叙事护理在鼻咽癌放疗初期癌症宿命论患者中的应用

罗小梅,钟春红,曹 丹

(福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院 福建福州350014)

鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤之一，诱发鼻咽癌的因素包括EB病毒感染、环境因素、遗传因素[1-2]。但由于鼻咽癌发病隐蔽，故应行定期检查，目前临床常采用化疗、放疗和手术治疗。鼻咽癌早期治愈率较高，但患者对癌症相关知识缺乏，且多存在悲观情绪，提高了癌症治疗难度。本研究对鼻咽癌放疗初期癌症宿命论患者实施叙事护理，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2021年12月31日收治的66例鼻咽癌放疗患者作为研究对象。纳入标准：符合鼻咽癌诊断标准，符合放疗指征。排除标准：其他鼻咽部疾病，精神疾病，不符合放疗指征。随机分为对照组和观察组各33例。观察组男16例、女17例，年龄40～82(61.23±5.17)岁；Ⅲ期16例，Ⅳ期17例。对照组男14例、女19例，年龄40～82(60.93±5.88)岁；Ⅲ期18例，Ⅳ期15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则，患者及家属均知情同意本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。①心理干预：鼻咽癌患者易产生对疾病的恐惧、悲观、焦虑、抑郁等心理。护理人员需给予患者心理关怀，建立信任关系。通过鼓励、列举成功案例、音乐疗法帮助患者积极面对疾病。医护人员需取得家属支持，鼓励患者积极面对治疗。②饮食护理:对不能吞咽的患者，给予肠内营养支持，注射肠内营养素；对能进流质饮食的患者，可选择牛奶、豆奶、汤等；对可以正常进食的患者，以清淡饮食为主，注意营养均衡。③放疗护理：患者皮肤应保持清洁，避免阳光照射和摩擦，穿着宽松衣物，避免使用肥皂等皮肤刺激性物品。放射场内不应粘贴胶带，若皮肤发生脱皮，应用0.2%薄荷淀粉或羊毛脂缓解瘙痒。

1.2.2 观察组 观察组采用叙事护理。①准备：充分了解患者个体化情况，评估患者心理状况。通过有效沟通，与患者建立良好的信任关系。护士应通过日常工作熟悉患者病情，掌握相关知识，收集患者生活事件，初步确定其关注的问题。②制订护理计划：每周进行2次叙事护理，每次10～20 min。若患者不在医院，可通过电话进行预约。③问题外化：引导患者叙述心理感受，给予其陪伴、支持和尊重，帮助其外化心理问题。④解构：引导患者回忆过去类似的经历，找到最终克服的方法，同时做好记录。⑤重写：根据患者的叙述记录，绘制行动和意义的蓝图，用积极事件建立的支线重写当前的消极主线，帮助患者自我重构。⑥见证：在患者允许的情况下，家属可全程观看，给予患者信心和鼓励。⑦对同一患者的叙事护理：选择能冷静描述自己感受的患者，禁止反复刺激患者情绪。同一患者的叙事护理难以由护士连续进行，可通过叙事护理记录交接。部分患者的压力和焦虑来源于伴侣或亲属，因此本研究同时对其伴侣或亲属进行叙事护理。

1.3 观察指标 ①比较两组负性心理：采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者焦虑和抑郁情绪，分数越高表明焦虑、抑郁情绪越严重。采用癌症宿命论量表评估患者癌症宿命论情况，分数越低表明患者心理状况越佳[3]。②比较两组放疗不良反应发生情况[4]：包括呕吐、恶心、放射性皮炎、放射性骨髓炎、白细胞减少、放射性肺炎。③比较两组生活质量：采用简明健康状况调查问卷(SF-36)，包括8个维度，每个维度满分100分，分数越高表明患者生活质量越好。④比较两组护理满意度。

2 结果

2.1 两组护理前后SAS、SDS、癌症宿命论评分比较 见表1。

表1 两组护理前后SAS、SDS、癌症宿命论评分比较(分，

2.2 两组放疗不良反应发生情况比较 见表2。

表2 两组放疗不良反应发生情况比较[例(%)]

