米子良运用“治中焦如衡”理论治疗胃脘痛临证经验※

史圣华,李 凯,陈 佳,吴佳红,莫日根,指导老师：米子良

（1.内蒙古医科大学,内蒙古 呼和浩特 010110；2.内蒙古自治区中医医院,内蒙古 呼和浩特 010020）

米子良,内蒙古医科大学教授,硕士研究生导师,全国名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,内蒙古自治区名老中医,内蒙古自治区中医药专家学术经验继承工作指导教师,享受国务院政府特殊津贴专家,国家“十二五”中医药管理局重点学科“伤寒学”学术带头人。米子良教授从医50余载,临证经验丰富,根据吴鞠通《温病条辨》“治中焦如衡,非平不安”理论,结合自身经验,强调在临床中要详审病因病机、务求辨证准确、用药得当,创立系列经验方,临床中治疗脾胃病疗效颇佳。现介绍米子良教授运用“治中焦如衡”理论治疗胃脘痛的临证经验,以飨同道。

1 “治中焦如衡”理论渊源

吴鞠通《温病条辨》指出：“治上焦如羽,非轻不举；治中焦如衡,非平不安；治下焦如权,非重不沉。”其中“治中焦如衡,非平不安”阐明了中焦疾病的治疗原则和用药规律,为脾胃病的论治提供了理论依据,其中“衡”与“平”的意义相同,即“秤杆”,进而引申为运用中正平和的治法方药调理中焦脾胃；“安”即平安,指协调中焦脾胃功能而使其安和,指出中焦用药不可过升过降、过寒过热,要不偏不倚[1],米子良教授亦遵从此观点。米子良教授深谙中药药性,提出用药不宜偏颇,祛邪不必尽用重剂,而在于因势利导,其喜用轻疏之品。米子良教授强调中焦脾胃疾病的治疗重点在于调和平衡,恢复脾胃升降功能,应用轻疏之品即可发挥四两拨千斤的作用,而药物剂量过大或药物种类过多,均会加重脾胃负担。米子良教授推崇《脾胃论》“大忌苦寒之药,损其脾胃”的观点,以及蒲辅周所言：“中气虚馁,纯进甘温峻补,则壅滞气机,反而增加脾胃负担,甚则壅塞脾之运化,使胃腑更难通降。”米子良教授治疗脾胃疾病多精简处方,用药一般为8～12味,单味药量为6～10 g,临床疗效颇为显著。

2 脾升胃降,气机平衡

脾居腹中,胃居膈下,《素问·太阴阳明论》云“脾与胃以膜相连”。胃脘泛指胃腔,分为上、中、下三部：胃的上部为上脘,包括贲门；胃的下部为下脘,包括幽门；上、下脘之间为中脘。脾胃互为表里,其中脾喜燥恶湿,其气主升,主运化水谷及水液,具有统摄血液的作用；胃喜润恶燥,其气主降,其生理功能为受纳及腐熟水谷。胃主受纳、腐熟水谷,是脾主运化的前提；脾主运化水谷,传输精微物质,为胃的受纳提供营养支持,两者密切合作,共同维持机体的纳运协调。

