硬通道钻孔引流术联合脑膜中动脉栓塞术治疗慢性硬膜下血肿的效果分析

曹育嘉，高山，吴建东

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，cSDH）指血肿积聚在蛛网膜与硬脑膜之间，并被包膜包裹，逐渐形成的慢性颅内占位性病变。80岁以上老年人cSDH年发病率可达127/10万，是影响老年人生活质量的重要因素之一［1］。目前临床治疗cSDH的方法包括钻孔引流、内镜小骨窗血肿清除、药物保守治疗以及介入治疗等［2-3］。多种治疗手段各有优势及缺点，但其对cSDH复发的预防效果均有限。本研究通过分析硬通道钻孔引流术联合脑膜中动脉栓塞术治疗cSDH的效果，以期探究cSDH的新型治疗方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2020年1月至2021年5月苏州高新区人民医院收治的接受硬通道钻孔引流术联合脑膜中动脉栓塞术治疗的cSDH患者20例。纳入标准：（1）经颅脑CT检查明确诊断；（2）具有硬通道钻孔引流术指征；（3）患者本人或家属知晓并同意参加本研究。排除标准：（1）伴有严重心肺功能、肝肾功能障碍患者；（2）入院后拒绝手术，仅要求药物保守治疗患者。本研究经苏州高新区人民医院伦理委员会审核批准（2020-031）。

1.2 治疗方法

1.2.1 硬通道钻孔引流术 患者全身麻醉时取仰卧位，以患侧颞部顶结节前方1 cm定位点或血肿最厚处为穿刺点，选用电钻将颅内血肿微创穿刺针（YL-1型，规格：20 mm，北京万特福科技有限责任公司，国械注准20183151588）穿刺到血肿腔中。拔出穿刺针芯即可见穿刺针侧孔内有陈旧性血性液体流出，根据血性液体黏稠度选用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔。盖帽封闭穿刺针尾端，侧孔外接引流袋引流。

1.2.2 脑膜中动脉栓塞术 患者全身麻醉后经右侧股动脉置入6 F血管鞘，将6 F单弯导管引入患侧颈外动脉，行3D旋转造影，明确脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）及其分支。采用微导管超选择MMA，手推造影剂以评估包膜显色。在MMA主干填充1枚3D弹簧圈，随后采用微导管超选择MMA主要分支，缓慢注射液体栓塞剂（EVAL非黏附性栓塞剂，赛克赛斯生物科技股份有限公司，国械注准20163130433），充分栓塞MMA主要分支及其细小分支，避免栓塞剂反流至“危险吻合”，最后栓塞MMA主干，缓慢回撤微导管。手术结束后行颈外动脉标准正侧位造影，评估MMA闭塞情况。拔除穿刺鞘，压迫止血并加压包扎。术后1、3个月定期复查颅脑CT。

1.3 观察指标 （1）收集患者一般资料，包括年龄、性别、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死、脑梗死、哮喘、癌症）、抗凝药物（阿司匹林、华法林）使用情况、头部外伤史、病变部位及入院时临床表现〔头痛头晕和/或神经功能障碍（肢体乏力、大小便失禁、意识障碍）〕。（2）记录患者手术策略、手术效果，分别于术前、术后3 d测量所有患者血肿厚度及中线移位距离，将术后3 d血肿厚度＜术前1/2定义为血肿有效清除，将术后3 d中线移位距离≤术前1/2定义为中线有效回归；（3）记录患者手术相关并发症，包括颅内出血、异位栓塞、失明、穿刺点血肿以及坠积性肺炎等。（4）术后3个月随访患者，将血肿再次增多、厚度已达术前甚至超过术前定义为复发；采用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估患者预后，将术后3个月GOS评分≥4分定义为预后良好。

2 结果

2.1 一般资料 患者年龄39～88岁，平均（72.5±12.8）岁；男14例，女6例；15例合并基础疾病；4例有阿司匹林使用史，1例有华法林使用史；17例有头部外伤史，3例否认头部外伤史；单侧发病16例，双侧发病4例；入院时临床表现：8例仅表现为头痛头晕，12例合并神经功能障碍。

2.2 手术策略、手术效果及手术相关并发症 16例单侧发病患者采用单侧硬通道钻孔引流术联合单侧脑膜中动脉栓塞术治疗，3例双侧发病患者（以单侧为主）采用最大血肿侧硬通道钻孔引流术联合双侧脑膜中动脉栓塞术治疗，1例双侧发病患者采用双侧硬通道钻孔引流术联合双侧脑膜中动脉栓塞术治疗；12例患者血肿有效清除，17例患者中线有效回归；手术相关并发症：2例发生穿刺点血肿，5例发生坠积性肺炎。

