陈枫教授针刺联合中药治疗反流性食管炎经验*

翁越妍，张小艳，胡慧芹，骆第铖，3，陈 枫△

(1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.北京市朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心，北京 100015；3.北京中医药大学，北京 100029)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)属于胃食管反流病的一种，发病率较高，占胃食管反流病的48%～79%，严重者可影响进食[1]。该病的产生是由于胃和十二指肠内容物(包括胆酸、胃蛋白酶及胰液等)逆流进食管，导致食管局部黏膜破损、糜烂等，临床上以反酸、烧心、胃胀、嗳气、胸骨后疼痛以及灼热等为主要表现。内镜是诊断RE的主要方法[2]。对于此病西医的治疗方法主要包括手术和保守治疗，保守治疗一般以调整患者饮食习惯、口服胃黏膜保护剂以及质子泵抑制剂等为主要方法，长期保守治疗无效的患者考虑外科手术以缓解病痛[3]。目前临床应用的治疗药物包括奥美拉唑、铝碳酸镁等，虽能快速缓解患者症状，但病情易反复发作且药物刺激性强[4]。

在中医方面，至今为止还没有统一的病名来定义此病，临床上仍以患者的主要症状命名[5]。根据患者的临床症状不同，将其归于“反胃”、“噎膈”、“吞酸”、“嘈杂”、“吐酸”、“食管瘅”等范围[6]。易越等[7]通过系统评价发现针药结合治疗反流性食管炎不仅安全有效，而且复发率低。

陈枫教授师承石学敏院士，为国务院政府特殊津贴专家、博士生导师。陈枫教授对于内科疑难杂病、脾胃疾病、针灸促排卵、以及妇科病和男科疾病、失眠、耳鸣耳聋等临床常见病的治疗已经形成完整的体系，从事针灸临床、科研、教学工作30余年来，凭借精湛的医术广受患者的赞誉。在此期间为党和国家领导人讲授中医课程，也曾多次应邀为他国元首及政要提供医疗服务，为祖国赢得荣誉。导师精于临床，同时又深谙经典。笔者有幸跟随导师学习，现将陈枫教授针刺联合中药治疗反流性食管炎的经验介绍如下。

1 病因病机

现代医学认为，药物损伤、不良的饮食习惯、情绪等均可引起一过性食管下括约肌松弛或食管下括约肌功能障碍，比如贲门失弛缓症、食管动力异常等，都可以导致抗反流屏障结构与功能异常，从而引发该疾病[8]。

古籍中对于此病的病因病机有较多论述，《素问·至真要大论》有云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，以及“诸逆冲上，皆属于火”，认为热、火为导致疾病发生的原因。又有《临证指南医案·噎膈反胃》记载：“气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣”[9]，认为气滞痰凝为此病关键病机。又或是《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕口”，认为胆胃失和是重要病机。《症因脉治》一文中提到：“诸有吐酸之症，内伤七情，肝胆气机瘀滞，久郁化火，侵扰脾胃，则饮食不化，伤于胃，遂成反酸之病矣”，表明情志所伤也是病因。现代医家徐景藩[10]认为此病多由于胃气上逆，其与肝肺循环之气机亦密切相关，因此他主张辛开苦降的同时辅以疏肝泄木、肃降肺气、制酸护膜以调和肺、胃、肝之乱气，使疾病向愈。杨春波[11]认为脾胃病的发生不外乎气候之潮湿、饮食结构之改变，伤及脾胃而使湿热内蕴，中焦气机升降失调，浊气向下无出路，只能上逆导致嗳气、反酸等症状。据文献记载[12]，大多数医家都认为先天体质虚弱、脾胃虚损为此病发生的基础，个人的体质、饮食、情志等因素皆可促成此病的发生，病位主要在食管，与脾胃肝胆关系最为密切。关于此病的中医证候分型，目前尚无统一标准，王三强等[13]通过文献检索，发现近现代医家公认的最多的证型包括以下5种，即肝胃郁热、肝胃不和、脾胃亏虚、胃阴不足、气虚血瘀。