米子良教授在诊疗脾胃病时,强调要详审病因病机,务求辨证准确、用药得当。胃脘痛致病因素较多,包括六淫、七情、饮食劳倦等。六淫皆可损伤脾胃,然米子良教授认为胃脘痛的病因以寒邪、湿邪为主,饮入于胃,赖胃阳蒸化,胃阳不足则易受寒、湿等阴邪所扰。寒性收引,易使气机收敛,脉络拘紧,故出现脘腹拘急疼痛；湿性重着黏滞,易阻滞气机,使脾胃运化失常,继而化生痰、饮等病理产物,导致疾病日久难愈或反复发作。米子良教授认为胃脘痛的发生常可责之于七情过度,其中以忧思过度为主。正如《杂病源流犀烛·胃病源流》所言：“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”《灵枢·本神》言：“愁忧者,气闭塞而不行。”过度忧思可导致气机郁结凝滞,气为血之帅,故血行不畅,气血运行不畅则致脾胃功能失职,导致胃脘部出现食后胀满、疼痛等症状。饮食不节亦可损伤脾胃,《医学正传·胃脘痛》言：“致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎煿,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深……故胃脘疼痛。”过饥则胃腑失水谷所养,进而伤及胃气,气机失调；过饱则脾胃难以消化转输,食物积滞不去,壅塞于内,脾升胃降功能受阻,气机失于平衡。米子良教授强调要重视控制患者饮食摄入量,特别要防止过度进食伤及脾胃。此外,劳逸过度皆可伤脾,所谓劳则气耗,米子良教授认为过度劳累易耗伤内脏精气,尤以损耗脾气为主,脾胃功能紊乱,则中焦气机停滞；过度安逸也可使人体脏腑经络及精、气、血、神失调而致气机不畅,脾胃不振,进而影响脾升胃降之功。“人体欲得劳动,但不当使极尔。动摇则谷气得消,血脉流通,病不得生,譬犹户枢,终不朽也。”故米子良教授常嘱患者进行适量活动,进而调整脾胃气机,使脾升胃降达到动态平衡,疾病自然痊愈。此观点也与黄元御对胃脘痛发病机制的解释相契合：“乙木升于己土,甲木降于戊土,肝脾左旋,胆胃右转,土气回运而木气条达,故不痛也。”

3 升降协调,治法平衡

“治中焦如衡”理论主要强调调理脾升胃降之气机,可从两个方面理解：一是指在治疗中焦脾胃温热病证时要注重扶正祛邪；二是指治疗中焦湿热病证要在分消湿热的同时,注重调整脾胃气机升降,不可偏治一方。胃通降正常则胃腑正常排空,脾胃运化功能正常发挥,胃通降失常则传化功能失司,水谷聚集为病,胃气易实；脾气以升为健,将水谷精微化生为气血,并输送至周身,脾不升清则水谷运化无力,血液失于统摄,甚则脏器脱垂,以阳虚表现为主,脾气易虚。米子良教授认为胃气推动作用的强弱决定了胃的通降功能是否正常,胃的通降功能正常,才能使饮食物在胃中完成腐熟后向小肠传导,故有“有胃气则生,无胃气则死”之说,因此升降平衡是脾胃功能正常的体现,而脾胃升降失衡则最先表现为疼痛,故米子良教授在诊治胃脘痛时将升降平衡作为根本大法,升降平衡则气机运行通畅,津血输布正常,脾胃功能乃复。米子良教授认为脾胃为一阴一阳,脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥,喜恶不一,易表现为寒热错杂之证,故临证多采用辛开苦降之法,辛温与苦寒并用,以调阴阳之“衡”；辛以散结,苦以降逆,可调气机之“衡”；辛可促脾升以悦脾,苦可降逆以和胃,可调脾胃之“衡”[2],这也是米子良教授诊治胃脘痛的学术理念。米子良教授认为辛温类药物中的补益类药物、降气理脾类药物均可用于调整胃肠动力,如木香、干姜、党参、厚朴等,均可促进消化；黄芩、黄连苦寒降泄,可清热。米子良教授临证善用半夏泻心汤加减以调整脾胃寒热之性,补虚泻实。

