申鹏飞针刺治疗中风后平衡功能障碍经验浅析

贾宏彬，姜泽飞，岳广晴，申鹏飞

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300380； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380

中风，中医又将其称为薄厥、仆击、偏枯等[1]，相当于现代医学所言之脑卒中，是最常见的一种脑血管疾病，以高发病率、高致残率、高死亡率为特征[2]。平衡功能障碍为中风常见后遗症之一[3]。在患者康复过程中，约有34%的患者在1年中至少会摔倒1次，而平衡功能障碍是导致患者跌倒的主要原因[4]，给患者日常生活带来沉重负担[5]。跌倒不仅会影响脑卒中患者生活独立性，降低生存质量，也会对患者的心理健康造成严重影响[6]。因此，积极对脑卒中后平衡功能障碍进行治疗，有助于改善患者的生存质量[7]。

脑卒中后平衡功能障碍多因患者脑卒中后脑组织损伤，导致细胞膜受损，引起氧自由基、炎症因子以及细胞凋亡因子等释放，使得神经元死亡、轴突受损[8]，中枢神经系统出现损伤，使相关运动传导系统或感觉传导系统发生改变，最终致使感觉信息输入偏差、各肢体协调能力下降、重心偏移等情况发生，导致姿势控制出现异常，进而影响人体的平衡功能[9]。脑卒中患者因神经传导通路受损，骨骼肌张力异常，运动功能失调，导致无法维持身体平衡[10]。有学者指出，平衡功能障碍对患者功能独立性以及机体整体恢复具有重大影响[11]。中枢神经系统受损后在结构和功能上的重组性或可塑性，是神经系统疾病能够康复的重要理论依据[12]。现代研究也表明，神经具有重组功能，若尚未完全受损，其轴突、树突以及突触均能够发芽、再生，临床可通过刺激其亚细胞，使神经发挥代偿功能，以重组受损的神经支配网络[13]。目前，中风后平衡功能障碍仍然缺乏有确切疗效的药物[14]，临床上主要通过主动与被动肌肉功能锻炼，以及坐位、站位、行走训练等改善平衡功能，但临床起效较缓慢[15]。中医治疗脑血管疾病有着悠久的历史，临床经验丰富，治疗方法多样，脑血管疾病恢复期是中医治疗优势所在[16]。近年来，对于脑卒中偏瘫患者的治疗，针灸发挥着重要作用，有利于患者平衡功能的恢复[17]。在临床实践中，针刺是治疗中风后平衡功能障碍的主要传统康复方法之一，具有副作用小、所需治疗费用低、临床疗效佳等优势[18]。

申鹏飞主任医师师承中国工程院石学敏院士，从事针灸临床、科研、教学数十载，医术精湛，经验颇丰，申老师对中风后平衡功能障碍的治疗辨证精准，多法结合，共奏异曲同工之妙，疗效显著，现总结如下。

1 病因病机

中风后平衡功能障碍，古籍中并无确切的病名，因其为中风后出现的症状之一，应归属于中医学中风病范畴。导师认为，其多属本虚标实之证，气血不足、髓海空虚为本，痰浊瘀血、阻滞经络为标。换言之，髓海空虚，兼痰浊瘀血上扰于脑而发为本病。现代医学认为，人体维持平衡功能主要取决于以下几个方面[19]：①肌张力：能够支撑躯体，抵抗重力，协调躯体运动，而无阻碍作用；②感觉信息输入：包含视觉、本体觉及前庭的信息输入；③大脑整合信息：对接收的所有信息进行加工处理，产生能维持躯体正常运动的方案；④交互神经兴奋或抑制：在保持躯体某些部位稳定的前提下，同时使躯体特定部位运动，进而保持人体平衡；⑤骨骼肌系统：产生正常的运动，完成大脑产生的运动方案。通过以上各方面的综合作用，才能将人体重心落在支撑面上，进而使人体保持平衡。因此，无论是哪个环节出现问题，人体都会失去平衡，表现为平衡功能障碍。中风后平衡功能障碍是中枢神经系统疾病所表现的症状之一，多归因于脑卒中后患者本体感觉减弱、中枢信息整合异常、运动功能调控下降等[20-21]，在影像学上可表现为在小脑、脑干等部位形成病灶，而在临床中最常见的是小脑病变[22-25]。由解剖学可知，小脑具有调节肌张力、调整姿势和步态、协调动作准确性以及维持身体平衡的重要作用[26]。相关研究表明，中风后平衡功能障碍患者小脑蚓部与中央前回、颞上回、扣带回、顶下小叶及小脑半球连接减弱，与锥体外系皮质中枢的连接减弱，这是平衡功能下降的主要原因之一[27]。

