基于钦安卢氏医学思想论治阳虚型慢性乙型肝炎

梁 尧，刘 强，黄贵华，郑超伟

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

著名中医刘力红教授师从钦安卢氏医学当代传人卢崇汉先生，发扬其师扶阳一脉学问，致力于医道传承。笔者近年有幸从学于刘力红教授，临床习用钦安卢氏医学桂枝法、四逆法治疗脾胃病、肝病，现将治疗阳虚型慢性乙型肝炎体会总结如下。

1 钦安卢氏医学学术思想概述

钦安卢氏医学认为人之元气又称元阳，元阳化生的相火寄于命门，藏于肾水，是为坎阳；化生的君火藏于心阴之中，是为离火。离火下照生胃土，坎水中的相火熏蒸生脾土，即郑钦安在《医理真传》所说“二气往来，化生中土”。心火下暖肾水，肾水上润心火，水火既济，二火相照，“相火以位，君火以明”，中土健运不息，气血生化有源，气机周流不止。元阳之气子时发动，始于太阳，终于厥阴，依太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴循序流行，周而复始，如环无端。六经皆是一元阳气流行所化，皆受一元阳气主宰，故郑钦安在《医理真传》中说“仲景之六经还是一经，人身之五气还是一气”。万病皆因坎中这一元阳气受损而生，六淫、饮食、七情、劳倦等阻碍一元阳气流行，影响了坎离水火的交济，损阳伤正，导致疾病的产生。治病的过程就是去除影响一元气机周流的障碍，恢复坎离水火的既济，临床宜“观其脉症，知犯何逆，随症治之”，依六经脉证，辨其病在何经，治法或汗、或清、或下、或和、或温，或补，及时解除障碍，使水火二气正常往来，化生中土，在中土的和合作用下，水火交济，气血生化，气机周流，精神气血如日月往来盈虚消长。

2 钦安卢氏医学对阳虚型慢性乙型肝炎病因病机的认识

2.1 相火不足 《黄帝内经》有言：“邪之所凑，其气必虚”。太阳为六经之藩篱，太阳与少阴相表里，少阴乃太阳之底，少阴真阳充沛，推动太阳蒸腾气化，太阳经气充盛，才能抵御外邪，当少阴真阳亏损，命门相火不足，太阳气化功能变弱，藩篱不固，则感受肝炎疫毒；相火受损，太阳气化不足，还易感六淫寒邪，致使上焦不能如雾、中焦不能如沤、下焦决渎不利，水液代谢障碍，湿邪痰浊内生，郁久化热，湿热互结可致黄疸；相火不足不能上温脾土，脾阳不足，脾失健运，而见纳呆、脘腹胀满、疲乏等证；脾失火温，土不养木，木气不畅也可致肝气不舒；相火不足，肾水不温，水寒木郁，肝木不舒，肝气郁结，气滞血瘀，可见肝经循行的肋胁区疼痛不适；肝胆为表里，肝气郁结易致胆失疏泄，胆气不舒，胆汁不循常道而见口苦、皮肤黄染。

2.2 君火不明 君火与相火之间以相火为主，君火为从，相火不足易造成君火不明，君火不明则七情易郁，情志不畅而肝气郁结，肝气郁结气机不畅易致血瘀，气滞血瘀可见肝区（右肋胁）疼痛或不适，易怒，胸闷，喜太息；君火不能下潜暖胃而胃土不生，胃失受纳而恶心甚至呕吐；君火不明还可以表现为行为乖张，生活起居无常，不能自我管理，熬夜，酗酒，进一步造成相火不足。

脾胃中土为后天之本，气血生化之源，君相火不足，二火往来化生中土作用弱，化源不足，气血生化乏源、精血不足而见眼睛干涩、视物模糊、头晕目眩、语声低、息短懒言、面色青白、无神或少神等症。化源不足无力养君相二火，形成恶性循环。

总之，阳虚型慢性乙型肝炎以阳虚为本，气滞、血瘀、湿邪、痰浊等内生阴邪为标。

3 阳虚型慢性乙型肝炎的六经辨证

六经辨证不仅仅用于外感疾病，还可以用于治疗内伤疾病。如清代名医柯韵伯在《伤寒论翼》中说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”临床上笔者常用六经辨证治疗慢性乙型肝炎。

《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕。”第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”第326条：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”阳虚型慢性乙型肝炎表现为右肋胁疼痛或不适，劳累或休息不佳时发作加重，常伴脘腹胀满，纳呆，或饥而不欲食，腰背四肢拘紧，疲乏，语声低，息短懒言，面色青白，无神或少神，畏寒肢冷，口水多，口苦或口淡无味，咽干，不口渴或口干欲饮热，小便黄，皮肤黄染而色暗，大便溏或大便溏黏不畅，舌淡苔滑或润，脉浮紧或右关脉滞或短紧，左关脉沉滞，左尺脉沉按至骨多紧或弱或短。根据以上六经病辨证纲要及本病脉症，本病六经辨证当属太阴病（太阴兼太阳病、太阴兼少阳病、太阴兼阳明病）、厥阴病、少阴病。

