美容缝合在微创穿针内固定治疗锁骨骨折中的应用效果及美学评价

李国梁，王铁强，沈润斌，王旭洋，刘文东，董中云，王桂香

（沧州中西医结合医院微创骨伤科，河北 沧州 061012）

锁骨（clavicle）位于颈、胸之间，左右两根对称，连接上肢带与躯干之间，大体呈S形，遭受外力损伤易发生骨折[1]，锁骨骨折发病率约占全身骨折的2.6%～5.0%[2，3]，移位的锁骨骨折若采取保守治疗，不愈合率高达10%～15%，不仅影响上肢功能，也会影响外观形态，从而对患者的生活和心理造成不良影响。因此，越来越多的学者认为移位的锁骨骨折应采取手术治疗[4]。临床骨科医生更注重骨折的复位和固定，对患者在美学方面的要求关注度不高。切开复位钢板内固定虽然固定坚强，但是有较大的创伤和切口，无法满足患者的美学需求。微创闭合或小切口复位穿针内固定治疗锁骨骨折是目前一种新型手术方式，该术式具有切口小、瘢痕小、骨折容易愈合等优点[5]。为了使锁骨骨折患者术后切口瘢痕更小、更符合美容学要求，本研究在锁骨骨折微创手术最大限度减小切口的基础上，应用美容缝合法对切口进行缝合，并对美容缝合在微创穿针内固定治疗锁骨骨折中的应用效果及美学评价展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年8月-12月于沧州中西医结合医院骨科行微创小切口复位穿针内固定治疗的31例锁骨骨折患者为研究对象。纳入标准：①符合锁骨骨折诊断；②接受微创穿针及小切口美容缝合治疗；③年龄5～65岁。排除标准：①合并严重心、肝、肾等器质性疾病不能耐受此方案者；②患有可能影响切口愈合的严重营养不良者；③锁骨严重、多段骨折，小切口无法完成手术治疗者；④合并精神疾病，无法配合者。研究对象中男16例，女15例；年龄8～61岁，平均年龄（32.01±6.72）岁；骨折情况：左侧14例，右侧17例；受伤原因：车祸伤16例，自行摔伤14例，重物砸伤1例。本研究经我院伦理委员会审批，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1骨折复位固定方法 于骨折断端处沿着皮纹方向做纵行切口，根据骨折复位固定难易程度切口长度2～4 cm，保护锁骨上神经，暴露骨折断端。取1枚直径2.0～2.5 mm的克氏针经骨折端置入远端髓腔并从远端穿出，复位骨折端后逆行打入近端髓腔以固定骨折断端。术中C臂机透视证实骨折复位满意，固定可靠后，将针尾扎弯90°剪断，残端埋于皮下，完成骨折复位固定。

1.2.2切口美容缝合方法 首先用0号可吸收线间断缝合骨膜及颈阔肌。应用特殊的垂直褥式缝合皮下浅筋膜及真皮深层，使用2-0可吸收线在切口皮下浅筋膜层的深层进针，于浅筋膜层垂直切口潜行5～10 mm后进入距切口边缘10 mm左右的真皮深层，挂住真皮组织，宽度5 mm，在距离伤口边缘约2 mm处再次走向紧贴真皮层的皮下组织，使真皮处形成局部凹陷，从真皮、浅筋膜间出针；出针后，于出针点对应对侧点逆向进针，在浅筋膜深面打结，缝合后外观呈倒梯形。在缝合皮肤时，用4-0可吸收线于伤口起始部的真皮层缝出皮肤，再由接近同一出针点的位置进入皮肤、经切口内真皮层边缘缝出，打结固定、作为起针点。之后于真皮层内尽量紧贴表皮，以S形方式连续缝合，其中每针进针点均对应对侧前一针出针点，并稍作后移，针距约4 mm。待缝合至伤口终点端后，经切口末端缝出皮肤，经出针点再次缝入皮肤，于间隔5～8 mm处缝出皮肤，以此方式N字形缝合3针作为收线固定，提起缝线紧贴皮肤剪断。完成伤口缝合。

