个体化饮食营养干预在肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者EVL术后护理中的应用

屈志英，吴 娟，余小萍

(景德镇市第一人民医院 江西景德镇333000)

肝硬化患者中晚期由于肝脏受到严重损害，肝功能明显下降，肝细胞发生变性，肝组织纤维化，形成肝中假小叶及硬化结节，致肝中血管曲折进入肝门静脉，血液回流不畅，门脉压力升高，引起食道和胃静脉曲张，黏膜下小血管壁变薄，脆弱性增加，发生破裂出血或呕血，即食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)[1]。合并EGVB的肝硬化患者多出血量大、病情严重，病死率可达45%，严重威胁生命健康[2]。该病通常采用内镜下静脉曲张套扎术(EVL)救治，但在手术治疗后患者饮食受限，加上多数肝硬化EGVB患者术前处于营养不良状态，增加了术后排胶溃疡发生风险及早期再出血风险[3]。患者发生再出血可能会导致失血性休克，严重可引起多器官衰竭，增加病死风险[4]。因此，给予行EVL术的肝硬化EGVB患者有效的营养干预，改善其机体营养不良状态，对预防再出血、避免不良预后至关重要。本研究探讨个体化饮食营养干预对肝硬化EGVB患者EVL术后营养状态、再出血率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2021年10月31日在本院行EVL手术治疗的130例肝硬化EGVB患者作为研究对象。纳入标准：①满足《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》肝硬化合并EGVB的相关诊断标准；②住院时间>5 d；③入院行营养状态评估[营养状态不良轻、中、重度血清前白蛋白(PA)水平分别为160～200 mg/L、100～150 mg/L、<100 mg/L]；④受试者及监护人知情并签订同意书。排除标准：①不能配合饮食干预，且日常生活无法自理；②严重心、脑、肝、肾系统及精神等疾病；③心肺功能不全。随机分为观察组和对照组各65例。对照组男47例、女18例，年龄50～75(64.43±6.57)岁；Child-Pugh分级：A级12例，B级18例，C级35例；营养不良状态分级[5]：Ⅰ度(15%≤体重下降≤20%，0.4 cm≤腹部皮褶厚度<0.8 cm)12例，Ⅱ度(25%≤体重下降≤40%，腹部皮褶厚度<0.4 cm)46例，Ⅲ度(体重下降>40%，无皮褶)7例。观察组男45例、女20例，年龄52～76(65.29±6.73)岁，Child-Pugh分级：A级13例，B级19例，C级33例；营养不良状态分级：Ⅰ度14例，Ⅱ度45例，Ⅲ度6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理和饮食干预，为期1个月。①住院期间护理：对患者进行健康教育，科普肝硬化并发症及治疗手段、治疗后效果及术后并发症等知识。严密监测患者体征，指导正确饮食，嘱尽量选择清淡、少盐、质软的食物(如粥、蛋羹等)，禁烟酒。做好心理疏导，与患者多沟通交流，减少探视，避免情绪激动、血压增高等问题。嘱患者遵医嘱用药，避免服用损伤胃黏膜的药。②定期复查：复查内容包括肝功能、凝血功能、肝脏肿瘤标志物检查等。③出院前建立健康档案，记录患者基本资料和联系方式，出院后每周以电话回访方式指导自护。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施个体化饮食营养干预，为期1个月。①营养状态评估：对受试者进行营养状态评估，依据评估结果制订针对性饮食营养干预措施。②针对性饮食营养干预：a.术后住院期间，胃肠道功能评估结果表现良好，且未发生活动性出血的患者可经口饮食或服用营养液。胃肠功能差的患者选用经鼻胃或肠管进行营养干预。胃肠无法支持肠内营养干预时，选用肠外营养干预。b.患者营养状态评估结果表现较差、食管胃静脉曲张呈直线形或略有迂回或曲张呈蛇形迂曲隆起，无血栓及红色征，于术后早期采用鼻胃管或空肠管行肠内营养支持。患者营养状态评估结果表现中等程度不良，食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，曲张呈串珠状、结节状、瘤状，无论是否有红色征或者有血栓形成，此时需行肠外营养支持，即静脉补充添加有微量营养素的脂肪乳制剂，还需补充蛋白质、氨基酸、葡萄糖、矿物质等。c.出院后营养指导。提倡均衡饮食、少量多次。睡前加餐膳食中50 g主食，饮食上以高热量、高蛋白质、丰富的维生素和易消化的食物为宜，并严格禁酒。膳食类型以软质为主，忌用辛、辣食物。蛋白质的摄入要个体化，肝功能差的患者摄取蛋白质应适当。注意维生素和微量元素的补充，包括维生素C、维生素A和维生素D等。③其他干预：a.运动指导。根据肝功能及体力耐受情况进行调整，以不疲劳、不加重症状为度。肝功能稳定期可适当锻炼身体，病情较重者则以卧床休息为主。b.保持大便通畅。多食水果蔬菜，养成定时排便的习惯，晨起饮水，口服蜂蜜，顺时针按摩下腹部，必要时指导其口服乳果糖。c.定期复查胃镜可明确有无静脉曲张及曲张程度，对上消化道出血的发生风险作出评估。