2 临证经验

2.1 针刺调神，注重治神中风后平衡功能障碍主要病位在脑，其病因病机与髓海不足、神机失用有关。《素问·灵兰秘典论》载：“故主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危……戒之戒之。”故临床诊疗中，“调神”“治神”非常重要。申老师认为，针刺效果的好坏，治神起着关键作用，不仅治医者之神、患者之神，更要注重调神，并在调心神的基础上兼调脑神[28]。

首先，针刺之前，医者应宁心守神，仔细体察患者的脉证，确定针刺处方，并施以相应手法；患者亦应清心安神，身心放松。正如《标幽赋》所言：“ 凡刺者，使本神朝而后入。”其次，针刺之时，医者应聚神于针下，正指直刺，体会手下针感，根据经气之虚实强弱变化，进而对手法做出调整，并密切观察患者神态，审慎行之；患者亦应用心体会针刺部位感觉，与医者沟通以调整针感，医患双方相互配合，神与气聚，直达病所，提高临床疗效。

申老师在临床治疗中，常选用督脉、膀胱经、胆经这三条经脉在头部的循行线，采用规格为 0.25 mm×40.00 mm毫针，每间隔10～15 mm进行排刺，进针时针体与皮肤呈30°斜向进针，进针深度约5～10 mm。在治疗中为增强调神醒神作用，在额中线、额旁1线、额旁2线、额旁3线，采用规格为 0.30 mm×75.00 mm毫针进行透刺，进针时针体与皮肤呈10°，平刺进针，针身推进25～30 mm为宜。对于心神的调节，其主穴为内关、神门、大陵、足三里、三阴交、膻中、中脘，采用规格为0.25 mm×40.00 mm毫针针刺。膻中穴针刺方向为斜向下，进针深度约5～10 mm，其余穴位均直刺进针，进针深度约5～10 mm。上述穴位得气后均采用平补平泻法。申老师通过多年临床实践发现，若进针深、刺激强度大，往往治疗穴位所在局部病变，进针浅、刺激强度相对减弱，才可治疗远部病变，故肘膝关节以下穴位更应如此。

2.2 善用头针，重视手法《素问·脉要精微论》言：“头为诸阳之会。”由此可知，头部是诸阳经聚集交汇之所，人体经气可通过经脉、经别、皮部等汇聚于头面部。头部是人体全身经络密集的部位，张介宾言：“五脏六腑之经气，皆上注于面而走空窍。”阐释了头与人体各脏腑、组织、器官通过经络在生理、病理上的密切联系[29]。现代医学根据大脑皮质的功能定位在头皮的投影，采用针刺等方法刺激相对应的头皮区，通过影响与之相关的大脑皮质功能，进而对相应疾病产生治疗作用。近年来，头针治疗本病已取得较好的临床疗效[30]。多项研究均表明[31]，头针能使大脑高级运动中枢兴奋，并激活受损神经细胞，使神经元之间信息传递得到加强，进而对相关功能区进行协调、代偿，调控低位中枢。头针疗法也能够激活与运动相关的大脑皮层区域，促使轴突再生，进而加快神经功能恢复，调节肌肉张力，改善机体平衡功能[32]。