4 方随法出,方药平衡

临床中胃脘痛患者常伴有呃逆、腹胀、便溏、反酸等症状,餐后有饱胀感,纳呆,口苦偏干,舌苔厚,苔黄腻,脉弦滑等[3],为寒热错杂之证,治疗当以“和”为法,寒热药物并用,温清之法并投,以达和阴阳之性,复升降之功,顾虚实之证[4]。因此米子良教授采用辛开苦降之代表方半夏泻心汤治疗该病。半夏泻心汤出自《伤寒论》149条：“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”米子良教授结合多年理论研究及临床实践,在半夏泻心汤的基础上创立了治疗胃脘部疾病的中药复方——胃和冲剂系列方,其中胃和冲剂Ⅰ号（法半夏、党参、黄芪、白芍、干姜、煅瓦楞子、炙甘草、大枣等组成）具有平冲降逆、散寒和中之功,方中党参、黄芪益气补中,法半夏、干姜散寒温中,白芍敛阴缓急,合方有止痛降逆、散寒温中之功,煅瓦楞子消痰化瘀、软坚化坚,大枣养脾兼以平胃气,治疗脾胃虚寒型胃脘痛效果甚佳；胃和冲剂Ⅱ号（法半夏、党参、丹参、干姜、黄芩、黄连、炙甘草、大枣等组成）具有消痞散结、除满止痛之功,方中炙甘草、法半夏和胃降逆,黄连、黄芩消痞泄热,丹参止痛,干姜除胃寒,用于治疗胃脘痛证属寒热错杂者。现代药理学研究显示,黄连为广谱抗菌药,对幽门螺杆菌（Hp）高度敏感[5]；半夏可抑制胃酸分泌,降低胃蛋白酶活性[6]；党参的有效成分党参皂苷对肠道具有调节作用,可对抗乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺和氨化钡对肠道的影响[7]；黄芪中的黄酮类、皂苷类等成分具有调节免疫的作用[8]；白芍具有抗炎、提高抵抗力、镇痛等药理作用[9]。米子良教授临证时善于结合现代药理学研究结果,进而有效提高临床疗效。

5 调养护理平衡

情志与五脏关系密切,《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐……怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾。”米子良教授认为七情内伤可加重胃脘痛,故常在胃脘痛患者的日常调护中强调“和”的重要性,嘱患者情绪平和,避免急躁易怒而引动肝气,从而加重胃脘痛。饮食方面,不可过食辛辣、刺激之物,避免暴饮暴食,选择易消化吸收的食物以减轻脾胃负担,从而维持脾胃正常功能；起居方面,应注意保暖,作息有规律,从而固护脾胃之气,促进胃脘痛的康复。

6 病案举隅

6.1 病案1 患者,男,74岁,2011年9月16日初诊。主诉：胃脘部疼痛间断发作1年余,加重5 d。患者1年前劳累后自觉胃部隐隐疼痛,未予重视,后日渐加重,当地门诊给予中药治疗（具体不详）,效果一般,胃痛仍反复发作。后行电子胃镜检查结果显示：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。病理检查结果显示：胃窦部浅表性胃黏膜炎；Hp阳性。既往史：胆囊炎。刻下症：胃脘疼痛,饭后稍有缓解,得温痛减,余症不明显,平时偶有乏力感、怕冷、腰部酸困,二便可,舌淡红,舌边有齿痕,苔厚、白,脉弦缓。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎；Hp阳性。中医诊断：胃脘痛（脾肾阳虚证）。治法：健脾温肾,和胃止痛。处方：胃和冲剂Ⅰ号方加减。组成：法半夏、延胡索、厚朴各10 g,黄芪、党参片、白芍、续断片、淫羊藿、鸡内金各15 g,炙甘草8 g,桂枝6 g,茯苓、旋覆花（包煎）各12 g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2011年9月23日二诊：患者服药后胃痛明显缓解,在原方基础上去黄芪,加焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各15 g,以助消食、健脾胃,6剂,煎服法同前。2011年9月30日三诊：患者畏寒、腰部酸困、肢体乏力症状解除,胃痛明显缓解,效不更方,继服9剂。病愈,半年后电话随访未复发。

