脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍病人肠道管理方法的研究进展

彭道娟，马 炎，王安素，娄义姣，夏同霞

脊髓损伤(SCI)可能导致病变水平以下的运动麻痹和感觉丧失以及源自脊髓的自主神经系统(ANS)功能受损。脊髓损伤常并发神经源性肠功能障碍(NBD)，主要症状为便秘和大便失禁，对病人生活质量和独立性具有负面影响，是临床急需解决的问题。大多数病人需要肠道支持技术管理肠道。现将脊髓损伤伴NBD病人肠道管理方法的研究进展综述如下。

1 脊髓损伤概述

脊髓损伤是由于创伤、疾病或退化造成的脊髓结构、功能的损害，会导致主要的运动、感觉和自主神经功能障碍。脊髓损伤根据致病因素可分为外伤性和非外伤性两大类，其中外伤性脊髓损伤的主要原因包括高处坠落、交通事故、暴力、运动损伤等，是造成脊髓损伤最主要的原因；非外伤性脊髓损伤主要是因脊柱、脊髓的病变(肿瘤、结核、畸形等)所导致[1]。脊髓损伤是重大的社会公共问题，截至2013年，美国脊髓损伤年发病率估计为每百万人2 463～7 764例，或每年12 000～20 000例[2]。英国大约有40 000例患有脊髓损伤，每年新发生1 200起[3]，但是目前并没有全球患病率的可靠估计。据不完全统计，我国脊髓损伤人数已超过100万例，并以每年12万例的速度迅速增长。脊髓损伤不仅给独立性和身体机能带来损害，而且还包括许多由损伤引起的并发症。NBD、尿路感染、压力性溃疡、直立性低血压、骨折、深静脉血栓形成、痉挛、自主神经反射异常、肺部和心血管问题以及抑郁症等都是脊髓损伤后常见的并发症[4]。其中NBD是脊髓损伤后一个主要的并发症，NBD是指中枢神经系统疾病导致的正常感觉和(或)运动控制或两者丧失而导致的结肠功能障碍，主要症状为便秘和大便失禁，此外还可能发生粪便嵌塞、痔疮、巨结肠/巨直肠、直肠脱垂、肛裂或撕裂等。根据先前的研究数据表明，脊髓损伤病人中NBD的患病率为80.0%～97.3%[5]。NBD的症状对生活质量、社会融合和个人独立有很大的负面影响。且研究表明，只有小部分的病人不需要干预来管理他们的肠道功能，大多数病人需要肠道管理。目前常见的肠道管理的方式有非侵入性措施(饮食和生活方式的改变、胃肠道反射、 腹部按摩、药物)、侵入性措施(经肛门冲洗、电刺激疗法、手术)治疗[6]。除了疾病本身给病人带来的负面影响以外，肠道管理的措施也会使病人感到尴尬、焦虑、抑郁、社会孤立等。NBD的影响如此之大，以至于脊髓损伤病人报告的肠道功能障碍比任何膀胱功能障碍、性功能障碍、疼痛、疲劳或身体形象感知都更成问题。故有效的肠道管理方法对于脊髓损伤合并NBD的病人来说是必须且重要的。

2 脊髓损伤后NBD

NBD是指由自主神经功能障碍和(或)缺乏中枢神经系统控制所导致的肠道功能障碍。虽然上消化道(食管和胃)和下消化道(肠道)的症状均可发生，但是脊髓损伤病人肠道症状更严重，主要是便秘和大便失禁[5]。一些研究发现便秘的患病率接近80%，也有一部分脊髓损伤病人出现大便失禁[7]。与非神经源性肠病相比，它往往更严重，而且治疗起来更具挑战性，使用泻药治疗便秘的典型药理学方法有可能导致大便失禁，而使用抗腹泻药物治疗大便失禁往往导致便秘。故NBD病人肠道的管理是极具挑战性的、需要合理的管理方法。

