黄蜂蜇伤死亡56例临床分析

国富建，刘思佳，李沙沙，杨 翠，李兴屿，张天喜

(1.遵义医科大学附属医院 急诊科，贵州 遵义 563099；2.成都市第二人民医院 急诊科，四川 成都 610000)

黄蜂属膜翅目之胡蜂科，体大身长、长蜇针，为有社会性行为的昆虫类群。雌蜂尾端有长而粗的蜇针与毒腺相通，在遇到攻击或不友善干扰时，会群起攻击蜇人后将毒液注入人体内。毒液有致溶血、出血、肌肉和神经毒性作用，也可引起过敏反应，严重者可导致死亡[1]。黄蜂蜇伤在世界范围内并不少见，黄蜂蜇伤致患者死亡已不是孤立事件。文献报道近年来在中国，黄蜂蜇伤造成了相当大的死亡率，威胁人民健康，并成为日益严重的公共卫生问题[2]。遵义处于云贵高原向湖南丘陵和四川盆地过渡的斜坡地带，地形起伏大，地貌类型复杂，多山地及丘陵。辐射人口1 200万，海拔高度一般在800～1 300米，平均气温在12～13℃时，相对温度在60%～70%时，适宜黄蜂生长活动。关于黄蜂蜇伤造成死亡的信息少而不完整，有必要提高对死亡病例的流行病学调查，以便获得更准确，信息更丰富的数据，为黄蜂蜇伤的预防、危重患者的血液净化治疗及防止并发症提供一个新的临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 对象 采用回顾性研究方法，调查2011年6月至2018年11月遵义医科大学附属医院有记录的黄蜂蜇伤并死亡患者56例。

1.2 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并通过本院伦理批准，所有对患者采取的治疗和检测均得到患者或家属的知情同意。

1.3 一般资料及指标收集 患者诊断黄蜂蜇伤依据于明确的被黄蜂群攻击史及体征检查。所有病人被送进抢救室后，立即启动黄蜂蜇伤病人的急救管理流程。详细的病史记录，并进行临床检查和调查，包括年龄、性别、文化程度、职业、到医院的就诊时间，检测患者的肝肾功能、凝血功能、心肌酶等。患者治疗上严密心电监护、大剂量补液后利尿、糖皮质激素使用减轻中毒反应，碱化尿液防治肾功能损害，呼吸衰竭患者予以呼吸机辅助呼吸治疗。积极予以输注红细胞纠正贫血，血浆、冷沉淀纠正凝血功能障碍。根据病情严重程度，蜇伤时间及脏器功能损害情况，经家属同意并签署同意书后予以血液净化治疗。收集所有患者的死亡时间、有无出血并发症等相关资料。

2 结果

2.1 基本情况 查询到黄蜂蜇伤总就诊1 987例，死亡患者56例，死亡率2.82%，所有患者均采用图片对照确定符合黄蜂蜇伤。死亡患者中男31例，女25例，平均年龄(50.8±17.9)岁。伤后就诊时间3～124 h，平均就诊时间为21.43 h。48例(85.7%)患者伤后24 h内就诊，其余8例(14.3%)伤后就诊时间大于24 h(见表1)。

2.2 生化指标 受害者主要是头部和躯干裸露部位被蜇伤。除2例玩耍时，1例摔倒压迫蜂巢而惊动黄蜂群外，其余均为相关劳作时不慎惊动蜂巢，被群蜂攻击所致。死亡患者均受伤于8、9、10、11月份，其中9、10月最多。就诊时合并低血压8例(14.29%)，合并意识障碍(昏迷，烦躁不安)7例(12.5%)。所有患者均存在多器官功能损害，其中肝肾功能、凝血功能损害以及横纹肌溶解明显。56例患者中ALT 升高达异常以上54例(96.43%) ，达危急值水平19例(33.93%)；AST升高异常53例(94.64%)，达危急值水平40例(71.43%)。 患者肌酐升高异常46例(82.14%)，无危急值水平患者，10例首次肌酐正常。CK升高异常55例(98.22%)，达危急值水平50例(89.29%)。APTT升高异常50例(89.29%)，达危急值水平44例(78.27%)；纤维蛋白原降低异常19例(34%)。血红蛋白降低异常22例(39.28%)，达危急值水平2例(3.57%)。血小板计数降低异常9例(16.08%)，达危急值水平1例(1.79%)，见表2。血液净化治疗38例，其中HP治疗3例，CRRT治疗8例，17例患者行HP+CRRT治疗，10例HP+CRRT+PE治疗，12例无血液净化史(见表3)。

