当代铺灸不同流派施术要素比较与探析※

王 倩,赵中亭,朱田田,曹 洁,何天有,冯 倩,李爱丽

（1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000）

铺灸疗法是在中医基础理论指导下,在相应部位施行大面积艾灸以防治疾病的一种中医创新外治疗法。因其常于督脉大椎至腰俞施治,点燃后形如长蛇,又被称为“督灸”“长蛇灸”[1]。该法具有施灸面积大、热力深透而持久、灸药协同发挥作用的特点,治疗风湿免疫系统和骨关节疾病有独特优势,在消化、呼吸、生殖系统等多种疾病的治疗中均有应用[2]。现代常用的铺灸操作方法为,先将中药粉均匀涂洒于施术部位皮肤,再把新鲜姜泥或蒜泥等隔灸物制成饼覆盖在皮肤上,最后放置艾炷并点燃。该法发展至今,为更好地适应不同地域、不同疾病的需求,各医家在传统操作的基础上,在铺灸部位、时机、灸量、隔灸物与药物、灸器等方面进行适应性发展,已逐渐形成浙江罗氏铺灸、甘肃何氏药物铺灸、山东崇氏督灸、安徽蔡氏通脉温阳灸、四川吴氏改良长蛇灸5种有代表性的地方特色鲜明的铺灸流派[3]。本文整理当代铺灸的相关文献,归纳比较上述地域流派的施灸技术要素,以探讨技术要素的发展趋势与不同流派技术特色,为铺灸规范化应用和研究提供思路。

1 铺灸部位的选择

铺灸最早应用部位为督脉,后来任脉也有所应用。在穴区理论指导下该法治疗复杂疾病有一定优势,适应证进一步扩大。

1.1 按经脉铺灸 铺灸的施术部位主要为督脉及任脉。其中,督脉的应用频率最高,以治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）最为典型。最早的罗氏铺灸主要施术部位为督脉,纵向起于大椎,止于腰俞,横向覆盖夹脊穴。督脉为“阳脉之海”,此处施灸可促阳气,调虚实,强体魄；任脉为“阴脉之海”,主胞胎,一般选神阙至中极段施灸,此处施灸可温经散寒,增强体质,现被广泛应用于生殖系统疾病的治疗。此外,任脉铺灸治疗心脾两虚型失眠及非特异性腰痛亦有独特疗效[4-5]。神阙是目前脐疗研究的关键,也是任脉铺灸的重点部位。相较于督脉铺灸,当前任脉铺灸的临床和实验研究仍较少,该法的应用潜力尚待发掘。

1.2 按穴（区）铺灸 现代铺灸除施术于任、督二脉外,穴区也是重要的施灸部位。传统的隔物灸通常采用艾炷单穴施灸,何氏药物铺灸在应用中发现,当病位面积大、单穴施灸效力不及时,在穴区（多个功效相近的腧穴配伍即形成“穴区”）施灸,可达到穴位“点”的作用,同时具有穴区“片”的作用,通过“以点带面”可奏良效,如头痛选太阳穴区,胃痛灸中脘穴区等[6]。《何氏药物铺灸疗法》首次详细记载了单穴（区）225个,多穴（区）62个[7]。研究发现,特定部位的热刺激产生的生物效应表达具有特异性[8]。因此,相较于单一部位施灸,穴区的提出和应用能更精准地适应复杂的临床需求。

2 铺灸时机的选择

夏季三伏天铺灸应自然界阳气最盛之天时配合铺灸之效力,以达扶正祛邪、增强机体免疫力的作用。罗氏铺灸最初仅在三伏天施灸,改良后不拘时节[1,9]。吴氏改良长蛇灸也建议三伏天施灸[10]。虽然起初医家为获得最佳疗效均限定仅在三伏天施灸,现代临床研究也证实三伏天铺灸疗效显著[11-12],但随着铺灸的广泛应用,受就诊患者数量不断增多和治疗空间有限等现实条件制约,仅于特定时机施治较难实现,故三伏天施灸成为临床建议而非必要条件。

3 铺灸灸量探析

铺灸的灸量一般用施灸面积、灸火强弱、施灸时间衡量[13],下面即从这3个方面探析铺灸灸量的特点。

3.1 施灸面积 《备急千金要方》载：“灸不三分,是谓徒冤。”指出过小的施灸面积难以取效,徒增痛苦。现代研究表明,施灸面积直径为3 cm时可较好地发挥镇痛作用[14]。可见足够的面积是发挥灸效的重要条件。铺灸面积远超过一般艾灸,罗氏铺灸常以大椎至腰俞为纵,膀胱第1侧线为横,面积约80 cm×5 cm[15]。崇氏督灸治疗AS时,横向以覆盖脊柱为度[16],但总体施灸面积小于罗氏铺灸。任脉铺灸治疗原发性痛经时取曲骨至鸠尾段[17],治疗失眠时取膻中至中极段[4],宽度均约5 cm。何氏药物铺灸以“穴区”为单位,其面积由局部腧穴组成的范围大小而定[18]。综上,相较于传统灸法,铺灸的临床使用面积均大幅增加,是目前施灸面积最大的灸疗方法。同时,不同疾病的病位不同,各医家施灸的面积随病位面积的大小相应增减,这一点何氏药物铺灸的穴区理论得以集中体现。