3 脊髓损伤后NBD的发生机制

脊髓损伤后NBD的发生机制尚不是很清楚，目前阐述的机制主要包括中枢和自主神经功能障碍、肠道神经系统功能障碍和肠道微生物群的改变等。

3.1 中枢和自主神经功能障碍 脊髓损伤会导致中枢和自主神经功能障碍，从而致肠道功能障碍。根据脊髓受伤的水平不同，NBD可分为上、下运动神经源性NBD 2类。上运动神经源性NBD，又称为反射性肠道功能障碍，损伤节段为第12胸椎及以上，排便反射弧及中枢未受损伤；交感神经失去上位中枢的控制，对于肠道的抑制性作用增强，因此病人的直肠、肛管顺应性增加，其排便反射存在，可通过反射自动排便，但缺乏高级中枢主动控制能力，易出现大便失禁。下运动神经源性NBD，又称为弛缓性肠道功能障碍，损伤部位为脊髓圆锥及马尾(第1腰椎以下)，排便反射弧被破坏；副交感神经对于肠道起兴奋性作用，其损伤导致直肠顺应性下降，因此排便反射消失，易发生便秘[5]。

3.2 胃肠道神经功能障碍 肠道是一个异质器官系统，受局部肠神经系统(ENS)以及位于脑干和脊髓轴的外源性副交感神经和交感神经回路不同程度的支配。结肠中的运动和分泌受内在和外在神经支配控制，ENS有黏膜下神经丛和肌间神经丛2个主要部分，黏膜下神经丛主要控制黏膜分泌和血流，而肌间神经丛主要参与运动模式的协调[8]。脊髓损伤病人表现出肌间神经元的丧失，肌间神经丛中神经纤维密度的降低，这些变化可能会影响肠道蠕动[9]。脊髓损伤以后胃肠道低灌注，长期低灌注可致组织损伤反应，引起炎症介质的产生和运动障碍，且结肠是最容易受氧化损伤的组织，增加肠内容物排空的时间[10]。

3.3 肠道微生物群改变 人类肠道定植了数千种细菌，这些菌群对正常消化、营养吸收、新陈代谢和细胞功能至关重要。肠道菌群失调的常见原因包括抗生素使用、长期压力和胃肠功能障碍[11]。大多数急性完全性脊髓损伤的病人受伤后生理过程发生了实质性变化，如肠道黏膜功能丧失、细菌过度生长、肠道菌群移位等，使肠道成为人体最大的“内毒素库”。脊髓损伤病人微生物群的多样性降低，拟杆菌门增加，其与高密度脂蛋白含量呈负相关，在健康男性中小杆菌增加，其与低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)呈负相关，而脊髓损伤病人中小杆菌减少，会导致LDL、TG升高，这些物质升高代表着高血脂，可能会加重NBD症状，也会增加心血管代谢疾病的危险性[12]。脊髓损伤病人会导致肠道微生物群多样性的改变，同时肠道菌群的失调也会加重肠道功能障碍，肠道菌群干预可能是未来治疗NBD的一个潜在靶点。

4 脊髓损伤伴NBD的干预措施

脊髓损伤伴NBD的常见干预措施有保守干预(行为干预、饮食干预和直肠指刺激)、药物干预(口服泻药、促动力药和直肠栓剂)、经肛门冲洗、神经电刺激[骶神经刺激疗法(SNS)、骶神经前根刺激(SARS)、生殖背神经刺激(DGNS)、胫后神经电刺激(PTNS)、膀胱内电刺激等]和手术治疗(结肠造口等)。

4.1 保守干预

4.1.1 行为干预 建立规律的排便习惯是所有肠道功能障碍干预的基础，根据病人以前的排便习惯，养成定时排便的习惯，一般选择在晨起或餐后2 h内，每天固定时间排便以形成条件反射。可选择蹲位或坐位排便，增加腹内压，同时利用重力作用利于大便排除。实施有效的心理护理，减轻病人的心理应激，树立正确的心态，提高病人的自我效能感，减少依赖性[13]。腹部按摩(AM)可以刺激副交感神经活动，从而刺激胃肠反应，它通过机械和反射方法增加蠕动运动并改变腹部压力，随后加速食物通过胃肠道。AM可以改善胃肠功能，减少便秘、腹胀和呕吐的发生率，可以由病人或护理人员进行[14-15]。AM是一种潜在的安全疗法、可有效预防便秘并改善病人的大部分胃肠功能。

