本虚标实证，治本常用白术、生姜、炮姜、附子、吴茱萸等药，治标当根据湿邪偏盛与风热偏盛调整用药。湿邪偏盛酌加扁豆皮、茯苓、泽泻、半夏等健脾祛湿之品。若患者病久，湿浊阻塞，中气郁滞严重，酌加活泼气机之品，如生枳实、枳壳、小茴香、香薷、苏叶等。风热偏盛又当分风热浮散与热有定在，风热浮散者酌加桑叶、蝉蜕、升麻等疏散风热之品，若风火敛结，形成郁结之实火，则酌加芦根、黄芩、淡竹叶等清泻实火之品。

2.根据患者体质调整用药

我国南方气候多湿热，北方气候多燥寒。南方湿热弥漫，冬日大气不似北方严寒，大气中的阳气难以完全降入地面土下，反而有所逸散，长居南方之人的生理变化亦与大气相应，多易形成中下阳虚、脾虚湿寒之体，故久居南方之人需注意顾护中下阳气，慎用大苦大寒之剂，并酌加化湿醒脾、活泼气机之品，如枳壳、枳实、藿香、 佩兰等。北方气候燥寒，秋冬大气凉降之力大，故阳气能完全潜藏，中下阳足，但因北方燥寒，燥易伤阴，寒易伤阳，易无形之中形成崮冷沉寒，故久居北方之人当注意酌加通阳散寒、滋阴润燥之品，如桂枝、生姜、北沙参、麦冬等。

3.根据就诊所处季节调整用药

春生、夏长、秋收、冬藏，即反映了一年阳气的运动变化。春季阳气生发，夏季阳气涨满，秋季阳气收降，冬季阳气潜藏，四季的阳气运动对相火的运动有重要影响。具体而言，春夏阳气升浮涨满，人体应之，相火易于浮游，阳不易入阴，不寐在此季节多有加重，故治疗当注重清引相火，可酌加五倍子、蝉蜕、芦根、白芍等药。秋冬阳气收敛潜藏，人体应之，相火易于潜藏，不寐在此季节减轻。故在此季节治疗时，可顺应节气，酌加熟地、玉竹、龟板、鳖甲等滋阴潜阳药。故不寐秋冬易治，春夏难治，秋冬当滋阴，春夏当降阳。

验案举隅

吴某，女，48岁，因“失眠2月余”于2020年7月7日来诊。症见：入睡困难，重时彻夜不寐，时有心烦，多汗，夜尿频多，频转矢气。舌淡胖，苔薄白而滑，脉细无力。中医诊断：不寐。辨证：脾虚湿阻，风火扰动。方用散风清火除湿汤加减：党参30 g，北沙参30 g，茯苓30 g，生姜20 g，泽泻 10 g，芦根6 g，蝉蜕10 g，五倍子1 g，桑叶1 g，木蝴蝶10 g，苏叶6 g。每天 1 剂，水煎分 2 次温服，连服 7 剂。

二诊：患者诉，服上方后睡眠明显好转，已能从晚9点安然入睡至凌晨3点，矢气、尿频次数均明显减少。原方五倍子改为6 g，加黄芪6 g，再服7剂。

二诊后一周余，患者再复诊，诉服药后睡眠及精神情况均明显改善，今再诊以求巩固。效不更方，再予7剂巩固疗效，并嘱患者勿食肥甘厚腻酒腥等物，适寒温，调情志，适量运动。

按：患者脾胃虚寒，湿浊内生，阻塞相火下降之路，故入睡困难。相火由胆经所主，胆经主相火之气，又主木气，今胆木不降，肝木必郁而不升，木郁生风，风火相合，扰动心神，故重时彻夜不寐，时有心烦。风木疏泄，火热蒸迫，则津液越出，故见多汗。肝气郁而不通则肆意疏泄，故见夜尿频多，频转矢气。舌淡胖，苔薄白而滑乃脾虚生湿之象，脉细无力乃脾胃虚弱之象。故方用散风清火除湿汤加减以健脾祛湿、疏散风热。党参益气健脾，茯苓、泽泻健脾祛湿，生姜祛脾胃虚寒，蝉蜕、桑叶疏散风热，芦根、木蝴蝶、北沙参滋阴清降相火，五倍子轻敛相火，苏叶理脾胃气滞，活泼气机，使补药补而不滞。患者就诊时期节气为小暑，人身相火受节气影响极易浮游，故酌加清降相火之品，该患者相火浮游，而未成敛结之郁火，又恐苦寒药量重伤及脾胃，故用量较轻。全方标本兼治，正邪兼顾，见效明显。二诊患者湿气泄去大半，脾胃逐渐恢复健运，气机逐渐条畅，然节气逐渐过渡到大暑，故稍加重五倍子用量，敛降相火，前虑水湿未去，黄芪恐壅塞中气，今湿去大半，故加黄芪补中升阳。

林老师认为，不寐病位主要在心，与肝、胆、脾、胃密切相关，病性为本虚标实，水湿弥漫，阻隔相火下降，相火郁而不通，形成风火，扰动心神是不寐的重要病机之一，治疗核心在于健脾祛湿、疏散风热。同时，处方用药需考虑患者体质及就诊时所处季节，且患者需节饮食，调情志，适当运动，增强体质，以预防疾病复发。