3.2 灸火强弱 灸火强弱通常由艾炷大小、艾条施灸距离远近、艾绒燃烧程度等因素决定。治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）时,罗氏铺灸使用宽3 cm、高2.5 cm的艾炷[9]；治疗AS时,崇氏督灸使用的艾炷宽为5～6 cm、高为2.5 cm[16],何氏药物铺灸的艾炷则宽、高各5 cm[19]；治疗原发性痛经时,蔡氏通脉温阳灸采用直径2 cm、高2.5 cm的锥形艾炷[20],体积相对较小。吴氏改良长蛇灸则将艾条插入灸盒,多个灸盒沿治疗部位连续排列,并根据患者耐受程度随时调节高度以控制灸火强弱[10]。综上,除吴氏改良长蛇灸外,铺灸均放置于皮肤表面；同时,各医家都强调艾炷的点燃部位以使艾绒充分燃烧。因此,影响铺灸灸火强弱的关键因素在于艾炷大小。临床上艾炷的大小多与疾病的复杂程度有关,疾病愈复杂愈倾向于选用大体积艾炷。

3.3 施灸时间 施灸时间是研究较多的因素,包括单次施灸时长、施灸频率、施灸疗程。①施灸时长。传统文献多以艾炷“壮数”描述单次施灸时长[21]。研究发现,7壮组艾灸干预的免疫抑制兔的血清中CD3＋含量升高程度远高于3壮组和5壮组（P＜0.05）[22-24]；5壮组铺灸治疗腰椎间盘突出症的疗效优于3、4壮组（P＜0.001）[25],说明疗效与“壮数”存在一定的正向相关性。②施灸频率。治疗虚劳性疾病时,罗氏铺灸每年施灸1次[1]；治疗AS时崇氏督灸主张每月治疗1次[26],何氏药物铺灸通常隔日治疗1次[18]；蔡氏通脉温阳灸行化脓灸时每月1次,行非化脓灸时每周1次,行保健灸时每日1次[27]。崇桂琴等[28]研究表明,辅灸疗效与施灸频率有关,但非正相关。③施灸疗程。治疗AS时,崇氏督灸以3次为1个疗程[16],何氏药物铺灸以10次为度[19]。综上,单次施灸时长与疗效可能存在正向相关性,但频率与疗效的关系并非如此,且不同医家治疗相同疾病时在治疗频率和疗程的选择上差异较大,笔者认为这是医者综合对疾病的理解和实际治疗条件作出的选择,因此仍需以铺灸治疗的优势病种为抓手进一步探究铺灸灸量与疗效的关系。

4 铺灸的隔灸物与药物

铺灸施治过程中,隔灸物和药物均是决定临床疗效的重要因素。医家的不同选择和使用亦体现其特色及功效。

4.1 隔灸物 大蒜是古代使用最多的隔灸物[21],其味辛性温,有良好的抗菌消炎作用,被称为“天然广谱抗生素”。最早的罗氏铺灸擅用隔蒜泥铺灸治疗RA[29]。研究证明,隔蒜灸对RA的炎症细胞因子、临床症状均有有益影响[21]。崇氏发现新鲜大蒜供应有季节限制,且其对皮肤刺激性过强易留瘢痕[30],同时随着人们卫生条件的改善,大蒜抗菌消炎的功效在应用中逐渐被弱化。生姜性温而味辛,归肺、胃、脾经,可与艾灸协同发挥辛温解表、发散风寒功效,且生姜易得、作用温和,目前已取代蒜泥成为使用最多的隔灸物。何氏药物铺灸除用姜泥外,还根据疾病证型选用不同的新鲜隔灸物,如胸痹采用鲜薤白制泥以开胸理气止痛,痈肿热痛采用鲜蒲公英制泥以消肿止痛等[31]。吴氏用姜片代替姜泥,使操作更加简便[10]。综上,随着卫生和医疗条件的改善,姜泥取代蒜泥占据铺灸隔灸物的主导地位。随着疾病谱的复杂化和医者对药物驾驭能力的增强,隔灸物的种类亦不断增加,从姜泥到姜片的使用也体现了铺灸不断化繁为简的临床适用性。