1.2.3术后处理方法 伤口处用纱布覆盖，外用减张胶布加压包扎，以进一步减小伤口张力，术后常规使用抗生素1 d预防感染。间隔1～2 d伤口无菌换药至术后2周。视骨折愈合情况指导患肢功能锻炼，骨折愈合后拆除内固定克氏针。

1.3观察指标 治疗后随访6个月，观察患者的切口愈合良好率、美容满意度、并发症发生情况、骨折愈合时间及JOA肩关节评分。①切口愈合良好率：以患者切口附近皮肤无红肿等炎性反应，无积血、化脓、感染等情况发生为良好，记录良好数据；②美容满意度：根据患者主观评价，分为不满意、满意、非常满意3项，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%；③不良反应发生情况：包括畸形愈合、不愈合、内固定断裂、退针；④JOA肩关节评分：根据JOA肩关节评分系统[6]进行评估，总分100分，包括疼痛、外展肌力和肌耐力、日常生活活动能力、关节活动范围、影像学表现、关节稳定性6项，分值依次为30、10、10、30、5、15分；最终得分：96～100分为优，91～95分为良，86～90分为可，85分及以下为差；优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 切口愈合良好率 随访6 个月，31例锁骨骨折患者的切口愈合良好率为100.00%（31/31）。

2.2 美容满意度 31例锁骨骨折患者中不满意1例，满意9例，非常满意21例，总满意度为96.77%（30/31）。

2.3 并发症发生情况 31例锁骨骨折患者均未出现畸形愈合、不愈合、内固定断裂等并发症，但出现退针2例。

2.4 骨折愈合时间 31例锁骨骨折患者均获得愈合，愈合时间为10～16周，平均愈合时间为（11.30±1.20）周。

2.5 JOA肩关节评分 31例锁骨骨折患者中优24例，良5例，可2例，优良率为93.55%（29/31）。

3 讨论

锁骨连接胸骨与肩胛骨，起到撑开肩关节，扩大肩关节活动度的作用，锁骨也是连接手臂及身体躯干的重要部位，清晰流畅的锁骨线条也是女性肩颈美丽的象征。锁骨骨折较为常见，通常是肩区遭受直接或间接创伤所致。临床治疗锁骨骨折的方式较多，传统观念下对于锁骨骨折无论有无移位均行保守治疗，但文献报道[7]，保守治疗的并发症较多，如：肩部畸形、肩部功能障碍、僵硬、骨折不愈合等，会影响上肢功能及外在美观。随着医疗技术的发展，目前手术治疗逐渐成为锁骨骨折的主要治疗方式。研究证实[8]，手术治疗移位的锁骨骨折较非手术治疗具有更大优势。切开复位钢板内固定是目前治疗锁骨骨折使用较多的一种手术方式，该术式可实现骨折断端的解剖复位和坚强固定，允许患肢早期功能锻炼，有利于促进康复[9]。但开放式手术创伤较大，术中难免会对骨折端骨膜造成剥离，对骨折端周围软组织造成损伤，从而引发切口感染、骨折愈合延迟、甚至不愈合等问题[10]。此外，手术切口较大，术后会遗留较大的瘢痕，严重影响外在美观，导致患者的接受程度不高。而微创穿针固定切口更小，在骨折断端的破坏及美学方面更有优势。有研究表明[11]，切开复位钢板的并发症发生率高于微创穿针，虽然骨折复位质量显著优于微创穿针，但是良好的复位往往需要骨折端充分暴露，对骨折处软组织的破坏是发生感染、骨折延迟愈合及不愈合的主要因素。锁骨上神经损伤是锁骨中段骨折切开复位内固定中较为常见的并发症，由于锁骨上神经较细小，且横形于锁骨上方，术中不特意保护往往会造成损伤，导致少数患者术后残留术区感觉异常。而微创穿针治疗后很少会出现锁骨上神经损伤，锁骨上方纵行小切口操作和合理保护是避免锁骨上神经损伤的有效方法，且术后瘢痕更小，美学效果较好。微创穿针属于弹性固定，末端呈圆弧形，术前按锁骨外形稍加弯曲，容易通过骨折端，进入锁骨远端后弧形钩嵌入骨质，对骨折形成了三点稳定，可有效对抗锁骨承受的弯曲应力和旋转应力，更符合生物力学原理[12]。