2.3 患者术后复发及预后情况 术后3个月，16例（80.0%）患者预后良好；2例（10.0%）高龄患者住院期间出现肺炎，抗感染治疗效果一般，出院后呈重残状态；2例（10.0%）患者复发（其中1例再次行硬通道钻孔引流术治疗，术中出现大量空气反流，最终呈植物人状态；另外1例术后2周发生亚急性硬膜下血肿合并脑疝，最终家属放弃治疗）。

3 讨论

目前临床治疗cSDH首选钻孔引流，其中硬通道钻孔引流较传统钻孔引流具有手术时间短、颅内积气发生率低、微创等优势，但术中冲洗效果欠佳，尤其对于包膜分隔的血肿。而残余血肿可再次发生级联性纤溶亢进，引起复发［4］。此外，对于服用抗血小板药物或抗凝药物、重度脑萎缩或伴有凝血功能障碍的cSDH患者，单纯钻孔引流术后复发率较高［5］。因此本研究探究了硬通道钻孔引流术联合脑膜中动脉栓塞术治疗cSDH的效果。

脑膜中动脉栓塞术是微创手术，且可以与钻孔引流术同期完成，故其可以作为cSDH钻孔引流术后的补充治疗方案。研究发现，血肿包膜上存在巨大毛细血管和小血管，其渗透性及脆性很高，容易反复渗漏和出血，导致血肿不断增加及复发。因此，阻断包膜血流、减少渗漏或可成为降低cSDH复发率的手段之一［6］。TANAKA等［7］通过MMA超选择性造影发现，cSDH患者患侧MMA扩张，并通过分散的异常血管网参与血肿包膜的血供。也有学者发现，MMA造影后血肿腔内渗漏造影剂［8］。研究显示，单纯钻孔引流术后3 d cSDH患者颅内血肿有效清除率为60%～80%，结合既往经验后续治疗多采用口服他汀类药物，患者定期进行随访，其复发率也高达15%～20%［9-10］。本研究共纳入20例cSDH患者，分别采用单侧硬通道钻孔引流术联合单侧脑膜中动脉栓塞术、单侧硬通道钻孔引流术联合双侧脑膜中动脉栓塞术或双侧硬通道钻孔引流术联合双侧脑膜中动脉栓塞术治疗，其复发率仅为10.0%。脑膜中动脉栓塞术相对简单，手术并发症包括出血、异位栓塞、急性卒中等［11］。出血多为MMA内操作过于粗暴，导致MMA内膜损伤，形成夹层，甚至直接破裂出现硬膜外血肿，故本研究常规选用操控性强、柔韧性高的微导丝。对于MMA终末支的超选择不可勉强，需充分评估分支动脉管径，必要时可通过栓塞剂的弥散实现远端终末支的栓塞。异位栓塞多见于“危险吻合”，其次是栓塞剂反流。当MMA与眼动脉存在血管吻合或眼动脉直接发自MMA时，眼动脉误栓可导致患者失明［12］。本研究在操作过程中一旦发现栓塞剂向眶内弥散，即刻停止栓塞，并进行局部造影仔细评估血流方向，抑或是超选择其他分支继续栓塞，以免造成严重后果。栓塞剂的反流多见于反流至上颌内动脉、颞浅动脉等颈外动脉大分支，出现反流时术者常能够及时发现，及时停止操作，一般不会导致严重后果，如若反流过多，也可引起栓塞动脉供血区的缺血［13］。急性卒中多发生于血管条件差的患者，其血管内多发不稳定性斑块，操作过程中出现斑块脱落导致颈内动脉栓塞，引起急性卒中。本研究出现的相关并发症仅为穿刺点血肿、坠积性肺炎，尚未出现神经功能缺损等严重并发症。

单纯脑膜中动脉栓塞术只能在患者神经功能稳定且能够耐受cSDH压迫的情况下使用，cSDH也会在很长时间内才被吸收［14］。因此本研究采用硬通道钻孔引流术联合脑膜中动脉栓塞术治疗cSDH患者，既可以减少生命危险，也降低了潜在的复发风险。本研究16例患者术后3个月预后良好，仅2例出现复发。关于MMA栓塞，也有学者发现双侧MMA在血肿包膜上存在吻合，可同时参与供血［15］。因此，单侧栓塞后的再次复发是否与对侧MMA供血有关以及双侧栓塞能否降低复发率也值得思考。同时，MMA栓塞所带来的长期并发症及后遗症目前也未有明确报道，MMA栓塞是否会减少脑皮质动脉的血供以及岩支栓塞是否会导致面神经缺血性疼痛等也值得考量。

综上所述，cSDH患者硬通道钻孔引流术联合脑膜中动脉栓塞术治疗后复发率为10.0%，多数患者预后良好。但本研究为单中心研究，且样本量较小，未观察长期手术并发症，故未来需要进一步研究以验证本研究结论。

作者贡献：曹育嘉进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，资料收集、整理，撰写论文，统计学处理；高山进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校；吴建东对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。