2.3 并发症 所有患者最终因病情加重呼吸、循环功能不能维持，MOF或严重并发症而死亡。致死性出血并发症10例，其中脑出血5例，消化道大出血2例，脑出血合并消化道大出血2例，气道出血1例(见表3)。56例患者死亡时间观察，就诊后24 h内死亡26例(46.4%)，24～72 h死亡2例(3.6%)，72 h后28例(50%),见表1。

表1 黄蜂蜇伤死亡患者的基本情况

表2 56例患者的生化指标

表3 38例患者血液净化治疗及出血并发症分布

3 讨论

黄蜂蜇伤致人死亡事件在世界各地均有发生，特别是在发展中国家[3]。遵义位于黔北，地理环境及气候适宜黄蜂生长活动，本地区夏秋季黄蜂蜇伤高发，且每年均有蜇伤后死亡案例。而遵义医科大学附属医院作为本地唯一综合大型医院，收治本地区绝大多数黄蜂蜇伤急危重患者，能反映本地的致死性黄蜂蜇伤的实际情况。本次观察发现，所有伤者均由于黄蜂群受到激惹，群起攻击人类所致。通常是人无意惊动蜂巢(2例玩耍及1例摔倒压迫蜂巢)、其余均为劳作时干扰、影响蜂群而受到攻击。与国内报道不同，国外蜂蜇伤多发生在城区，就诊时间在1～3 h[4-5]；与本次观察患者多为农民，居住偏远农村地区，且平均年龄(50.8±17.9)岁，平均就诊时间(7.92±3.33)h有所不同；与中国是发展中国家，农业人口占大多数，且中国改革开放，大量农村青壮年进入城市工作[6]、农村缺乏青年人以及黔北多山、交通不便有关。由于受伤者多为农民，且文化程度普遍较低，对黄蜂蜇伤相关预防及急救知识缺乏，往往未能及时就诊而错过最佳抢救时机。相关文献报道黄蜂蜇伤多发夏秋季、致死性蜇伤主要集中在头部和躯干与本研究主要损伤部位相符[3]。

黄蜂毒液含有多种生物活性成分，如酶(包括磷脂酶、透明质酸)、胺类(包括组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺)、肽(包括黄蜂毒液肽、黄蜂激肽)[7]，蜇伤后进入体内损伤机体。黄蜂蜇伤重症患者急诊可观察到的体征和症状包括休克、急性肾功能损伤(Acute renal impairment，AKI)、横纹肌溶解、溶血、肝功能障碍和凝血病等。本次56例患者中，所有患者均有两个或两个以上器官功能障碍。早期横纹肌溶解指标CK达危急值水平50例(89.29%)，APTT升高达危急值水平44例(78.27%)，AST较ALT异常明显，达危急值水平40例(71.43%)，有研究数据表明，生化指标危急值水平与ICU住院率、死亡率及病程时间直接相关[8]。分析可能与黄蜂毒直接的毒性效应以及机体大量炎症介质释放入血介导免疫反应，损伤脏器功能相关[9]。另观察到AST 3例、ALT 2例患者首次检测正常，与患者伤后于当地行血液净化治疗有关。患者10例首次肌酐正常，异常46例(82.14%)，且无危急值水平患者，提示黄蜂蜇伤患者肾脏损伤程度滞后于凝血及肝脏功能损伤，可能与肌红蛋白渐进性堵塞肾小管、大部分患者伤后24 h内就医、损伤未达到高峰，以及患者部分有外院血液净化治疗有关,而且后期多达35例患者(62.5%)需CRRT治疗说明肾脏仍是主要损伤脏器之一。统计患者纤维蛋白原及血小板结果提示，均值在正常范围之内，提示黄蜂毒素损伤并不明显减少其数值，而是影响其功能为主。