因锁骨骨折而需手术的患者在骨科操作处理良好的情况下，其美学问题归根结底属于局部皮肤及切口问题。皮肤主要分为皮下组织、真皮组织、表皮组织，是人体防御的第一道防线，能够抵御外界有害因素损害机体内各组织、器官等，在创伤与整形手术中均会开放皮肤。手术结束后需缝合皮肤切口，通过缝合使切开或外伤断裂组织能够对合，促进切口愈合，而缝合方式影响着切口外观与愈合后的瘢痕情况[13]。创伤与整形手术后进行缝合，通常要求完全消除死腔、保证创缘外翻，尽可能改善切口外观与瘢痕情况，降低切口遗留痕迹对患者的伤害[14]。研究显示[15]，传统缝合方法拆线时疼痛剧烈，缝合过程中缝线持续切割、压迫皮肤，对皮肤损害大，可造成皮下组织小空腔瘀血，易引起切口红肿、感染。而采用皮肤美容缝合法可以减少瘢痕的形成，取得更好的效果。皮肤美容缝合目前尚无明确的定义，所有使皮肤伤口愈合后无明显瘢痕遗留的皮肤缝合方法均可称之美容缝合。皮肤美容缝合需要包含以下3点：①伤口无张力情况下精确对合；②皮肤表面无缝线瘢痕遗留；③伤口一期愈合，随着时间推移，伤口瘢痕不变宽或者无增生[16]。根据上述原理，皮肤美容缝合的关键在于选择合适的材料进行皮下减张缝合，使切口皮肤可以在无张力情况下精确对合。皮肤美容缝合的重点在于皮下减张缝合。目前常用的皮下减张缝合方法很多，包括埋没垂直褥式缝合、埋没水平褥式缝合、折返缝合、深层锯齿线减张缝合、LBD减张缝合等，其中埋没垂直褥式缝合是应用最广泛的皮下减张缝合方法[17，18]。除缝合方法外，术者还需要对缝合材料有一个全面的了解。目前皮下减张缝合的材料主要为可吸收缝线，张力过大的情况也可采用不可吸收线，根据伤口的位置、张力大小选择。对于皮内缝合，多采用单股光滑的合成缝线或锯齿线。

本研究结果显示，31例锁骨骨折患者的切口愈合良好率为100.00%，总体美容满意度为96.77%；所有患者均为未出现感染、畸形愈合、骨不连等并发症，但出现退针2例；所有患者均获得骨性愈合，愈合时间为10～16周，平均愈合时间为（11.30±1.20）周；JOA肩关节评分为优24例，良5例，可2例，优良率为93.55%，表明美容缝合法在小切口微创穿针固定治疗锁骨骨折中的应用效果确切，有利于促进切口愈合，提高外在美观，且满意度较高，不良反应较少。分析认为：①微创穿针治疗锁骨骨折无需过多暴露骨折断端，可以更小的切口完成手术并减少局部副损伤，因此骨折可以较快愈合、切口更符合美学要求；②垂直褥式缝合可以使得切口皮肤呈倒梯形，有效降低切口真皮层张力是减少切口瘢痕形成的主要原因；③切口皮缘的连续皮内缝合，可以使切口外无任何裸漏线头，有效避免缝线反应对皮肤的刺激，减少切口瘢痕形成。

综上所述，美容缝合法在小切口微创穿针固定治疗锁骨骨折中应用效果确切，在切口愈合及美容满意度等美学评价中取得了良好效果，有利于患者快速康复，且并发症少，安全高，值得临床应用。