头针疗法就是根据传统的脏腑经络理论和现代医学的大脑皮层定位理论，进行辨证选区，通过针刺头部特定分区治疗相关疾病。对于平衡功能障碍的治疗，根据焦氏头针理论，申老师在临床中常选用舞蹈震颤控制区、平衡区治疗，并结合多针浅刺法、透刺法进行针刺，以醒神开窍、调整阴阳、疏通气血。舞蹈震颤控制区针刺时，采用规格为0.30 mm×75.00 mm 毫针，由本线起始端刺入，针身推进约 25～30 mm，采用透刺法，左右两区各刺入3针，行快速捻转手法，捻转频率为200次·min-1。平衡区针刺时，使用规格为0.25 mm×40.00 mm的毫针，采用多针浅刺法，间隔5～10 mm刺入1针，每区刺入3～5针，进针时针体与皮肤呈30°，快速刺入帽状腱膜下层，进针深度约5～10 mm。申老师为加大刺激量，在此区常使用规格为0.30 mm×75 mm毫针进行透刺，以患者出现酸、麻、重、胀等得气感向枕部传导为度，得气后在平衡区接电针仪，选用低频连续波，强度以患者能够耐受为度。

从现代解剖学角度分析，平衡区所对应的部位正是小脑脑干。中风后平衡功能障碍患者在平衡区进行针刺并配合电针治疗，可以通过不断刺激大脑皮层，改善脑组织周围血液循环，加速侧支循环建立，增加脑细胞营养，有利于神经功能的修复，进而使患者躯干、肢体的稳定性、协调性得到增强，提高患者的日常生活能力。相关研究证明，针刺平衡区可增加脑血流量、改善脑内供氧、增强神经元能量代谢，再配合电针，不仅能够避免患者出现针刺耐受情况，还能够刺激神经生物电反应、清除自由基等，进而促进受损脑神经的恢复[33]。舞蹈震颤控制区是大脑纹状体——苍白球系统相应的头皮区。其中，纹状体是椎体外系统的重要组成部分，是皮质下重要的运动整合中枢之一，当纹状体损伤后会出现肌张力增高、运动过少或肌张力降低、运动过多两种不同的症状。当苍白球受损后，会导致帕金森病；当新纹状体(豆状核及壳)受损时会导致舞蹈病[34]。因此，针刺可通过调节该系统的功能活动，来治疗肢体不自主运动和震颤，对患者平衡功能的改善仍有促进作用。研究证明，针刺头部的特定穴线区域，能够疏通经络、协调阴阳、调理脑神，进而激发脑神对筋肉运动的主宰作用[35]。

2.3 巧用经筋刺法，注重整体与局部经筋刺法早在《黄帝内经》中已有记载，如《灵枢·官针》云：“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹”“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。历代医家也对经筋学理论进行了补充和完善，并扩大了经筋刺法治疗疾病的范围[36]。石学敏院士以中医学中的“经筋理论”为基础，并与现代医学相结合，经过长期临床实践，对经筋刺法进行了创新，为临床治疗经筋病提供了新的学术思想。石学敏院士认为，《灵枢·经筋》“以痛为腧”中“腧”的含义是压痛点或反应点，临证治疗时应多采用排刺、芒刺、一针多向透刺等方法[37]。

中风后平衡功能障碍治疗的关键在于经筋功能的恢复。中风患者因平衡功能受损，使骨盆、下肢与躯体不平衡，这是导致患者步行受挫的重要原因[38]。也有学者指出，卒中后患者腰背部核心肌群力量降低，也是导致平衡功能障碍的主要原因之一[39]。申老师在跟随石学敏院士学习过程中，对石学敏院士的学术思想进行了继承与创新，常采用经筋排刺法治疗中风后遗症，疗效显著。临证时，取手足阳明经、足少阴经、华佗夹脊穴进行排刺，上肢自肩髃穴至合谷穴，下肢自髀关穴至解溪穴、箕门穴至商丘穴。华佗夹脊穴，斜刺10～15 mm，施小幅度捻转，阳明、少阴经排刺，每间隔30～35 mm刺入1针，深度约20～30 mm，施震颤法。