1.3 观察指标 ①比较两组饮食依从性：干预1个月后，采用本院自制的《饮食依从性调查量表》评估患者配合营养干预情况。量表共8个条目，1～7条目以“是=1分，否=0分”计分，第8条目以0～1分Likert 5级评分，其中从来不=1分，偶尔=0.75分，有时=0.5分，经常=0.25分，所有时间=0分，总计8分，评分<6分表示饮食低依从性，评分在6～7分表示饮食依从性中等，8分表示饮食依从性高。量表经试验检测Cronbach′s α为0.754，具良好信效度。②比较两组干预前后营养标志物及肝功能指标水平：干预前及干预1个月后，分别抽取患者4 ml空腹静脉血，标本以转速3000 r/min离心，于10 min后分离上清液，采用贝克曼库尔特AU680全自动生化分析仪及免疫浊度法检测血清前白蛋白(PA)，免疫比浊法测定视黄醇结合蛋白(RBP)，胶体金法检测铁蛋白(SF)，酶联免疫双抗体夹心法检测丙氨酸氨酶(ALT)与血清总胆红素(TBIL)，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。③比较两组再出血发生情况：记录大便隐血试验阳性、黑便、呕血发生情况。

2 结果

2.1 两组饮食依从性比较 见表1。

表1 两组饮食依从性比较[例(%)]

2.2 两组干预前后营养标志物及肝功能指标水平比较 见表2。

表2 两组干预前后营养标志物及肝功能指标水平比较

2.3 两组再出血情况比较 见表3。

表3 两组再出血情况比较[例(%)]

3 讨论

肝硬化EGVB行内镜下EVL术后易发生再出血，早期与晚期再出血均会对患者生命健康构成威胁。前者发病原因：①硬化剂介入治疗效果不彻底，使曲张静脉团在治疗后未完全闭塞，注射处创面发生糜烂或溃疡，增加再出血发生风险。②未待出血控制且病情稳定即开放饮食，会一定程度增加食管、胃肠等血流，引发再出血。③术后注射点创面溃疡因患者自身处于营养不良状态，延缓创面愈合进程或导致其恶化，发生再出血。④肝硬化EGVB患者在内镜下EVL术后恢复饮食后，食用食物不合理，可能再次损伤食管、胃黏膜或溃疡创面，引发出血。⑤EVL术后，门静脉侧支循环及血流速率双重下调，会增加胃肠道淤血风险，引发再出血。晚期再出血指经内镜及药物治疗6个月后再次发生的出血[6-7]。后者发病原因：①EVL术后，食管、胃静脉分别表现为分流阻断、曲张加重，血液流动受限，使肝脏弥漫性压力增高，同时胃黏膜充血、水肿甚至糜烂以及胃溃疡加重，进而发生再出血。②患者为肝硬化危重症易导致EGVB复发。③由于机体营养不良，导致抵抗力低下，易合并感染，可能使病原微生物毒素进入血液造成门脉高压加重，引发出血[8-9]。相关研究表明，在肝硬化EGVB患者EVL术后加强对摄取营养物质的管理或给予营养支持可缩短溃疡创面愈合时间，降低早期再出血发生风险。实施长期的营养干预也可有效预防晚期再出血，避免不良预后结局[10]。

本研究结果显示，观察组饮食依从性高于对照组(P<0.05)；干预后，两组营养标志物及肝功能指标水平均优于干预前(P<0.05)，且观察组血清前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、铁蛋白(SF)水平高于对照组(P<0.01)，丙氨酸氨酶(ALT)与血清总胆红素(TBIL)水平低于对照组(P<0.05)；干预后，观察组大便隐血试验阳性、黑便、呕血发生率均低于对照组(P<0.05)，与汪祖兰等[11]研究结果相符。既往研究表明，加强营养支持可有效改善肝硬化EGVB患者EVL术后机体凝血酶原及血浆白蛋白水平，使其凝血能力得到提高，加快形成血凝块，促进溃疡创面愈合，防止渗血，有效预防再出血[12-13]。其次，有效的营养干预可使血管壁修复，提高了管壁的弹性，使静脉闭塞更快，降低出血发生率。针对性营养干预还可促进胃肠道黏膜恢复，肠内营养干预可刺激胃肠道派氏结丛M细胞，提高膜型免疫球蛋白度A表达，增强免疫力，可抑制炎性因子表达及缓解机体应激反应，有利于机体营养标志物合成，改善营养不良状态，促创面愈合[14]。另有部分研究表明，针对性营养支持，给予患者充足的养分(如氨基酸可提高黏液层厚度、黏蛋白表达及黏膜细胞增殖的作用)，缓解氧化应激损伤胃肠道，促进肠内传导，减轻萎缩，加快黏膜修复，进而改善机体营养状态[15]。针对性营养干预还可提高白蛋白水平，缓解肝细胞损伤，使肝组织细胞增殖加快，改善肝功能指标，恢复肝功能，促进EVL术后排胶溃疡创面愈合，降低再出血率。邹小兰等[16]研究显示，肝硬化EGVB患者EVL术后TBIL、ALT等在给予其个体化营养干预后得到明显改善，提示营养支持可使促进损伤肝脏细胞恢复，加快相关抑炎因子表达，调节内环境稳态，改善营养不良状态。同时，门静脉高压得以有效下调，降低了呕吐造成的再出血发生率。个体化营养干预可有效改善肝硬化EGVB患者EVL术后机体营养状态，促进肝功能恢复，降低再出血发生率。

综上所述，个体化营养干预应用于肝硬化EGVB患者EVL术后营养支持效果良好，促进患者机体营养状态改善的同时，可有效缩短创面愈合时间和加快肝功能恢复，降低再出血发生率，改善预后。