王玉玺治疗皮肤病医案3则*

柳 研 姚丽萍 杨春艳

西南医科大学附属中医医院(泸州，646000)

王玉玺教授是黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师,第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,黑龙江省名中医。王老师从事医教研工作50余年，擅长治疗皮肤科的疑难杂症，他学识渊博，推崇经典古籍，中医造诣深厚，辨证尤精。笔者有幸进修学习于王老师身边，收益颇多，现将几则门诊医案总结如下，与同道分享学习。

面部激素依赖性皮炎案

患者李某，女，34岁。初诊日期:2019年3月24日。因“反复面部红斑、丘疹伴烧灼、瘙痒感5年”前来就诊。自诉曾外用某化妆品后面部出现皮疹瘙痒，于外院诊治，多次给予外用激素类药膏，使用后皮疹消退，瘙痒烧灼感减轻，停药1周左右病情反复。刻诊：面部片状水肿性红斑，其上散在少许小丘疹，自觉烧灼、瘙痒、紧绷感明显，手足心自觉发热，小便略黄，大便正常，日1次，舌淡红，苔薄白，脉细。诉平时过食水果冷饮，容易腹痛和大便稀溏。诊断：面部激素依赖性皮炎。考虑为风热蕴肤证，治以清热凉血、疏风止痒。方药：黑豆30 g，绿豆30 g，赤小豆30 g，生地15 g，丹皮10 g，赤芍12 g，蝉蜕10 g，生石膏15 g，知母10 g，金银花30 g，连翘15 g，车前子10 g，白鲜皮20 g，黄芩15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，早晚饭后温服。

二诊：自诉面部红肿好转，瘙痒、烧灼、紧绷感明显减轻，手足心热缓解，大便每日一二次，略不成形，并诉口服中药后肚子不舒服。上方去石膏，生地减为10 g，加厚朴10 g，黄芩改为黄芩炭15 g，7剂。

三诊：面部红斑肿胀基本消退，大便日1次，质软成形，继续服用上方7剂后停药。

按：面部激素依赖性皮炎目前中医称为面部激素药毒。本病是由于长时间在面部外用含有糖皮质激素类制剂，导致面部皮肤反复出现潮红、丘疹、萎缩变薄、毛细血管扩张、脱屑、痤疮样及酒渣鼻样皮疹等，患者可伴有灼热、疼痛、瘙痒、干燥、紧绷感等自觉症状的皮肤病[1- 2]。有学者认为[3]，激素与温阳壮火药物类似，长期用于皮肤，壮火助热而入血分，血热攻冲于上，一旦停药，热性暴发，就会导致原有的皮疹复发加重，出现面部皮肤肿胀潮红，自觉灼热、瘙痒等急性皮肤炎症表现。中医治疗常以疏风清热、凉血解毒为基本治法[4]。王老师在治疗此类皮肤病时，常以朱仁康老中医的皮炎汤为基础方来清热解毒、凉血消肿。但临床上也常见有脾胃较弱的女性患者，平时饮用瓜果冷饮出现腹痛腹泻，若单独使用皮炎汤恐伤脾胃，这时王老师多联合使用扁鹊三豆饮。扁鹊三豆饮见于彭子益《园运动古中医学》, 危亦林《世医得效方》和王肯堂《证治准绳》亦载此方[5]。该方由绿豆、赤小豆、黑大豆、生甘草四味药组成。三豆皆味甘性平,有清热解毒消肿、健脾滋肾的功效。王老师使用皮炎汤的同时联合扁鹊三豆饮，是在清热解毒凉血之中顾护脾胃，避免过用苦寒药伤胃伤阴之虑，体现了中医个体化辨证论治的特点。

该患者中医辨证可根据皮损症状辨证。面部红斑灼热，手足心热，小便略黄，责之于血热，肿胀体现湿的特点，瘙痒又责之于风，故治疗需清热凉血、疏风利湿，但患者平时过食水果冷饮而大便稀溏，存在脾胃素虚的情况，不能过用寒凉，故在使用皮炎汤时联合使用扁鹊三豆饮，则既可清热凉血、解毒利湿、疏风止痒，又可顾护脾胃。同时，患者肿胀明显，故使用车前子、白鲜皮加强利湿消肿之功。二诊时患者面部皮疹和症状明显好转，但大便不成形伴有腹部不适，虽然已经考虑到患者脾胃虚弱，但仍有寒凉稍过之虞，故去石膏，减少生地用量，加厚朴以温中行气，改黄芩为黄芩炭以减轻清热之性，增加收敛之功。三诊时患者面部症状基本痊愈，同时大便也已成形。从该病例中不但可见王老师“未病先防，先安未受邪之地”的思想，也体现了王老师选药用量精当严谨的作风。