经筋是中医学对人体运动系统结构和运动功能的概括[40]。其主要功能是联络四肢百骸，维络周身，并可维持正常运动功能，协调肢体平衡。只有经筋功能正常，人体才能保持正常的运动，通过调节人体姿势以维持人体平衡、发挥正常运动功能。《灵枢·卫气失常》曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”中风患者常伴有半身不遂症状，经筋气血失和，通过直接刺激病变部位的经筋，进行整体调节，使全身气血调和，故经筋系统可恢复其正常运动功能。此外，夹脊穴位于督脉与膀胱经之间，通过气街径路与两经经脉之气相通，是重要的转输点[41]。现代研究也证明，夹脊穴区域中分布着丰富的神经末梢，包括脊神经后支及其伴行的动脉、静脉丛，通过刺激夹脊穴可使信号上传至大脑，也可下达四肢[42]。

3 典型病案

刘某，男，59岁，因“左侧肢体活动不利伴语言不利4年余”于 2017年8月就诊。病史：患者4年前无明显诱因突然出现神志不清伴视物模糊，当时头晕头痛，无胸闷憋气、肢体不遂、言语不利、二便失禁等症，遂就诊于当地医院，查颅脑MRI示脑桥、右侧基底节梗死，予对症治疗，出院后仍遗留有左侧肢体活动不利伴饮水呛咳。刻下：神清，精神可，左侧肢体活动不利，语言欠流利，饮水无呛咳，无视物模糊，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔白腻，脉沉细。查体：语言欠流利，伸舌居中，未见鼻唇沟变浅，无口角低垂；左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，左上肢肌张力正常，左下肢肌张力升高，腱反射未引出，Babinski(-)，轮替试验(+)，指鼻试验(+)，跟膝胫试验(+)，左侧偏身深浅感觉减退，左足内翻，站立不稳，步态蹒跚，余未见明显异常。Berg评分21分，Fulg-Meyer平衡功能评分7分，改良Barthel指数52分。西医诊断：脑梗死后遗症；中医诊断：中风病(中经络，气虚血瘀，风痰入络)。

治疗方法：方案1：主穴：百会，四神聪，督脉、膀胱经、胆经排刺，额中线、额旁1线、额旁2线、额旁3线透刺，内关、神门、膻中、中脘、足三里、三阴交、手足阳明经、足少阴经排刺；配穴：舌三针、天枢、气海、关元、太冲、足临泣、丘墟透照海。方案2：主穴：舞蹈震颤控制区，平衡区，华佗夹脊穴；配穴：风池、舌面分区点刺、天突、肩三针、曲池、外关、合谷、八邪。

方案1操作方法：患者取仰卧位，用医用酒精棉球对施术部位消毒，循督脉、膀胱经、胆经每隔10～15 mm进行排刺，针刺角度为30°，斜向进针，深度约 5～10 mm，得气后平补平泻。在额中线、额旁1线、额旁2线、额旁3线进行透刺，平刺进针，针身推进约25～30 mm，得气后平补平泻。沿手足阳明经、足少阴经排刺，每隔30～35 mm刺入1针，垂直刺入，深度约20～30 mm，施震颤法。舌三针为廉泉及其左右各旁开25～30 mm，向舌根方向刺入，深度约50 mm，得气后施以捻转补法。丘墟透照海，从丘墟穴向照海穴方向刺入，在照海穴皮下可触摸到针尖。膻中穴斜向下平刺，深度约10～12 mm，得气后平补平泻。中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交垂直刺入，深度约10～15 mm，得气后施以捻转补法。太冲、足临泣垂直刺入，深度约5～10 mm，得气后采用捻转泻法。其余穴位均按常规针刺方法操作，平补平泻，留针30 min。

