循证实践实施领导力概念的初探

陶秀蓉,阮洪,刘于皛,俞蕾蕾,蒋莉莉

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 护理部，上海 200011；2.海军军医大学 护理系，上海 200433；3.上海交通大学 护理学院，上海 200025)

2019年，中国循证医学中心在循证医学(evidence-based medicine,EBM)的基础上提出了“循证科学(evidence-based science)”的广义循证观范式[1]。循证实践是指医护人员使用证据并结合临床经验和患者愿望进行最佳实践，包括证据生成、证据综合、证据传播和证据应用[2]。为改善证据的滞后性，促进研究结果到临床实践，近年来实施科学(implementation science)兴起，旨在弥合两者间的鸿沟[3]。在循证实践实施过程中，行动促进框架[4]、综合实施框架[5]等理论框架均强调领导力作为重要因素之一影响实施结局，遂出现了循证实践中的实施领导力(implementation leadership，IL)(以下简称“实施领导力”)一词。国外已运用质性、量性等研究方式探讨了实施领导力的水平、行为及干预效果。目前我国在该研究领域的研究尚处于起步阶段，还未对IL的概念进行系统分析。本研究旨在进一步梳理实施领导力的概念、定义属性以及前因和后果，帮助护理人员理解这一概念，为今后护理领域开展实施领导力中的相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“实施/证据应用/证据转化/循证实践/循证护理”“领导力”“implementation/knowledge translation/information dissemination/evidence-based practice/evidence-based medicine”“leadership”为检索词，以主题词和自由词相结合的方式开展检索。检索时限为2010年1月1日到2020年12月31日，并追踪早年间被引频次较高的经典文献。检索数据库包括Medline、CINAHL、Embase、PsycINFO、知网、万方、维普、中国生物医学数据库等。

1.2 文献的纳入标准和排除标准 纳入标准：以实施领导力为研究内容，涉及实施领导力概念、前置因素、后果、实证测量工具；语言中文和英文。排除标准：重复发表、无法获得全文者。初检获得299篇，删除重复，阅读题目和摘要，再阅读全文后共纳入45篇文献。

1.3 分析方法 采用Walker等[6]提出的概念分析法。通过选定概念、明确概念分析目的、确定概念在文献中的应用、确定定义属性、构建范例、识别相关的概念、分析概念的前因和后果以及提供实证测评指标8个步骤来分析实施领导力的概念。在分析过程中可按照具体情况，调整以上步骤。其中，定义属性是指概念的特征、元素或组成部分，有助于加深对概念的理解并区别于其他相似概念；前因是概念产生需要具备的前提条件，导致概念事件或经验的特征；结果是指概念对实施带来的影响。

2 结果

2.1 IL的概念和内涵 实施领导力由“implementation leadership”翻译而来，目前在MeSH主题词表中暂无对应主题词。《牛津高阶英汉双解词典》对“implementation”的解释为the act of making something that has been officially decided start to happen or be used(开始做已经正式决定要去做的事情)；对“leadership”的解释为the ability to be a leader or the qualities a good leader should have(有能力的领导或好的领导应该具备的素养)。我国《辞海》(第七版)将“领导力”解释为影响群体实现目标的过程，在一个群体成员改变其他成员的动机或者态度时产生，基本要素包括领导主体、领导客体、领导环境、领导目标。我国文化中的“实施”由来已久，《现代汉语词典》[7]将“实施”释义为“用实际行动去落实施行”。由此可见，中国语境下实施里面也包含将书面内容转变为具体内容的过程，与implementation含义相同。而且“implementation science”在2006年引进国内时就被译为实施科学[8]。综上所述，课题组对IL概念进行界定：循证实践实施领导力(简称实施领导力)是在证据应用情境中，临床工作人员对证据应用全过程中的人、事、物施加影响，包含多种影响实施的具体领导力行为。

2.2 IL的概念在国内外文献中的应用 实施领导力最早出现在1993年《英国护理杂志》[9]发表的文献中，但仅仅是提出，未有相关具体描述。追溯到2014年，Aarons等[10]在研究中正式提出了“循证实践实施领导力”，该研究发展并验证了测量工具——循证实践实施领导力量表(implementation leadership scale，ILS),简称实施领导力量表。自此，IL在文献中被大量采用，ILS也被翻译成多种语言版本[11-14]并运用。Gifford等[15]将IL定义为使临床工作人员能够在临床决策中使用证据的多维度影响过程，包括单位经理或者监管者对员工、环境以及组织基础设施的影响。Aarons等[16]从行为角度将IL概括为四个方面，即对正在实施的有所了解、在解决问题过程中积极主动和有预见性、在实施过程中为他人提供支持及在实施过程中坚持不懈。Shuman等[17]认为，IL就是护理管理者为促进证据应用和营造实施氛围而采纳的具体领导力行为。Hu等[18]于2018年将ILS进行汉化，并在三级甲等医院ICU进行调查[12]，结果与既往研究[10]相似。一项质性研究[19]通过对54名护理人员的访谈，在库泽斯经典五大领导力行为理论的基础上，发现了我国情境下管理者的另外两条领导力行为，即准备自己和继续下去。也有研究[20]论述领导力在证据临床转化中的功能、作用和意义，但未给出明确定义。本次检索到的中文文献较少，说明我国目前对IL的研究正处于发展阶段，仍需结合我国临床环境探究其概念内涵。