4.1.2 饮食管理 饮食管理作为脊髓损伤伴BND病人肠道管理计划中的重要部分，应鼓励脊髓损伤病人进食水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，同时限制甜食、含糖的饮料和红肉，同时由于脊髓损伤病人静息代谢率降低，全身宏观与微量营养发生改变，故对于脊髓损伤病人应根据营养素含量来制定属于个人的膳食指南[16]。研究显示无论饮食内容如何，实现最佳肠道蠕动的最重要步骤是建立规律的饮食模式，饮食的调节不但可以改善肠道功能，还可以减少炎症反应[17]。如增加具有抗炎特性的营养素(包括维生素 A、维生素C、维生素E和Omega-3 脂肪酸)摄入，减少饮食中某些促炎物质(包括反式脂肪酸、咖啡因和钠)的摄入量，长期观察可发现除了与炎症相关的促炎因子减少以外，心血管事件的发生率也减低了[18]。

4.1.3 直肠指刺激 直肠指刺激是指将戴手套、润滑过的手指通过肛门插入直肠，然后手指轻轻打圈20～30 s，通过手指直接对病人肠道进行机械性刺激，促进病人肠蠕动，帮助病人建立良好的排便习惯，以刺激反射性排便。对尚存在反射的病人，利用直肠指刺激可促进低级排便中枢的形成、肠道平滑肌的蠕动，增加排气排便[19]。李婉珍等[20]研究显示，直肠功能锻炼可以增加排便频率和量，大便性状也可以得到改善。同样张之娟等[21]研究显示，神经源性直肠功能训练可明显改善脊髓损伤病人的直肠功能,提高日常生活活动能力,缩短排便时间,提高病人排便率。

4.1.4 人工取便 一般对于下运动神经元损伤的病人需要人工取便，因其对各种药物和物理性的刺激无反应。具体操作为：术者戴上手套，将涂润滑剂的食指慢慢插入病人的直肠内，触到硬物时注意大小、硬度，然后机械地破碎粪块，一块一块地取出。但人工取便的接受度普遍很低，且如果操作不当，有损坏肛门直肠黏膜的风险，对于心脏病病人应该慎用，因此操作会刺激迷走神经[22]。

4.2 药物干预

4.2.1 口服泻药 口服泻药是便秘治疗的一线药物，据报道，一部分病人需要使用口服缓泻剂。常用的口服泻药包括刺激性缓泻剂、渗透性缓泻剂和润滑性缓泻剂等。这些药物将液体保留或吸入肠道，使粪便变湿，从而增加粪便体积并软化粪便，刺激肠蠕动，促进大便排出。但是并不是所有的个体都需要遵循渐进式的肠道护理计划，口服泻药并不是必需的，有研究认为刺激性泻药可能会导致依赖性和无张力肠，从而抑制肠活动，进一步加重便秘，从长远来看，可能会对人们的胃肠健康产生负面影响[23]。

4.2.2 促动力药 当口服泻药无效时促动力药可能是替代品。常用的促动力药有普鲁卡必利、甲氧氯普胺和新斯的明等。甲氧氯普胺通过多巴胺和乙酰胆碱受体刺激胃肠道肌肉，并被批准用于治疗与化疗、胃食管反流病或糖尿病性胃轻瘫相关的恶心和呕吐，尽管甲氧氯普胺已被证明是一种有效的药物，可刺激脊髓损伤病人胃排空一次性增加，但其在持续的神经源性肠道管理中的作用尚未确定[24]。普卡必利在治疗慢性便秘时可能显示出剂量依赖性，在每日2 mg剂量下观察到最大疗效，其中病人报告每周排便次数增加0.6次[95% CI(0.2,1.2)]，结肠转运时间减少[25]。尽管接受普鲁卡必利的病人比接受安慰剂的病人有更高的治疗效果，但在每天1 mg普卡必利的4周治疗方案后排便频率保持不变。然而这些结果也应谨慎解释，因为50%的2 mg干预组退出研究，这引入了大量偏倚，在Krogh等[25]的研究中，1 mg组和2 mg组的报告不良反应率高于安慰组，主要不良反应有肠胃胀气、心动过缓、头痛和腹泻、心动过缓、腹痛等。

