冠心病患者低密度脂蛋白亚型分布特点

白子杰 刘洁云 秦雷

动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)及其临床表现如心肌梗死(MI)和缺血性卒中等，是全球发病率和死亡率最高的疾病之一。大量临床和遗传学研究结果显示低密度脂蛋白(LDL)水平升高可导致ASCVD[1]。许多研究结果表明，在总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平正常的患者中仍能观察到严重的冠心病(CHD)。小而密的LDL颗粒亚型分类水平较高的患者发生心血管疾病的风险较正常人偏高。在相同LDL-C水平的患者中,LDL颗粒的个体间差异在心血管疾病(CAD)的发展中发挥着重要作用[2-4]。了解LDL颗粒各亚型对CHD的影响，对该病的诊断、预防及后续治疗具有一定的指导意义。本文旨在探究LDL各亚型在CHD患者中的分布情况，以期更加精确地评估LDL各亚型对CHD的预测价值。

对象与方法

1.对象：2019年5月～2020年9月于我科住院的CHD患者162例作为CHD组，所有患者在住院期间均行经冠状动脉造影检查，并符合《内科学(第9版)》中CHD诊断标准。选取既往无心血管疾病病史的同期于我院健康体检并行冠状动脉造影排除CHD者207例作为对照组。排除标准：(1)妊娠；(2)肺源性心脏病；(3)自身免疫性疾病；(4)严重肝肾功能异常；(5)急慢性感染；(6)血液病；(7)恶性肿瘤；(8)近3个月有服用他汀类药物治疗等影响血浆脂质代谢情况。所有受试者均对本研究知情同意。

2.方法：收集所有受试者的一般临床资料(性别、年龄、高血压病及糖尿病情况)和实验室检查结果[血清TC、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C]。应用LIPOPRINT脂蛋白分类检测系统经高分辨率聚丙烯酰胺凝胶电泳法，检测所有受试者血清中LDL颗粒大小及LDL亚型(LDL1～LDL7)水平，根据LDL各亚型平均颗粒的大小将其分为A、B两型。LDL1、LDL2颗粒直径较大，称为大而轻的LDL，LDL3、LDL4、LDL5、LDL6、LDL7颗粒直径较小，称为小而密的LDL，总LDL平均颗粒大小≥265 nm为A型，总LDL平均颗粒大小<265 nm为B型。

结 果

1.两组受试者一般临床资料及实验室检查结果比较：CHD组TC、LDL-C水平及高血压病、糖尿病患者比例均高于对照组，HDL-C水平低于对照组(P<0.05)。两组受试者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.两组受试者LDL各亚型水平、LDL平均颗粒大小及LDL A型、LDL B型占比比较：CHD组LDL1水平、LDL平均颗粒大小及LDL A型占比均低于对照组，LDL3、LDL4、LDL5水平、LDL B型占比均高于对照组(P<0.05)。见表2。

3.LDL平均颗粒大小及LDL各亚型与CHD发生风险的相关分析：Pearson相关性分析结果显示，LDL1(r=0.407)及LDL平均颗粒大小(r=-0.584)与CHD发生风险均呈负相关，LDL3(r=0.549)、LDL4(r=0.488)、LDL5(r=0.256)及LDL B型(r=0.559)与CHD发生风险均呈正相关(P<0.001)。而LDL2(r=0.090)、LDL7(r=-0.064)与CHD发生风险均无相关性(P>0.05)。

4.CHD发生风险的影响因素分析：Logistic回归分析结果显示，LDL B型、TC、TG、LDL-C、高血压病、糖尿病均与CHD的发生风险呈正相关,HDL-C与CHD的发生风险呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 CHD发生风险的影响因素分析

讨 论

心血管疾病仍是我国城乡居民的主要死亡原因，CHD的发病率和病死率还在不断上升。血脂异常是CHD进展过程中一个重要危险因素，尤其是LDL-C，在冠状动脉粥样硬化形成和进展中发挥较大作用[5]。相关研究发现LDL-C正常人群仍有患CHD风险[6]，心血管疾病患者通过药物降脂治疗降低LDL-C后，动脉粥样硬化的进展和心血管事件发生率并未降低[7]。这些结果与我们既往的认知并不一致。可能在脂质代谢过程中，还存在着尚未被了解的部分。Austin等[8]发现当CHD患者LDL亚型模式特点是小而密的LDL颗粒占优势时，其心肌梗死风险是LDL亚型模式特点为大而轻的颗粒占优势患者的3倍，并与心血管疾病的发生显著相关。许多研究也显示，小而密的LDL颗粒对CHD有更好的预测效果，小而密的LDL颗粒含量较高的人群发生心血管事件的概率更高，其是CHD的重要危险因素[9-11]。不同类型小而密的LDL颗粒具有不同的致动脉粥样硬化性，与大而轻的LDL类型相比，小而密的LDL类型更易致动脉粥样硬化。小而密的LDL特点是穿透动脉壁的能力较强，使其成为动脉粥样硬化斑块形成的胆固醇的有效来源。重要的是，循环时间长的小而密的LDL可导致血浆中小而密的LDL颗粒的多种致动脉粥样硬化性改变，进一步增加其致动脉粥样硬化性风险。因此小而密的LDL占比是预测心血管疾病的重要指标[12]。

本研究在排除性别、年龄等因素的差异后，发现CHD组LDL3、LDL4、LDL5及LDL-C水平均高于对照组，而LDL7水平在CHD组与对照组中均较低，且两组比较差异无统计学意义；LDL6水平过低，未进行统计。CHD组LDL1水平、LDL平均颗粒大小均低于对照组，LDL3、LDL4、LDL5水平、LDL B型占比均高于对照组，且上述指标均与CHD发生风险呈正相关，且这5项指标高的人群CHD发生风险较高，而LDL1和LDL平均颗粒较大的人群CHD发生风险较低，这与Chaudhary等[13]的研究结果相似。小而密的LDL颗粒较小，更易于穿过动脉壁且更易被氧化，进而与血管壁上的蛋白多糖结合，经氧化修饰后转化为有较强致内皮细胞损伤作用的氧化型LDL，产生氧化特异性表位，诱导免疫应答和炎症发生。此外，小而密的LDL更不易被肝脏代谢，其血浆半衰期长、滞留时间长，从而加重对血管壁的破坏[14]。小而密的LDL也被发现与纤溶酶原激活物抑制物蛋白-1(PAI-1)水平增加有关，而PAI-1是一种纤溶抑制剂，可增加CHD的发生风险[15]。单独的LDL亚型导致动脉粥样硬化的发病机制还未有相关研究，仍需对这一领域进行探讨。

由于本研究样本量少，未能进一步详细分组了解不同严重程度的CHD患者中小而密的LDL情况；未能了解到患者经药物治疗，小而密的LDL改变后对CHD的影响。综上所述，CHD组LDL1水平、LDL平均颗粒大小均低于对照组，LDL3、LDL4、LDL5水平、LDL B型占比均高于对照组，上述指标均与CHD发生风险显著相关，LDL B型、TG、TC、LDL-C、高血压病、糖尿病均与CHD的发生风险呈正相关，HDL-C与CHD的发生风险呈负相关，对CHD的预防及诊断具有重要意义。因此临床上除关注LDL外，还要对LDL-C各亚型进行关注。