2.3 两组SF-36评分比较 见表3。

表3 两组SF-36评分比较(分，

2.4 两组护理满意度情况比较 见表4。

表4 两组护理满意度情况比较[例(%)]

3 讨论

鼻咽癌是头颈部最常见肿瘤之一，其中未分化的未角化鼻咽癌是最常见的鼻咽癌类型。鼻咽癌可发生于各个年龄段，以30～50岁为发病高峰，年龄最小可为3岁，最大可为90岁[5]。目前认为，鼻咽癌的发病与EB病毒感染有相关联系，患者可出现鼻塞、流鼻血、耳塞等症状，部分患者可能有颈部淋巴结肿块。鼻咽癌可采用放射治疗，但部分患者可能无法很好地控制或在放射治疗后复发[6]。鼻咽癌放射治疗是利用高能X线照射鼻咽肿块及颈部淋巴结区域，杀灭肿瘤细胞，是常规疗法[7]。放射治疗是早期鼻咽癌或局部中晚期鼻咽癌的主要治疗方法，其标准治疗还包括同步放疗、化疗以及靶向药物治疗。Ⅰ期鼻咽癌患者5年生存率超过95%；局部晚期鼻咽癌也可以达到70%或80%；晚期鼻咽癌患者首先选择全身治疗，包括化疗和靶向药物治疗，后配合局部治疗[8]。

癌症宿命论是消极的健康概念，它认为癌症的发生不受自身行为的安全影响，一旦确诊为癌症，就等同于死亡判决。癌症宿命论会使健康的人认为没有必要采用癌症筛查，也会使癌症患者拒绝或不接受癌症治疗。癌症宿命论广泛存在，并对促进健康、癌症治疗和康复产生影响[8]。许多患者在不知道自身患有癌症的情况下，长时间保持现有状态，但得知患有癌症后，心理崩溃。癌症患者是一个特殊的群体，其心理状态主要分为以下2种情况：一是癌症病变引起的心理状态，认为癌症是不治之症[9]。因此，对疾病有恐惧、绝望、失望和否定的心理，对未来失去信心，消极抵抗和自我生存[10]。二是对抗肿瘤治疗引起的心理变化，许多患者认为放疗和化疗是无效的，且对放疗和化疗引起的毒副作用具有抵抗性，他们相信放疗和化疗会加速疾病的发展[11]。部分患者认为病理性穿刺或手术会加速肿瘤病变的扩散，因此拒绝放疗、化疗、病理性穿刺和手术治疗，存在消极抵抗和绝望的心理状态。因此需要改变患者对癌症宿命论的认知，积极配合治疗。

本研究结果显示，干预后，观察组SAS、SDS、癌症宿命论评分均低于对照组(P<0.01)；观察组放疗不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)；观察组SF-36各项评分均高于对照组(P<0.01)；观察组护理总满意度高于对照组(P<0.05)。说明叙事护理的应用效果较好，患者通过叙事护理表达自身感受，减轻癌症宿命论带来的不良影响，缓解了负性情绪，进而配合治疗，依从性高，治疗不良反应发生率降低，生活质量也得到提高。叙事护理可使患者充分表达自身感受，诉说内心痛苦和需求，建立积极的心理防御，为患者的医疗和疾病康复做出贡献[9]。叙事护理通过外化、解构、重写、外部见证和治疗文件等方法，可帮助恶性肿瘤患者改变自我认知，修复心理创伤，重建生命意义和疾病故事，促进创伤后成长[12]。同时，叙事护理可激发护士的同情心，提高护士的沟通能力和人文素质，改善患者整体护理水平，丰富临床心理护理的内涵和形式。叙事护理是人本主义护理实践的新领域，它将社会、历史和文化因素引入护理过程。叙事护理通过“讲故事”“问题外化”“从薄到厚”的方法，患者变得更加独立和积极。

综上所述，叙事护理在鼻咽癌放疗初期癌症宿命论患者中的应用效果佳，可缓解患者不良情绪，减轻癌症宿命论认知，提高生活质量和护理满意度，具有应用价值。