2.3 IL的定义属性 定义属性是指概念的特征、元素或组成部分，有助于加深对概念理解并区别于其他相似概念[21]。根据文献回顾和分析，可将IL定义属性归纳为循证属性和领导力属性。(1)循证属性：IL的作用情境为实施整个过程。因为实施领导力，是在实施中所产生、形成和发展的“力”，所以它对实施中的“人、事、物”的状态和变化起作用。此外，都不是它的作用对象和范围。(2)领导力属性：IL领导力属性可细分。①大小，是指实施领导力能使被领导活动事物状态改变的程度大小，其大小可以用实施领导力量表进行测量；②方向，就现有文献而言，实施领导力的方向与实施成功一致，即对实施产生积极影响。而在普适性领导力研究中，领导力通常呈现双向性，即与目标结果是否一致。当领导力方向与目标结果不一致时，领导力不仅不产生支持作用，甚至破坏目标结局。而现有研究尚未发现实施领导力的反方向作用；③具体行为表现。实施领导力通过一系列的具体行为发挥作用。不同研究[22-23]显示多样化的具体行为，课题组对国内护士IL的研究中发现，其行为包含清晰阐述信念、在行动上与信念保持一致、提供教育指导、借力[24]。

2.4 IL的前因 IL带有其本身的领导力属性。李鑫等[25]指出，领导力也是普通护理人员被要求具备的能力之一。实施需要特有的实施相关的知识、技能和策略。因此，IL中个人领导能力的涌现是建立在循证实践专业知识技能基础上，同时与个体本身的魅力、态度、个性特征密切相关。如果再叠加在行政职务之上，总体上表现出来的实施领导力更强。有研究通过对糖尿病患者照护指南知识[26]和领导力行为[27]的培训，提升了研究对象的知识水平并改善领导力行为。有研究[28]发现，对待实施态度也对领导力产生影响，持积极态度的研究对象更具有领导力。综上，笔者将IL前因概括：(1)本身职位，具有某些职位的个体，能利用自身职位所赋予的权力性领导力，推动证据应用；(2)个性特征，如性格外向、善于沟通、组织、具备创新思维、勇于质疑的个体，更易于获得实施领导力；(3)实施相关知识，实施领导力与个体所具备的实施相关知识息息相关。具备实施相关的知识技能，积极学习新知识和新技能，是个体实施领导力涌现的前提条件；(4)对待实施的态度，不仅是客观上的前因，个体主观上对待实施的态度也与实施领导力有关。对待实施持积极看法的个体，在行动中更易表现出IL。

2.5 IL的结果 IL结果是指其对实施的结果带来的影响。Gifford等[23]将IL归纳为积极性、支持性、知识性和坚持性行为四大类，认为不同IL行为共同作用从而促进实施。如当领导者积极设立目标，经常与员工就实施相关问题沟通，并制定行动计划来解决实施障碍时，可改善糖尿病足溃疡患者结局。成磊等[29]对有实施经历的护理人员质性访谈时发现，护理管理者的支持是促进证据转化的重要因素。本团队在研究中也发现IL的一百余条具体行为，对实施中的主观、客观因素施加影响，对实施产生积极作用。综上，笔者从两个方面对实施的结果进行概述。(1)影响实施相关的主观因素，即对参与实施的团队成员、患者、其他人员施加影响。如与团队成员沟通有关实施的知识和信息、提醒团队成员正确做法。(2)影响实施相关的客观因素，即对实施的各流程产生影响，如提前识别实施障碍、空间控制、时间控制等。

2.6 IL的范例 范例构建可以帮助学科人员认识概念的本质属性、功能价值。现以本课题组的某访谈实例进行阐述。如某三级甲等专科医院护士长，她发现部分患者使用阿法替尼治疗非小细胞肺癌后出现甲沟炎等皮肤毒性症状，给患者身体、心理上造成极大痛苦。倘若不加以控制，严重的皮肤毒性可使患者面临调整药物剂量，甚至停止治疗的可能，从而延误患者的治疗，导致不良后果。她组织病区护士检索证据并进行评价，发现可以用3%的硼酸溶液进行封裹治疗，但仅用纱布湿敷既容易干又不能保证效果。为落实证据，把证据用到临床，她充分发挥护士的智慧，一方面通过沟通使医生了解证据的效用，取得医生的配合用药；另一方面护士找到方便实用的指套包裹患者涂抹了硼酸溶液的甲沟炎指头，使患者的甲沟炎症状消失，获得了医生的认可，从而提升了护士的价值感。这个案例证明了IL的属性和前因后果。

2.7 IL概念的测评指标 确定实证测量工具是Walker和Avant概念分析法所提出的最后一步，即衡量所研究概念在现实中存在的方式及程度的工具[21]。Aarons等[10]于2014年研制的ILS是第一个专门用于测量IL的量表。IL概念的测量指标可分为积极性领导行为、知识性领导行为、支持性领导行为和持久性领导行为4个维度。积极性领导行为体现在制定促进循证实践实施的计划、减少实施中的各个障碍、对实施提出明确要求；知识性领导行为侧重于通晓循证实践实施的知识、解答实施相关的问题；支持性领导行为体现在认可并赞赏团队成员为实施付出的努力、支持成员努力学习并使用循证实践；持久性领导行为体现在实施过程中坚持不懈。

3 小结

本研究对IL进行概念分析，通过梳理国内外相关文献，确定其定义属性包括领导力属性和循证属性两大类，并明确其前因和后果，最终将IL定义为在证据应用情境中，临床工作人员对证据应用全过程中的人、事、物施加影响，包含多种影响实施的具体的领导力行为。IL体现了护理专业的价值和自主性，在医学模式转变和实施科学兴起的背景下，对临床工作人员进行最佳实践至关重要。因此有必要加强IL的研究，将来对其概念内涵和外延进一步深入挖掘，围绕具体行为、产生机制、作用路径等多方面剖析，构建根植中国本土的实施领导力理论体系。