陈枫教授认为，脾胃共居中焦，脾主运化主升清，胃主受纳主降浊，为人体气机升降之枢纽。脾为孤脏，中央土以灌四傍；胃者，五脏之本，亦为六腑之大原。若因感受外邪、情志失调、饮食不节，亦或是先天脾胃虚弱，则使中焦气机逆乱，甚者形成湿热、痰浊、血瘀、食积等病理产物，进一步影响病情。再结合实则阳明，虚则太阴，陈枫教授提出升清降浊以行气血、滋养后天以扶正气的理念，并提出治反流性食管炎穴方，疗效甚佳，为尊重原创，以下称陈氏治反流性食管炎穴方。

2 诊疗方法

2.1 针刺治疗 (1)主穴：膻中、内关、中脘、天枢、阴陵泉、足三里、下巨虚、太溪。(2)配穴：肝胃郁热配太冲、内庭；肝胃不和配期门、气冲；脾胃湿热配公孙、丰隆；气滞血瘀配血海、膈俞；胃阴不足配冲阳、胃俞；食滞胃脘配上巨虚、大横。(3)方义：膻中为气会，任脉、小肠经、三焦经、脾经、肾经之交会穴，可以理气活血、宽胸利膈；内关为八脉交会穴，通阴维脉，可疏通冲脉之气血以养后天，亦可理气和中；中脘为胃之募穴、腑会，亦为任脉、小肠经、三焦经、胃经之交会穴，可健脾和胃、消积化滞、理气止痛；天枢为大肠募穴，可起升清降浊之作用；阴陵泉为脾经合穴，可健脾渗湿，益肾固精；足三里为足阳明胃经之合穴、胃之下合穴，可健脾胃而化生气血；下巨虚为小肠下合穴，可泌别清浊；太溪为足少阴肾经原穴、输穴，可以补肾滋阴，纳气调经。(4)操作：上述穴位均采用解剖定位。天枢采取右侧针尖向下，左侧针尖向上，针与穴位呈小于20°进针，以达到升清降浊的目的；膻中向下平刺0.3～0.5寸；足三里、太溪行捻转补法，并以120次/min的频率各捻转1 min；阴陵泉、下巨虚行平补平泻法；其余穴位常规针刺。以上穴位操作完毕后均留针30 min。

2.2 中药口服 陈枫教授认为此病最关键的是以和为法，并根据湿热、痰浊、血瘀、食积等，辅以行气活血，兼顾平调寒热。遵循阳道实的同时，切勿忘记阴道虚，使脾胃之间燥湿相济、升降有序、纳化相依，如此可为阴阳调和。陈枫教授以当归芍药散加减为主方，同时辨证论治根据不同证型而加减。

当归芍药散最早见于张仲景的《金匮要略》，原方治疗妇人妊娠腹中痛。该方由当归、川芎、芍药、白术、泽泻、茯苓构成，其功效为养血活血、调和肝脾、化湿利水、缓急止痛[14]。其中当归、川芎、芍药入血分，有疏肝养血和血之功；白术、泽泻、茯苓入气分，有健脾化湿利水之功。

