心理护理干预在肾脏疾病中的应用进展

邱双丽

（温州市人民医院风湿免疫肾内科，浙江 温州 325000）

慢性病一直是患者及其支持系统面临的挑战。肾脏疾病是一种慢性疾病，患者及其家属必须经历许多生理、心理和社会问题[1]；其中可能包括需要保持合理的情绪平衡和令人满意的自我形象，需要保持生活能力和掌控感，需要维持与家人和朋友的关系，以及为不确定的未来做好准备。终末期肾病患者暴露于多种生理和心理应激源中。终末期肾病患者往往需要采取透析形式的治疗，这无疑对患者施加了相当大的心理压力，包括家庭关系、社会互动和职业需求发生的潜在变化。透析患者生活中的压力源包括饮食、时间限制、功能限制以及服用过多的药物，例如抗焦虑药物；终末期肾病患者自我认知的变化以及对死亡的恐惧都造成了其沉重的心理负担。接受血液透析治疗的终末期肾病患者还存在治疗相关的费用担忧[2,3]。在没有良好心理应对方式的情况下，可能会发生残疾、婚姻和家庭功能障碍，以及抑郁、焦虑、丧失患者角色和身份，甚至出现嗜酒和药物滥用的情况。心理社会干预被发现在帮助受影响的患者和家庭处理与疾病有关的心理社会问题方面是有效的。为此，本文主要论述心理护理干预措施肾脏疾病患者中的应用现状，以期为该病的干预提供参考。

1 慢性肾脏病

肾脏负责一系列维持生命的机制，如液体、电解质、pH平衡、血压、毒素和废物的排泄、维生素D代谢和激素合成。肾脏的主要功能是维持液体和电解质以及代谢性酸碱平衡，是通过调节溶质和液体、保存营养物质和排泄体内废物实现的。肾脏具有调节和维持体内关键生物机制的内分泌和外分泌功能[4]。外分泌功能包括液体和电解质平衡[5]、酸碱调节[6]和排泄身体排泄物[7]。内分泌功能包括激活维生素D以将钙结合到骨骼中[8]，以及合成激素以调节血压和合成红细胞[9]。

美国国家肾脏协会（N a t i o n a l K i d n e y Foundation，NKF）将慢性肾脏病定义为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降至15 ml/min以下或肾脏损害持续至少3个月[8，9]。慢性肾脏病患者糖尿病和高血压的患病率呈指数级增长，预测慢性肾脏病将继续上升[10]。慢性肾脏病患者患其他健康状况的风险增加，包括急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、2型糖尿病和死亡[11]。目前我国已将慢性肾脏疾病纳入健康促进和疾病预防计划，以降低其患病率。因此，积极寻找心理护理疗法对肾病患者进行有效的治疗，对促进肾病患者的恢复有着极其重要的意义。

2 心理护理干预

对于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者来说，其会产生不同程度的焦虑、抑郁、自我贬低、愤怒爆发和其他负面情绪，包括对康复缺乏信心、自卑、自怜和悲观失望[12]。因此，对患者进行积极有效的心理调节，对于增加患者的治疗信心，提高治疗依从性，促进疾病康复具有重要意义，目前临床中存在的主要心理护理干预包括心理教育护理/心理正念冥想护理和认知行为疗法。

2.1 心理教育护理 心理教育护理作为临床中最基本的心理治疗方式，几乎应用于每一位肾病患者，其优点在于应用范围广，简单易行，但是缺点尤其明显，心理教育护理对患者的治疗效果不佳。有研究[12]报告了为期1个月，每天1 h的心理教育对肾病患者的教育干预结果。小组教育课程提供了关于解剖学、病理生理学、肾衰竭原因和治疗的解释、关于透析护理的教育、解决问题的技能、压力管理、适应反应和肌肉放松的信息。研究结束时，使用医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）测量抑郁和焦虑评分。最终HADS评分显示，所有参与者的报告并未显示抑郁症状减轻，因此提供预防和治疗抑郁的干预措施不理想，故一般的心理教育护理对患者的治疗效果不佳，应该寻求更好的心理护理方法。