4 阳虚型慢性乙型肝炎的治疗

《伤寒论》第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”脉浮，是兼有太阳病，该条文提示太阴病兼太阳可以桂枝汤治疗。第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”此条文提示太阳表证误下邪入太阴可用桂枝加芍药汤治疗，太阴兼阳明病可用桂枝加大黄汤治疗。第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此条文提示表证误下邪入太阴，以里虚寒为主以理中汤内温太阴，加桂枝外解太阳。第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”此条文提示无表证、内脏虚寒的太阴病用四逆辈温里治疗。从这些条文还可以得到启发，太阴病兼太阳、太阴兼阳明均可以桂枝类方进行治疗。钦安卢氏医学认为邪犯少阳未罢，易内传太阴，治太阴常兼治少阳，少阳病可用由桂枝汤变通而来的桂枝法治疗；三阴病都是里虚寒证，皆可以由四逆汤变通而来的四逆法进行治疗。根据仲景理法及钦安卢氏医学，笔者治疗阳虚型慢性乙型肝炎、太阴病兼三阳证常用桂枝法治疗，三阴证（太阴、少阴、厥阴）用四逆法治疗。

4.1 太阴兼三阳证 太阴兼三阳证的慢性乙型肝炎最常见是兼太阳证，其主要表现为：脘腹饱胀，无食欲，乏力，右肋胁不适，腰背四肢拘紧不适，语低，面色白，畏寒肢冷，口淡无味，咽干，口不渴，小便清，大便溏烂，舌淡白，苔滑或润，脉浮紧，右关脉沉取滞紧，左关沉取脉弦或弦紧。其中腹满、便溏是太阴虚寒表现，腰背四肢拘紧不适，脉浮紧，是太阳受寒表现。常用基本方：桂枝尖15 g，淫羊藿20 g，白术15 g，炒西茴香15 g，公丁香6 g，西砂仁9 g，生姜20 g，炙甘草9 g。卢铸之言桂枝能“由少阴出于太阳膀胱之囊也。引交太阴，太阴肺脾也，肺脾得其辛温之性，一施化源交诸于心”“得淫羊藿一出一入，一开一合，以引阳而入阴，以宣阳而化阴，使内外宣通，阴阳协和，而营能守中，卫能护外，人身内外如一，百脉畅调，周身舒达矣”［1］9。白术健脾化湿，培土养木。西茴香微辛微温，疏理肝脾，开肝气之郁结，宣肝脾之郁滞。公丁香大辛大温，疏肝调脾，与生姜、炙甘草同用，调火土，使中焦得通。西砂仁理三焦之气机，引水火之交济［2］。全方诸药配伍共奏内温太阴，外解太阳，健脾化湿，温肝疏肝，畅达三焦，交济水火之功。若如兼见口苦、咽干、头眩等少阳枢机不利见证，可加白芷15 g、延胡索15 g、郁金15 g以理气调枢，化浊升清。若如兼大便黏腻不畅，腹胀不喜按，口渴欲饮，脉滑大，是湿热浊邪阻滞阳明，可暂去西茴香、公丁香、生姜，仿桂枝加大黄汤意加藿香15 g、厚朴15 g、大黄10 g以通腑泄浊。若如兼有黄疸，小便不利，大便不畅，是湿邪内郁发黄，可加茵陈30 g、栀子10 g、茯苓20 g以化湿去黄。若如既有腰背四肢拘紧不适等太阳证，还有精神短少、左尺脉沉按至骨多紧或弱或短，是兼有少阴病，可在上述基本方上加附子15 g治疗。兼杂的三阳证解除后，按下面方法治疗三阴证。

4.2 三阴证 三阴证总的病机是里虚寒，治疗总则是温里，用四逆法治疗。基本方：制附子15 g，白术12 g，炒西茴香12 g，西砂仁9 g，公丁香6 g，青皮10 g，淫羊藿12 g，生姜15 g，炙甘草6 g。方解：卢铸之言附子能“大温肾水，水暖而气行，气行而木畅。木乃生火之源，所生之胆火，即肾中之真阳所化寄居于命门，古人名曰相火，相火即真火也。所生之心火为离中之假火，即君火为凡火，真火居下，熏蒸于上”“得白术先后并举，使水土合德，土覆其水，水不泛滥”“得砂仁使水中之阳，随辛润之气，缘木上行，仍能归极，本末皆治矣”“得淫羊藿引坤土之性，与水相合，如肾窍，环精室，启男女氤氲之性，上通天，中达地，水火互功，乾坤返本，脾肾交固，先后永定矣”“得姜草使火土有用，阴阳得理，气血得调，健强脾胃”［1］5-8，青皮味苦、辛，气味皆厚，能入足厥阴经，可破滞气，化坚积。炒西茴香疏肝调脾，开郁宣滞。丁香大辛大温，温肾暖肝调脾。全方诸药共奏温肾补脾，调和土木，理气解郁，水火互功，脾肾交固，先后天互济之功。临证加减：①如肋胁部疼痛位置固定不移，呈刺痛，舌边有瘀点、瘀斑，是兼有厥阴血分瘀结。气为阳，血为阴，气为血之主，气行则血行，气得温而行，坎中一阳充沛，坎水温暖上升，才能滋养木，木才能升发畅达（水生木），故在温扶阳气基础上适当加入鳖甲15 g、三七8 g、川芎10 g、地鳖虫10 g等血分药，瘀血可化。②如神疲乏力，面色萎黄，舌淡苔少，脉细无力，为气血不足，精血亏虚，上方可适当加干姜15 g、党参15 g、黄芪15 g、当归12 g、补骨脂15 g、巴戟天15 g等以益气补血，填精固本。③兼身目黄染，为寒湿内郁，上方加茵陈30 g以化湿退黄。