肝胃不和予以柴胡、合欢皮，柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，合欢皮主安五脏和心志，两者共入肝经可达行气解郁之功。若有郁热者，可予黄芩与柴胡相配。有文献[15]表明，由于柴胡中的皂苷具有一定的拟胆碱作用，而乙酰胆碱可以调节消化系统，对肝郁具有一定的作用。湿热中阻予以黄连、石菖蒲，黄连善清胃火，石菖蒲辛开苦燥，芳香走窜，两者配合可清热化湿。脾胃气虚加黄芪、党参，黄芪、党参为补气药，与脾肺二经相关，补肺气助心血的同时增强脾的运化，以达到扶正祛邪的目的。胃阴不足配伍生地、麦冬，生地甘寒养阴，可养阴津而泄伏热，麦冬滋养胃阴，生津止渴，两者共奏养阴之功。瘀血停胃加红花、三棱、莪术，红花归心、肝经，辛散温通，可通利血脉，《医学启源》中提到三棱“主心膈痛、饮食不消、破气”，《本草备要》中记述莪术“消瘀通经、开胃化食”以及“治心腹诸痛、冷气吐酸”[16]。由此可见三棱、莪术相配伍，可破血中之气、气中之血。食滞胃脘可予神曲、莱菔子，使食积内解，若脘腹胀满者再予枳实、厚朴，如此消食化滞、理气和中，可使脾胃升降功能恢复正常。

3 典型病案

谢某，女，40岁，2021年7月1日首诊。主诉：反酸烧心3月。现病史：患者诉2020年11月体检行胃镜提示反流性食管炎，因当时无明显消化道症状，未予重视。3月前无明显诱因下出现反酸烧心，以晨起及午后为重，偶咳白色黏稠痰，于当地医院(陕西省第四人民医院)检查诊断为反流性食管炎，行药物治疗，效果不佳。后配合中药治疗，未见明显好转。刻下症见：反酸烧心，不因饮食而加重，咳透明状胶质痰，内有白色颗粒状物体，伴有阵发性呃逆，无恶心呕吐，偶有胃脘部胀痛，早晨因反酸烧心憋醒，伴胸闷憋气，站立或喝水后症状减轻，午后再发反酸烧心，夜间无症状，纳眠可，二便调，舌淡红苔厚腻，脉弦滑。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吞酸。中药处方如下：连翘15 g，枳壳6 g，白豆蔻6 g，砂仁3 g，茯苓12 g，甘草6 g，当归9 g，白芍12 g，共5剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。针刺穴位：风池、膻中、内关、中脘、天枢、期门、阴陵泉、足三里、上巨虚、下巨虚、太溪。

二诊(2021年7月8号)：患者诉晨起及午后反酸烧心症状较前好转，呃逆次数减少，偶有胸闷不舒，咳白黏痰，痰内未见颗粒状物体，胃脘部胀痛次数较前减少，纳眠可，大便秘，小便调，舌红苔白腻，脉滑。中药处方：原方加莱菔子3 g，大黄3 g，共5剂。针刺穴位同前。

三诊(2021年7月12号)：患者诉反酸烧心明显好转，呃逆症状消失，偶有清稀痰，胃脘部胀痛消失，无其余不适，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦滑。中药处方二诊方再加石菖蒲12 g，共5剂。针刺穴位同前。半月后回访症状消失，未再犯。

按：该患者中年女性，平素脾胃虚弱，久而湿邪困阻，化而为痰，加之脾性较急躁，精神容易受影响而导致情绪紧张、易怒，肝气犯胃，从而导致气逆形成反酸等症状。因而舌淡红苔厚腻，脉弦滑。此为脾胃虚弱、肝气犯胃之证。导师所选“陈氏治反流性食管炎穴方”配合中药治疗，可达到标本兼治的效果。脾胃为后天之本，气血生化之源，所组穴方在滋养后天的基础上，行气血，调和阴阳，使治疗周期缩短，痊愈加快。

4 小结

陈枫教授从事临床工作30多年，精研古籍，遵循《内经》所说的“用针之要，在于知调阴与阳。”他认为中焦脾胃不仅为后天之本，更为全身气机升降之枢纽，这一点极为关键，因此提出升清降浊法治疗反流性食管炎。再结合中药治疗，遵循胃家实则泻，太阴虚则补的观念，大大提高了临床疗效。在现代临床上，从脾胃论治疾病，一般都可以取得较好疗效。而我们作为临床医生，更应该深入研究其发挥疗效的机制、机理，以便更好地指导临床实践，为攻克疑难杂病做进一步的探究。