2.2 心理正念冥想护理 心理正念冥想护理作为临床中心理治疗方式的一种，目前也已经运用于各种存在心理问题的患者中，也取得了一定的疗效，但在肾病患者中运用较少[13]，并且在目前的研究中，正念冥想练习对于肾病患者的治疗效果较低，较少能达到临床预期效果。有研究[13]将肾病患者治疗期间每周3次的正念冥想练习（引导冥想、静默冥想和手臂运动10～15 min）与常规护理进行比较，抑郁和焦虑症状分别使用患者健康问卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）和一般焦虑症量表（General Anxiety Disorder，GAD）进行评估，报告显示两组在抑郁得分（PHQ得分2.00，95%CI：1.90～5.90）或焦虑得分（GAD得分1.90，95%CI：1.31～5.11）方面没有差异。由此看来，正念冥想练习对于肾病患者的治疗效果并没有达到临床预期，对于存在抑郁的患者并不能起到改善作用。

2.3 认知行为疗法 认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是在普通人群中管理肾病抑郁患者的另一种基于证据的策略，在存在心理疾病的患者中均取得了良好的疗效，许多研究也证实了这一点[14,15]。然而，肾病患者并不能普遍接受心理干预。与药物治疗相比，心理干预避免为多药联用、药物不良反应和药物相互作用的患者开额外的药物。另一方面，由于成本或地区可获得性的原因，心理干预可能无法获得，并且需要患者投入时间和精力，这些患者已经经常与卫生保健系统接触。一些研究试图利用基于互联网平台改善终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）患者获得心理干预的机会，但此类干预尚未广泛实施[15,16]。

很少有研究评估慢性肾脏病或ESKD患者的心理干预效果。有随机对照研究显示，与对照组相比，CBT对接受慢性血液透析的ESKD患者有效。在一项研究中，控制组接受非指导性咨询[17]，而其他5项研究中的控制组接受常规护理[18]。尽管干预的性质是非双盲性质的，但在其中3项研究中，被随机分配到控制组的参与者从基线到退出研究都经历了抑郁症状的改善，尽管在所有试验中CBT组的改善都比对照组更大。小型非对照或非随机研究也显示[14,16,19]，在CBT或其他心理干预后，患者抑郁症状有所减少。一项研究关于这一问题的荟萃分析也报告[5]，CBT可能对改善血液透析中ESKD患者的抑郁症状有效。

目前学界存在大量关于CBT对抑郁症疗效的实证研究，以元分析及随机对照实验研究为主，涵盖不同年龄群体、有无治疗师支持、不同抑郁症严重程度等方面。有Meta分析表明[20]，在治疗后6个月随访时，CBT在改善轻中度抑郁症状方面有中等效果，因此，对于不能或不愿意接受传统面对面治疗的患者来说，这可能是一种有效替代方案。另外有研究显示[21]，CBT显著改善了重度抑郁症患者的抑郁症状，且干预时间、有无指导、平均年龄或基线抑郁症状严重程度对CBT的临床疗效没有显著影响，提示CBT很有可能是治疗重度抑郁的更具成本效益的治疗方法，该研究显示，与空白对照、延迟干预、常规活动等措施相比，CBT更有助于改善青少年和大学生抑郁、焦虑及负性思维症状，可以在人群中推广使用。

总体而言，小型随机对照研究表明，CBT可能是治疗ESKD患者MDD的一种有效和低风险的干预措施。目前还没有针对非透析CKD患者或腹膜透析ESKD患者进行心理干预的研究。虽然像CBT的心理干预存在药物治疗的干扰，但实施这些干预的主要限制是广泛获得这种治疗和患者参与的意愿[22-25]。在没有这些障碍的情况下，这可能是一个很有希望的治疗选择。

3 总结

总之，与常规护理相比，CBT疗法可能会减少接受长期透析治疗的患者的抑郁症状，尽管目前可能没有足够的证据来指导临床实践，且支持心理社会策略改善肾病患者抑郁的证据不太确定，以及目前的研究仅限于短期随访，但CBT疗法的作用已得到广泛的肯定。由于CBT可能会减少抑郁并改善肾脏病患者的抑郁症状，且基于互联网的治疗可以减少等待时间并节省治疗师的时间，其已逐渐成为临床治疗接受长期透析治疗的肾脏病患者抑郁的常规疗法。