4.2 灸药结合 灸药结合可协同发挥药物与艾灸的双重疗效。罗氏铺灸治疗RA时使用自制的斑蝥粉[1],崇氏督灸根据AS的特点使用自制的督灸粉[30],蔡氏通脉温阳灸使用药物复方加工而成的药饼[32]。何氏擅用方药,最早在铺灸中提出“灸药结合”理念,根据疾病的病因病机并结合临床经验自制药物散剂,如风湿痹痛散、面瘫散、颈痛散、骨质增生散、慢性胃炎散[31]等。另外,药粉中常含斑蝥等使局部皮肤充血起泡的刺激性药物[1,33-34],有镇痛和调节免疫功能的作用[35]。发泡的程度与刺激性药物的剂量呈正相关[13],剂量过大则发泡严重,患者较痛苦。因此,目前认为病情轻或出于保健目的进行施灸时应避免发泡。吴氏重视治疗过程的舒适性,采用清艾条高频施灸用于防病保健和临床常见病的治疗[10]。

5 应用铺灸器具

目前铺灸治疗全程主要靠手工完成,操作过程客观存在热量分布不均、姜泥结构不稳、艾烟污染大的不足。蔡氏通脉温阳灸和吴氏改良长蛇灸均属温灸器灸,提高了铺灸的安全性和便捷性。蔡氏通脉温阳灸器可用于患者不同体位和不同部位的治疗和辅助排烟。吴氏改良长蛇灸使用灸盒时可根据患者的耐受程度随时调控温度。另外何氏药物铺灸也有专门用以压制姜泥和排烟的设施。近年来各种新型灸器大量涌现,如督脉灸的固定器可调节治疗区大小及倾斜度,提供良好的支撑性和稳定性[36]；红外磁疗督灸可模拟艾绒燃烧的温热效应,控制变量,方便量化研究[37]；此外,还有利用活性炭吸烟除味的督灸红外线治疗除烟箱[38],以及运用碳水离子技术排烟控烟的中医特色灸疗床[39]。综上,各种灸器的发明应用大幅度提高了临床的安全性和便捷性,精细化、智能化成为灸器演变的趋势,不但有利于临床治疗,也为铺灸的量化研究提供了新思路。

6 讨论与展望

铺灸疗法由隔物灸发展而来,兴起于浙江绍兴一带。罗诗荣学习并继承其伯父善用毛茛治疗虚寒顽痹的经验,改良并确立了铺灸疗法。随着罗氏铺灸的推广,甘肃何天有、山东崇桂琴均学习其临床应用经验,何氏结合辨证论治思想创立了药物铺灸疗法,崇氏以AS为铺灸应用的主要疾病,纵向深耕,形成专病专治的治疗体系。安徽蔡圣朝认为灸具创新是推动铺灸发展的重要途径,大力发展铺灸灸具。四川吴节在保留传统铺灸核心操作的基础上,应用灸盒使治疗过程更为简便可控。铺灸疗法发展至今,除上述5个地域外,全国其他地区也有各自的特色应用。

通过比较不同铺灸流派可发现辅灸施术要素在不断发展变化。铺灸部位从最早的督脉扩展至任脉,再至不同病位的穴区铺灸,治疗部位的灵活性增强。随着疾病谱的扩大,隔灸物和药物的使用种类相应增加。也因医疗条件改善及治疗方式增加,隔蒜泥灸、发泡灸、三伏天施灸等方式明显减少。同时,人们更看重治疗的舒适性和安全性,因此铺灸器具的发明和使用成为铺灸发展的重点,且成果丰富。与此同时,铺灸操作过程中各施术要素缺乏规范的参考依据,导致临床操作随意性大,深入研究受限的问题亟待解决。相比于葛洪《肘后备急方》最早提出的隔物灸多为单穴施灸,目前铺灸已成为施灸范围最大、单次灸疗时间最长的灸法,掌握灸量在临床疗效中意义重大,但各流派医家在灸量相关因素的应用方面差异较大。若不能统一和控制灸量,则存在“壮火食气”的隐患,难以达到“以平为期”的治疗目的。

由于各施术要素均是治疗具体病证综合考量下的不同选择,而病证又具有复杂性和统一性,孤立研究某一要素易流于离散,难以掌握。应在中医整体观和辨证论治思想指导下,针对具体优势病证,结合临床经验和严谨的临床随机对照试验,利用先进的技术手段进行探析,使铺灸施术要素的使用更加高效合理。总之,铺灸操作技术的标准化、规范化研究尚处于初始阶段,只有以铺灸的优势病证为支点,以临床随机对照试验为基础,取各家所长,对操作过程中的关键操作环节进行单一变量研究,才能探索出更高效、规范的操作规程,为患者提供更加舒适、安全的健康疗法。