白癜风案

曹某，女，26岁。初诊日期：2019年4月11日。因“右唇上、左颈部散在两处小片白斑2年余”就诊。右唇上、左颈处白斑约1.5 cm×1.5 cm，中央瓷白，边界不清。患者素日畏寒肢冷，大便干硬，三四天1行。自诉生孩子后开始多汗，时感眩晕，月经量少，舌暗红，有齿痕，脉沉细。诊断：白癜风。治以补益肝肾、益气固表、祛风活血。方药：制首乌20 g，白芷10 g，白蒺藜60 g，沙苑子10 g，乌梢蛇15 g，补骨脂15 g，熟地20 g，当归15 g， 白芍12 g，川芎10 g，生白术80 g，苍术15 g，重楼15 g，旱莲草30 g， 紫草20 g，丹参30 g，砂仁10 g，黄芪40 g，桃仁 10 g，红花6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。白斑处外用吡美莫司乳膏，日2次。

二诊：症状同上，大便二三日1次，自诉服药后恶心未吐，仍多汗，月经量较前略多。上方黄芪加为60 g，当归减为10 g，紫草减为15 g，加半夏15 g、茯苓15 g。14剂，水煎服。

三诊：白斑边缘不清，中央瓷白色变淡白，未诉恶心，大便稍干，日1次。二诊方加枳壳10 g。14剂，水煎服。

四诊：白斑缩小，边界不明显，大便三四天 1次，月经上月提前1周而行。三诊方去红花，加鸡血藤30 g、酒军10 g。14剂，水煎服。

五诊：颈部白斑转淡，大便仍干，口微苦。四诊方酒军改为生大黄10 g，枳壳加为15 g，再加厚朴10 g。14剂，水煎服。

六诊：白斑不显，大便稀。五诊方去生大黄、厚朴。14剂，水煎服善后。

按：白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤病，因其影响美观，治疗时间长，难度大，故引起人们广泛的关注。祖国医学认为，外感六淫，内伤七情，脏腑功能失调是白癜风的发病原因[6]。王老师认为[7]，白癜风的发病，其内因多与情志内伤导致肝气郁结，或外伤致瘀血内阻，或肝肾不足、精血亏虚有关，其外因则为复感风寒，风邪搏于肌肤，肤失所养而诱发。总由外受风邪，气血失和，日久脉络瘀阻，肝肾不足所致。故治疗重视补益肝肾、活血化瘀、祛除风邪，常选用如意黑白散为基础方加减治疗。如意黑白散出自《来春茂医话》，是来春茂老中医的家传验方。方中旱莲草、何首乌、沙蒺藜补益肝肾精血，精血充足，内风不起以固本；白芷、刺蒺藜、苦参、苍术可祛外风且除内湿，此为驱邪；紫草、丹参活血养血，去瘀旧生新肤；重楼可清解外邪郁久之热毒。诸药相伍，共奏祛风活血、除湿清热、补益肝肾之功[7]。

该患者病位在面颈部，体现了风为阳邪，易袭阳位的特点，皮疹色白，病程日久，存在气血不和、瘀阻肌肤，日久肝肾不足的病理，患者月经量少，舌暗红，易眩晕，为血虚血瘀之象，故以如意黑白散合桃红四物汤为基础方。患者平时畏寒肢冷，多汗，舌有齿痕，脉沉细，考虑气虚腠理不固，营卫不和，故加用黄芪、白术，取玉屏风散之意。其大便干硬，三四天1次，但整体为虚证表现，毫无热象，此非热也，不能苦寒通利，故选用生白术以健脾通便，而如意黑白散中去掉苦寒之苦参，正是考虑到患者体质偏虚的因素。乌梢蛇加强祛风通络，补骨脂温补脾肾，砂仁理气，诸药合用力达全功。二诊时患者诉时有恶心干呕，出汗仍多，考虑肺脾不足，运化失常，湿邪内阻，故黄芪增量，加半夏、茯苓以益气健脾除湿；月经量较前增多，则减少当归、紫草用量。三诊时大便虽稍干，但已经每日一次，加枳壳调理气机，避免黄芪之壅塞。四诊时白斑缩小，皮疹开始控制，但大便又多日一行，且月经提前，考虑补益药容易生热化燥，故去辛温之红花，改鸡血藤苦而不燥、温而不烈以活血补血调经，并用酒军以通便。五诊时白斑继续好转，大便干，口微苦，考虑内热已成，改酒军为生大黄，并配枳壳、厚朴以达行气通便之效。六诊时患者白斑已经不显，大便偏稀，内热已去，故去生大黄、厚朴，余药不变，继续巩固。本例患者治疗过程中的用药加减，无一不体现王老师深厚的中医功底，遣方用药细致如丝，是我们学习的榜样。同时王老师还告诉我们，《医宗金鉴·外科心法要诀》中有浮萍丸治疗白癜风的记录，在风邪明显时，如局部出现瘙痒或出汗不畅等，他也常会使用浮萍来祛散风邪，并教导我们多看古籍，多背经典，不断学习。