方案2操作方法：患者取正坐位，用医用酒精棉球对施术部位消毒，在舞蹈震颤控制区由起始端刺入，针身推进约30 mm，采用透刺法，左右两区各刺入3针，行快速捻转手法，捻转频率为200次·min-1。在平衡区采用多针浅刺法，进针角度为30°，快速刺入帽状腱膜下层，深度约5～10 mm，得气后平补平泻，再进行透刺，深度约20～25 mm，得气后在平衡区接电针仪，低频连续波，强度以患者能够耐受为度。华佗夹脊穴，斜刺进针，深度约10～15 mm，施小幅度捻转。舌面分区点刺，按照正中、左上、右上、左下、右下的顺序，快速直刺3～5 mm，再将针快速起出，并再点刺舌面5次。天突穴先直刺10 mm，当针尖超过胸骨柄内缘后，即向下沿胸骨柄后缘、气管前缘缓慢向下刺入50 mm，采用捻转强刺激手法，不留针。其余穴位均按常规针刺方法操作，平补平泻，留针20 min。

每周治疗3次，4周为1个疗程。第1个疗程后评估：Berg评分43分，Fugl-Meyer平衡功能评分11分，改良Barthel指数评分76分，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，左下肢肌张力较前减轻，足内翻角度减小，轮替试验、指鼻试验、跟膝胫试验较前稳准，语言不利、步态蹒跚、站立不稳较前明显改善。继续原方案治疗，3个疗程后，上述症状均明显好转，患者可平稳行走，反应较前灵敏，语言表达更清晰，可生活自理。嘱患者自行在家锻炼，3个月后随访，病情无复发。

按语：患者为中老年男性，平素易恼怒，喜食肥甘厚味，因劳累气血不足，髓海空虚，肝风夹痰浊瘀血上扰于脑，而发为本病。取“百会、四神聪、督脉、膀胱经、胆经排刺，额中线、额旁1线、额旁2线、额旁3线透刺，内关、神门、膻中、中脘、足三里、三阴交”以调节脑神、心神，激发头部经气，调神通窍。舞蹈震颤控制区、平衡区以改善脑组织周围血液循环，华佗夹脊穴可刺激脊神经，形成反射环路，有利于激发上运动神经元对机体的控制。曲池、外关、合谷疏风利窍，天枢、气海、关元补益气血，风池、太冲、足临泣平肝熄风，手足阳明经与足少阴经排刺、丘墟透照海、肩三针、八邪舒筋活络；舌面分区点刺、舌三针与天突穴可祛瘀通络，利咽开音。诸穴配伍，共奏调神通窍、疏风利窍、疏筋活络、利咽开音之功，整体与局部结合，使经气恢复正常运行，故患者平衡功能恢复如常。

4 结语

近年来，人口老龄化程度不断加深，脑血管疾病的发病率升高，中风病也更为常见，多数患者都遗留有后遗症，严重影响患者的生活质量，进一步加重了社会负担[43]。中风后平衡功能障碍为中风后遗症之一，是临床难治性疾病，目前尚无特效药物治疗该病，而针刺是中医学重要的治疗方法之一，具有操作简便、经济、安全的优势，故用于治疗中风后平衡功能障碍疗效显著。申鹏飞主任认为，无论是属于缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，虽其病因、发病机制各不相同，但追本溯源，根本病机在于气血不足，髓海空虚，肝风夹痰浊、瘀血上扰于脑，导致窍闭神逆，神不导气，气机逆乱，阴阳失调，经络瘀滞。故治疗时应重视调神，上取与脑神相关的督脉、膀胱经、胆经，调神开窍，下取与心神相关的内关、神门、膻中，中脘、足三里、三阴交，养血安神，心神与脑神同调，并结合头针，共同激发头部经气，联合经筋刺法，疏通肢体经脉气血，振奋人体正气，从上导下，整体与局部共治，气血调和，阴平阳秘，从而促进患者平衡功能的恢复。