按语：脾胃为仓廪之官,主受盛化物,均居于中焦,互为表里,在病理上相互影响。胃腑在生理上以通为用,以降为和,病理上以胃失通降、气机不畅为主要病机,不通则痛。该案患者年老体弱,脏腑功能衰退,脾肾阳虚,寒自内生,气机凝滞,胃失温煦,以致胃痛。脾胃运化功能失职,则见乏力；肾阳亏虚,不能起到温煦作用,故见畏寒、腰部酸困。《医学真传》载：“虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”故治以健脾温肾、和胃止痛之法。胃和冲剂Ⅰ号具有散寒和中、和胃止痛功效,主治脾胃虚寒型胃脘痛。方中加桂枝、茯苓温阳健脾,续断、淫羊藿温补肾阳,延胡索、厚朴、旋覆花理气降逆止痛,鸡内金消食健胃。诸药共奏健脾益气、温肾助阳、和胃止痛之功。全方以补虚为本,契合胃脘痛以虚为本的病机特点。二诊时患者症状减轻,在原方基础上去黄芪,加焦三仙,旨在健脾消食开胃以助脾气运化,脾升胃降,气机平衡。三诊时患者畏寒、腰部酸困、肢体乏力症状解除,胃痛明显缓解,遂予以原方继服以温肾健脾、消食开胃、和中止痛,气机平衡则诸症愈。

6.2 病案2 患者,男,42岁,2016年3月14日初诊。主诉：胃脘部胀满不适两年余,加重伴疼痛3 d。患者两年前因饮食不当出现胃脘胀满,自行服用大山楂丸后症状稍有缓解,未予系统治疗,之后症状时有反复。3 d前患者因情志不畅胃脘部胀满症状加重,伴近心窝处疼痛,经电子胃镜检查后诊断为“慢性非萎缩性胃炎,食管贲门失弛缓症”。刻下症：胃脘胀满、疼痛,午后加重,时有嗳气、呕吐、胃灼热、反酸,吞咽有梗阻感,食少,每因生气、恼怒而病情加重,舌质淡、苔薄白,脉缓、关部稍大。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎；食道贲门失弛缓症。中医诊断：胃脘痛（脾虚气滞证）。治法：降逆止痛,缓急和中。处方：胃和冲剂Ⅱ号加减。组成：法半夏10 g,黄连片4 g,干姜、沉香（后下）各6 g,党参片、茯苓、陈皮、枳壳各12 g,砂仁8 g（后下）,白芍、赭石（先煎）各15 g,大枣3枚。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2016年3月21日二诊：患者服药后症状减轻,继服前方6剂。2016年3月28日三诊：患者病证大减,上方去白芍、枳壳,再服6剂。2016年4月4日四诊：患者诸症愈,继服前方3剂以稳固疗效。

按语：本案患者久病正气虚弱,气机升降失常,故胃脘部胀闷不舒,常嗳气,饮食减少；中焦蕴热,则胃灼热、反酸、呕吐；又因情志不畅导致肝郁气滞,木乘脾土,气机壅塞,故胃脘部疼痛。本案患者证候呈寒热错杂、虚中夹实之势,予以胃和冲剂Ⅱ号方化裁以治之。方中法半夏、赭石、砂仁、陈皮、沉香、枳壳、干姜降逆调中,党参、茯苓、大枣补虚和胃,白芍柔肝止痛,黄连清热。二诊时患者症状减轻,继服前方。三诊时患者病证大减,去白芍、枳壳,旨在缓和柔肝降气之功,使脾胃平调,气机升降平衡。四诊继服前方以稳固疗效。

7 小结

米子良教授治疗脾胃病重在恢复脾升胃降的生理功能,脾气不升主要表现为正虚不能斡旋中焦气机,湿从中生,阻遏清阳,故调理多以补中益气健脾为法；胃之不降多由肝升太过,乘其本位,或因痰湿、水饮、食滞、瘀血、寒热等阻滞气机,使胃之通降功能失常。脾病常虚而胃病常实,胃脘痛迁延难愈者,多为寒热虚实错杂之证,临证时须仔细辨别,若审证明确,处方合理,则多能应手生效,多年痼疾亦可治愈。