带状疱疹案

赵某，男，56岁。初诊日期：2019年7月18日。因“左头皮、额头、眼睑刺痛10余天，出现红斑水疱5天”就诊。患者自诉左侧头皮、额头、左眼阵发性烧灼刺痛不适，影响夜间睡眠，手足心热，大便日2次，偏干，口苦，舌紫暗，舌根苔腻，脉弦。并诉发病前曾与家人吵架。诊断：带状疱疹。治以清肝泻火、活血化瘀、通络止痛。处方：柴胡15 g，郁金10 g，蔓荆子15 g，川芎20 g，藁本15 g，瓜蒌15 g，红花6 g，白芍30 g，苍术20 g，茯苓30 g，桔梗30 g，乳香10 g，没药10 g，蜈蚣2条，全蝎10 g，生甘草 15 g。7剂，水煎服。外用青蛤散。

二诊：患者左侧头面部红斑色淡，其上水疱基本干涸吸收。自诉刺痛和烧灼感都明显减轻，夜间已能正常休息，大便日2次，略粘，舌紫暗，薄腻苔。上方去苍术，继续口服10剂。患者之后未来复诊，电话回访诉疾病已经痊愈。

按：带状疱疹中医称为蛇串疮、缠腰丹等，是以成簇水疱沿身体一侧呈带状分布，且伴有不同程度的疼痛为特征的常见皮肤病[8]。中医认为，此病多因脾失健运，湿浊内盛；或肝气郁结，日久化火；或外感风邪，瘀毒阻滞引起[9]。

王老师在诊治中特别重视情志与肝火在带状疱疹发病中的作用，认为带状疱疹的发生多和情志有关，如着急生气、吵架郁闷等引起肝郁化火或肝火上冲等改变。故不论头面还是腰腹，王老师常先用柴胡和郁金来清肝疏肝，酸可缓急止痛，配合芍药甘草汤以柔肝。肝主疏泻，不论是太过或不足都可导致气滞血瘀的发生，而不通则痛，故王老师常联合程氏瓜蒌散，在甘缓中予以活血之功。对药中王老师常用乳香、没药和蜈蚣、全蝎，以加强活血化瘀、通络止痛之功。对单个中药的选择也是王老师的用药特点之一。如治疗带状疱疹，王老师常会使用桔梗。他说《神农本草经》早有对桔梗的定论，即“主治胸胁痛如刀刺”，此正是带状疱疹的疼痛特点，桔梗味辛，性微温，入气分可调气机，入血分可散瘀血，加入使用最是恰当不过。

该患者与家人吵架后发病，同时大便偏干，口苦，舌紫暗，脉弦，局部皮肤刺痛，存在肝郁化火，气滞血瘀、阻塞不通的病机。故王老师以柴胡、郁金配芍药甘草汤、瓜蒌散以清泻肝火、缓急止痛。只用此药恐活血通络之力不足，加药对乳香、没药和蜈蚣、全蝎及单药桔梗以助药力。患者皮疹发在头面，水疱如簇，舌根腻苔，风湿两邪显著，故加用蔓荆子、藁本、苍术、川芎，取羌活胜湿汤之意，并外用青蛤散以清热解毒、燥湿收敛。二诊时患者头面部水疱干涸，刺痛减轻，腻苔变薄，湿邪已去大半，故去苍术后继续用药以善后治疗。