脂蛋白a水平及超声心动图钙化评分预测冠心病主要心血管不良事件的临床价值

冯 喆 杨 杨 曲红培

河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院心内科 (河南 洛阳 471003)

冠心病(coronary heart disease，CHD)的病理特征是动脉粥样硬化，是一种与炎症密切相关的慢性病理过程[1]。尽管 CHD的管理(包括药物治疗，如他汀类药物和非药物治疗，如冠状动脉旁路移植术)和对危险因素(如吸烟、糖尿病并发症或高血压)的识别已经得到了确定，2017年冠心病死亡病例达890万例，仍居首位，预后仍差强人意[2-3]。冠状动脉中的钙化斑块是动脉粥样硬化斑块负荷的标志物，这反过来又高度预测未来的心血管事件和死亡率[4-5]。欧洲心血管疾病预防指南支持在中度心血管风险的无症状成人中使用冠状动脉钙化评分[6]。多项研究已经确定，通过超声心动图检测到的主动脉瓣硬化/钙化 (AVC)和二尖瓣环钙化(MAC)可独立预测心血管疾病的发病率和死亡率[7]。使用超声心动图半定量钙化评分（eCS），它综合评估了主动脉瓣和二尖瓣、乳头肌和升主动脉的钙化程度—范围从无、可见钙化到严重和弥散性钙沉积[8]。升高的脂蛋白(a)(Lpa)是心血管疾病(CVD)的一个非常普遍的遗传风险因素[9]。本研究探究了Lpa及eCS预测冠心病主要心血管不良事件的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2021年6月本院收治冠心病患者62例，年龄28～79岁。纳入标准：符合《现代冠心病》中关于冠心病的诊断标准[10]；年龄超过 18 岁；无严重的感染、炎症或自身免疫性疾病；无血液系统恶性肿瘤或实体瘤。排除标准：合并先天性心脏病、心肌病或血管痉挛性心绞痛病史；3个月内接受免疫抑制治疗；孕妇或哺乳期妇女。

1.2 方法根据随访期间是否发生心脏死亡、心肌梗死、支架血栓形成、靶病变血运重建和靶血管血运重建等不良心血管事件，将患者分为两组。在此期间发生了27例MACE事件，其中有1例死亡，5例心肌梗死，7例支架血栓形成，9例靶病变血运重建，5例靶血管血运重建。

1.3 血清Lpa水平检测所有入组患者抽取静脉血5mL，离心分离血清，采用血清脂蛋白a试剂盒(购自上海申峰生物试剂有限公司)，采用免疫透射比浊法检测血清Lpa水平。

1.4 超声心动图采用Philips IE33/EPIQ5超声仪器，S5-1探头，频率1MHz～5MHz，检测主动脉根部、主动脉瓣、二尖瓣环、乳头肌和室间隔钙化情况。判断标准：主动脉根部：主动脉窦部以上2cm发现钙化时呈阳性；主动脉瓣：瓣膜回声增强且厚度≥1mm时呈阳性；二尖瓣环、乳头肌和室间隔：回声高于周围相邻组织回声即呈阳性。根据以上eCS评分标准(0～5分)，由两名具有5年以上工作经验的心脏超声医师进行独立评估，在上述部位每检测到一处钙化即记录为1分。

1.5 统计学分析使用SPSS 21.0对收集到的实验数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用(±s)表示，两组之间的比较用独立样本t检验，计数资料以例数或率表示，两组比较采用χ2检验，预测价值分析采用受试者工作特征曲线(ROC)进行评价，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较MACE组有糖尿病、高血压和冠心病家族史的患者数量显著高于非MACE组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者Lpa及eCS情况比较分析MACE组Lpa水平及eCS评分显著高于非MACE组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者Lpa及eCS情况对比

2.3 Lpa、eCS联合检测对MACE预测价值ROC曲线对血清Lpa、eCS及联合检测预测MACE效能进行分析，Lpa、eCS检测AUC分别为0.765、0.740，联合检测AUC为0.827，高于其他2种单独检测的AUC值，见表3和图1。

表3 Lpa、eCS联合检测对MACE预测效能评价

图1 Lpa、eCS联合检测预测MACE的ROC曲线图

3 讨 论

CHD仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，考虑到肥胖症的流行和生活方式的改变，冠心病的死亡率在过去几十年中有所上升[11]。根据全球流行病学数据，估计约有 9300 万人患有冠心病，最终导致 810 万人死亡[12]。病理上，冠心病被认为是由动脉粥样硬化引起的动脉狭窄引起的，最近研究表明炎症在动脉粥样硬化斑块的形成中也起重要作用，进一步导致动脉狭窄[13-14]。目前的临床研究，包括动脉血运重建(如经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术)和药物治疗(如阿司匹林)，代表治疗方案的巨大进步；然而，仍有部分患者因冠状动脉事件复发而预后不佳[15-16]。最常见的根本原因是动脉粥样硬化，这是一种疾病过程，其中斑块(一种复杂而多样的成分，包括脂质、炎症细胞、平滑肌细胞和结缔组织)在动脉壁上堆积，斑块形成可导致冠状动脉部分或完全阻塞[17-18]。

最近研究表明，主动脉瓣钙化 (AVC)和二尖瓣环钙化(MAC)都是活跃且高度调节的过程，其组织学与动脉粥样硬化相似[19-20]。研究显示，在发生冠状动脉粥样硬化的患者中，在二尖瓣后叶的心室表面和每个主动脉瓣尖的主动脉方面都有泡沫细胞聚集，代表早期的动脉粥样硬化病变[21-22]。此外，研究证明了 AVC、MAC和动脉粥样硬化的危险因素有相似之处，包括年龄、高血压、高脂血症和糖尿病[23-24]。研究表明主动脉瓣或二尖瓣环的钙化可能代表一种动脉粥样硬化，这些瓣膜钙化与普通人群心血管疾病和死亡的风险增加密切相关[25-26]。作为胸主动脉钙化的一部分，主动脉根部钙化(ARC)的存在与 CVD 死亡风险的增加独立相关[27]。Lpa是一种血浆脂蛋白，由富含胆固醇的低密度脂蛋白颗粒和一个载脂蛋白B100分子和一个通过二硫键连接的附加蛋白载脂蛋白(a)组成[28-29]。升高的Lpa水平可能会增加 CVD 的风险 ，通过促血栓形成、抗纤溶作用[30]。遗传、流行病学和病理生理学研究表明，Lpa 是冠状动脉疾病(CAD) 、心肌梗塞 (MI)、中风、外周动脉疾病 (PAD)、CAVD 和心力衰竭的致病因素[31-33]。本研究中MACE组有糖尿病、高血压和冠心病家族史的患者数量显著高于非MACE组(P<0.05)。MACE组Lpa水平及eCS评分显著高于非MACE组(P<0.05)，与目前的研究结果一致。本研究发现Lpa、eCS检测AUC分别为0.765、0.740，联合检测AUC为0.827，高于其他2种单独检测的AUC值。说明Lpa和eCS联合检测可以弥补各种指标检测的不足，从而提高对MACE的预测效果。

综上所述，联合检测Lpa和eCS对冠心病患者MACE的特异性和敏感性均高于单独检测，值得临床应用。但是本研究存在局限性，样本量少以及选取中心单一会对结果产生偏移，因此未来需要更具前瞻性的全面研究来证实此结果。