5 病案举隅

患者，男，42岁，2019年7月16日初诊。主诉：反复腹胀、乏力、右肋胁不适3年余，再发伴肩背不适2天。现病史：3年来，患者常感腹胀、乏力、右肋胁不适，多在疲劳或休息不佳时发作，反复就医，诊断为慢性乙型病毒性肝炎（中度），予抗病毒、保肝治疗（具体不详）效果不稳定，2天前因工作不顺再发。现症见：腹胀，乏力，右肋胁不适，肩背不适，食少，恶寒肢冷，面色晦暗，大便溏，每日3～4次，欠畅，寐浅，舌质淡红，苔白稍厚腻，脉浮紧，右关脉沉取滞紧，左关沉取脉弦。实验室检查提示：ALT 175 U/L，AST 145 U/L，HB-sAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。彩超检查提示：肝脏弥漫性损害。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎（中度）。中医诊断：太阴病兼太阳证。治宜内温太阴外解太阳。处方：桂枝尖15 g，葛根30 g，茯神20 g，白术15 g，炒西茴香15 g，公丁香6 g，西砂仁9 g，生姜30 g，炙甘草9 g。5剂。每日1剂，水煎服。

2019年7月22日二诊：患者恶寒及肩背不适消失，仍腹胀、乏力、右肋胁不适，纳稍好转，大便溏烂，每日2～4次，欠畅，寐浅，舌质淡红，苔白稍厚腻，右关脉沉取滞紧，左关沉取脉弦。处方：上方去葛根，加白豆蔻15 g、法半夏9 g、陈皮12 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2019年7月30日三诊：患者腹胀、乏力及右肋胁不适均稍减轻，纳好转，大便仍溏烂，每日2～4次，欠畅，睡眠稍改善，舌质淡红，苔白稍厚腻，右关脉沉取滞紧，左关沉取脉弦，处方：上方加石菖蒲20 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2019年8月14日四诊：患者腹胀、乏力及右肋胁不适明显减轻，纳可，大便欠成形，每日2次，欠畅，睡眠继续改善，舌质淡红，苔薄白，右关脉沉取稍滞紧，左关沉取脉弦，处方：上方去生姜、白豆蔻加党参15 g、干姜15 g。21剂，每日1剂，水煎服。

2019年9月5日五诊：患者腹胀不明显，乏力及右肋胁不适继续减轻，纳可，大便欠成形，每日2次，欠畅，睡眠尚可，舌质淡红，苔薄白，右关脉沉取稍滞紧，左关沉取脉稍弦。处方：制附子15 g（先煎），白术12 g，炒西茴香12 g，西砂仁9 g，公丁香6 g，青皮10 g，淫羊藿12 g，干姜15 g，党参15 g，炙甘草6 g。21剂，每日1剂，水煎服。

2019年9月28日六诊：患者无明显不适，精神可，纳佳，二便调，寐可，舌淡红，苔薄白，右关脉沉取稍滞，左关沉取脉稍弦，实验室检查提示:ALT 41 U/L，AST 39 U/L，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。彩超检查提示：肝脏光点增粗。随访3个月均无不适。

按语：患者反复腹胀、乏力、肋胁不适，正气内虚，复因过劳受寒，内外交逼，太阴兼见太阳，在太阴兼三阳证基础方上加茯神、葛根，生姜加量，加强散寒解表之功，舒项背太阳经气，利水安神；二诊时患者恶寒及肩背不适消失，脉轻取已无紧象，太阳表证已解，转入中焦治疗为主，加白豆蔻、法半夏、陈皮以化湿行气，和胃畅中；三诊因患者睡眠不佳，舌苔腻，加石菖蒲化浊通心窍以交水火；四诊患者舌苔腻消失，中焦湿浊已化，加党参、干姜温中益气滋化源；五诊以后患者腹胀已不明显，纳可，太阴已复，中焦通畅，改四逆法大温中下，调和肝脾，化尽余邪。