4.2.3 直肠栓剂 直肠药物通常是患有反射性肠道或上运动神经元病变的脊髓损伤病人肠道护理的关键组成部分，直肠药物(栓剂、灌肠剂)化学刺激肛门括约肌反射以排出粪便，因此通常需要存在完整的反射[26]。甘油和开塞露是常用的栓剂，作用温和，能刺激肠壁，促进肠蠕动。一项Meta分析结果显示，采用聚乙二醇比沙可啶栓(PGB)比采用植物油比沙可啶栓(VOB)的病人在肠道功能情况以及护理时间均显著有效。这可能是因为PGB和VOB发挥作用的时间不同[27]。

4.3 经肛门冲洗(TAI) TAI是用于治疗对保守疗法和药物疗法没有反应的肠道功能障碍[28]。TAI的机制是通过肛门将水引入结肠和直肠，以诱导反射性结肠直肠排便，从而帮助粪便从肠道排出，使用一次性导管或锥体引入水，取出装置后，直肠和一些更近端结肠的内容物被排空。Patel等[29]对大便失禁和便秘的儿童采用TAI，其结果提示TAI可明显改善症状、NBD的评分也随着使用而降低。Navina Smart系统的应用明显改善了NBD的症状，即使79% 的人在进入研究时有严重的症状，在使用Navina 3个月后下降到31%，所有受试者NBD评分降低了7.9分(从17.8分降到9.9分)，且对具有严重 NBD 症状的受试者降低了8.5分(从19.4分降到10.9分)，同时受试者的肠道管理时间也降低[30]。Del Popolo等[31]研究Peristeen肛门冲洗系统应用于脊髓损伤伴NBD病人，结果支持其可以改善肠道功能并提高生活质量；在研究结束后至少6个月的随访中39.3%的病人对自我管理的经肛门冲洗系统的身体接受度很高，且Peristeen肛门冲洗系统可用于行动不便和手部功能减弱的病人。TAI潜在的并发症包括渗漏、导管排出、球囊破裂或导管插入时的疼痛。也有极少部分会发生穿孔，在针对成人病人的研究中，文献中仅报告了1例需要手术的非致命性穿孔，每次冲洗的穿孔风险估计为0.000 2%[32]。然而近年来，由于其成功的结果和可接受的安全性，TAI已成为NBD管理中的一种流行选择[28]。TAI似乎非常适合患有脊髓损伤伴NBD的病人，类似于使用间歇性清洁导尿进行神经膀胱治疗。可在使用更具侵入性的治疗方式(如 Malone 顺行可控性灌肠或构建永久性左侧结肠造口术)前。

4.4 神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激疗法作为新兴治疗NBD的方案，可以分为SNS、SARS、DGNS、PTNS、膀胱内电刺激等[33]。SARS会刺激结肠运动，减少结肠通过时间，增加排便。Rasmussen等[34]针对脊髓损伤伴肠道功能病人使用SARS，与治疗前基线相比，治疗后VAS评分、NBD评分、St Marks分数和克利夫兰便秘评分中位数明显，且SARS植入后使用栓剂、数字排便和灌肠剂以及完全依赖辅助排便的受试者显著减少。此外，胫后神经刺激也可改善肠道功能，Sacco等[35]研究PTNS对患有功能性便秘(FC)和(或)大便失禁(FI)的多发性硬化病人，证据显示FI和 FC症状的明显改善，且大多数病人耐受性好，并愿意接受后续治疗。一项系统评价支持DGNS刺激可以减少阴部神经病变和特发性FI病人的大便失禁，SNS在不完全脊髓损伤病人中具有积极的临床结果，通常，刺激期间不自主排便的次数会减少，并且在中期随访时效果仍然存在，膀胱内电刺激也可达到同样的效果[36]。故可将SARS、PTNS、SNS、DGNS及膀胱内电刺激作为一种额外的替代方案，对NBD的病人保守治疗效果不佳时的方案选择，大多数研究证实其安全性、有效性和耐受性良好，大多数病人的接受度较高。但是也有研究报道，虽然一些研究表明电刺激对脊髓损伤后NBD病人有益，但目前没有足够的证据支持使用电刺激可以改善这些病人的临床症状[37]。故在未来有必要建立更大样本量的随机对照试验来更进一步验证其有效性。