黄蜂蜇伤目前未见有特效解毒剂报道，轻症患者予以拔除尾针后局部处理，药物主要以补液促进毒物排泄、对症支持治疗为主。针对蜇伤后危重患者，急性肾小管堵塞造成AKI[10]，文献报道血液净化不仅能直接清除血液中的黄蜂毒素，同时也能清除游离肌血红蛋白及炎症介质，在AKI时替代治疗，维持机体正常功能运转，目前认为血液净化是治疗黄蜂蜇伤危重患者的最有效手段之一[11]。针对急性肝衰竭、凝血功能障碍患者，早期PE通常是降低血液毒素浓度并防止多器官衰竭致死的最重要的治疗方法[12]。本组观察的患者有38例行血液净化,其中10例同时有血浆置换治疗史，但不幸的是，因为患者病情危重均未能抢救成功。

56例患者死亡时间观察，就诊后24 h内死亡26例(46.4%)，其中来院立即抢救无效死亡6例。伤后毒素导致机体过敏后低血压、喉部水肿或支气管痉挛是早期死亡常见原因，相关文献认为这类的死亡事件常发生在伤后1 h内。而本研究观察患者就诊最短时间在3 h以后，临床观察未见明显过敏性休克症状体征，这与 Srisuwarn等[13]报道的由于大量的蜂毒直接毒性反应(蜇伤次数大于10次)比过敏反应更为常见和严重相符，特别是大剂量蜂毒所致的心脏骤停，可能是导致最初24 h内死亡率高的主要原因。2例(3.6%)患者死于入院后24～72 h，由于多器官功能衰竭(MOF)而死亡。入院72 h以后死亡28例(50%)，除MOF因素外，后期并发症也是死亡的重要影响因素。本次观察到并发急性脑出血5例，消化道出血2例,脑出血合并消化道出血2例，合并气道出血1例。出血时间12～35 d，主要集中在伤后2～3周多见。出血患者住院期间均有血液净化治疗病史，脑出血患者中6例枸橼酸抗凝CRRT治疗中观察意识障碍，CT检查明确脑出血，另外4例病情稳定后转入肾内科透析治疗，使用低分子肝素钙1 500～3 000 U抗凝，透析后10～24 h发生脑出血。出血并发症原因分析：①文献报道黄蜂蜂毒可致纤维蛋白原溶解以及降低活化Ⅻ因子水平,引起凝血时间延长，机体出血机率增加[14]；②黄蜂毒对肝脏损伤、肝功能衰竭后维生素K相关凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ产生不足，机体凝血功能障碍[15]；③肾功能衰竭可引起低纤维蛋白原、血小板数量减少及功能障碍[16]，而肾功能不全纤溶亢进患者凝血消耗更多以及亢进的纤溶功能使出血倾向增加；④血液净化治疗中，枸橼酸及肝素抗凝的使用可能影响凝血功能功能；⑤黄蜂毒导致内皮细胞损伤，大量内源性肝素样物质会被释放，引起凝血功能紊乱[17]。另外观察到未行血液净化的12例患者，无1例出血性并发症，提示黄蜂蜇伤危重患者行血液净化重点观察出血风险。

本研究局限于单一医疗中心数据，多数轻症黄蜂蜇伤患者未就医或当地医院处理，数据样本上可能存在不足。由于伤后普遍就诊时间晚，过敏性休克短时间死亡患者资料缺失，可能是相关死亡例数少的原因。本研究观察到贵州北部黄蜂蜇伤的发生率高，伤者多为低文化程度的农民，缺乏相关预防及急救知识。相关政府部门及医疗机构对黄蜂蜇伤的防治知识普及欠缺。目前积极血液净化作为治疗危重类蜂蜇伤的手段，但可能并发出血应引起重视，需进一步经过随机对照试验的严格评估其疗效、风险。