4.5 手术干预

4.5.1 马龙可控性灌肠(malone antegrade continence enema,MACE) MACE最早于1990年由Malone提出，该手术的原则是将阑尾以非反流的方式重新植入盲肠，另一端在腹壁上做造口，该程序提供了一个可插入导管的通道，通过该通道进行顺行冲洗以产生结肠排空。该手术为解决难治性便秘、同时也不需要采用结肠造口手术提供了选择[38]。顺行可控性灌肠也可以显著改善脊髓损伤伴NBD的肠道功能，促进肠道排空，防止便秘和大便失禁。如Brinas等[39]对实施了顺行性节制灌肠(ACE)手术的病人进行回顾性的分析，结果为ACE新阑尾造口术的使用率为 69.6%；76.9%使用ACE的病人报告生活质量评分有所改善。小部分病人(21.7%)因ACE手术失败而进行了结肠造口术。目前有研究报告，标准的ACE手术可能会因先前的阑尾切除术而被阻止，或者因阑尾狭窄和(或)造口漏而变得复杂。故Spineli等[40]对马龙手术进行了改良，有效避免了马龙手术带来的粪便渗漏和/或(新)阑尾狭窄以及随后的导管引入困难等问题，同时避免阑尾狭窄或阑尾切除而带来马龙手术的不适用性。马龙手术是一种可靠的技术，可用于治疗难治性失禁/便秘NBD病人的治疗策略，应将其视为在进行结肠造口术前采取的治疗步骤。

4.5.2 肠造口术 在以上治疗措施都无法改善NBD肠道功能时，就可以选择肠造口术。肠造口术改善了病人的生活质量，减少了肠道的护理时间，增加独立性，提高病人满意度[41]。Randell等[42]研究发现，肠造口术是脊髓损伤肠道功能障碍病人的最后选择，其能简化排便护理程序，且进行肠造口的脊髓损伤病人的生活质量并没有比不进行肠造口病人的低，同时接受结肠造口术的病人报告了独立性、自由度和自尊感提高的主观感觉，并且每天花费在肠道维护上的时间减少了。研究报告，一些病人希望早期使用造口术，结肠造口术可以成为获得独立性并使肠道护理更容易被新受伤病人接受的一种手段，并研究了早期与晚期行造口术并发症的区别，两组病人早期并发症都低、造口旁疝发生率低，但早期造口在很大程度上提高了病人的独立性，减少了出院照顾者的需求[43]。故对于造口时机的选择并不一定是最后的选择，可以根据病人的意愿做出人性化的选择。

5 小结

综上所述，脊髓损伤病人伴NBD的患病率很高,且目前NBD肠道管理的方法也很多，但是便秘、失禁依旧是此类病人突出的问题，给病人的生活质量造成极大的影响。本综述全面汇总了临床上脊髓损伤伴NBD病人的肠道管理措施，给临床干预提供了选择。但目前对NBD的管理计划大多数都遵循渐进式护理模式(由非入侵护理到入侵护理的肠道管理计划)，这样的护理模式或许并未达到最佳的治疗效果，未来建议增加一定的评估方案以使治疗方案的选择更具有代表性，制订有利于病人肠道功能恢复以及满足个人需求的肠道管理计划。