基于整合医学教学理念改革口腔组织病理学理论教学模式的初探

黎明星，许妮妮，周艳平，文亦磊，黄 羽，何国珍*

（1.广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

口腔组织病理学是口腔医学中重要的基础课程之一，是口腔专业基础与临床医学之间的桥梁课程，是口腔医学专业学生从普通医学过渡到口腔医学中的必修课，也是正确认识口腔各组织器官的结构特点，掌握口腔常见疾病的病理变化，从而为诊断和治疗口腔疾病打下基础的重要课程。这门课程包括胚胎学、组织学和病理学三方面内容，其本身就是一门整合课程，原教材是按照胚胎学（口腔颌面部发育和牙的发育）、组织学（牙体组织、牙周组织、口腔黏膜、唾液腺、颞下颌关节）和病理学（牙发育异常、龋病、牙髓病、根尖周炎、牙周组织病、口腔黏膜病、颌骨疾病、颞下颌关节病、唾液腺疾病、口腔颌面部囊肿、牙源性肿瘤和瘤样病变、口腔黏膜上皮肿瘤和瘤样病变、口腔软组织和淋巴造血系统肿瘤和瘤样病变）的顺序进行编排和教学，其中很多内容有密切的相关性，如口腔黏膜发育、口腔黏膜正常组织结构、口腔黏膜疾病三部分内容就是从发育、出生后正常组织结构和疾病状态下的异常结构三个方面循序渐进的教学（含三门课程内容）。所谓整合医学即整体整合医学，指从人的整体出发，将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系［1］。基于该整合医学教学理念，笔者在2018级口腔医学专业中实行模块教学，把口腔组织病理学的教学内容进行重新整合，通过教学实践，在教学内容的连贯性和整体性上不断进行调整和思考，整合优化教学内容，旨在建立相对完整的知识体系。

1 口腔组织病理学的教学现状

1.1 教学模式 笔者之前采用的是传统的教学模式，即按胚胎学、组织学、病理学的顺序依次教学。此种教学模式有利有弊，优点是学生可以按照教材顺序学习，无需进行教材内容的重整，比较符合中国学生的认知。缺点就是知识点之间的连贯性和完整被打破，使学生无法将所学的知识点形成完整知识体系，也认识不到胚胎学和组织学知识与病理学知识之间的联系，这种教材的编写方式使前后相关知识点的安排脱节，容易造成当学习病理学知识的时候对第一篇正常组织结构特点相关知识的遗忘，也忽略了各章节的相互联系。同时在后面病理学章节中将所有的疾病放在一起讲述，种类繁杂，没有规律，造成学生对知识点极易混淆，导致厌学和疲惫的心态，思维方式固化，难以培养其独立思考能力和解决问题的能力［2-3］。

1.2 学生前期医学课程的学习情况 目前我校口腔组织病理学在口腔医学专业（该专业每年招收学生35～50 人）开设，为考试科目。在人才培养方案中，口腔医学属于临床学科，授予医学学士，在课程上的设置与临床医学专业一样，均系统地学习系统解剖学、组织胚胎学、口腔解剖生理学以及病理学等相关课程，因此在学习口腔组织病理学的时候，学生一般都具备解剖学、组织胚胎学以及病理学的专业知识，有比较系统的医学基础，但因相隔了一段时间，对部分课程知识有遗忘现象，普遍缺乏临床思维。

2 整合医学教学理念在口腔组织病理学教学中的应用

针对以上口腔组织病理学的教学现状和困惑，笔者在近年的教学实践中导入整合医学教学理念。整合医学教学理念的目标是打破以学科为中心的课程模式，以器官系统为主线重组课程体系，促进基础医学与临床医学学科之间的有机整合，避免了基础教育与临床教育的脱节断档［3］，使学生能够更早接触临床，培养整体的临床思维能力和终生学习能力［4］。笔者将相关的内容重新整合成七个模块，将同一组织的发育、正常结构、病理变化划分为一个模块进行讲述，使同一组织结构在一个比较短的时间段内讲述完毕，减少学生对知识点遗忘的现象，同时前后内容进行对比，强化记忆，降低学生对课程知识的理解难度［2］，并能用所学知识解决生活问题，从而激发学生的积极性，提高学习兴趣，培养学生独立思考能力和临床思维能力。

2.1 模块编写 教材采用人民卫生出版社出版、于世凤主编的普通高等教育十二五国家级规划教材《口腔组织病理学》，把整本教材分为七个模块，每个模块按照胚胎学、组织学、病理学的顺序进行重新编排。重新编排后的内容如下，第一模块为口腔颌面部发育及发育相关疾病，基础部分讲述口腔颌面部发育（包括面部的发育、腭的发育过程和舌的发育过程），疾病部分包括面部发育异常、腭的发育异常、舌的发育异常；第二模块为牙的发育及发育相关疾病，基础部分讲述牙的发育过程，疾病部分包括牙的发育异常、牙源性囊肿、牙源性肿瘤和瘤样病变；第三模块为牙体组织基础与相关疾病，基础部分主要讲述牙体组织正常的组织形态学结构，疾病部分讲述龋病、牙髓病、根尖周病；第四模块为牙周组织基础与相关疾病，基础部分主要讲述牙周组织正常的组织形态学结构，疾病部分讲述牙周组织病；第五模块为口腔黏膜基础与相关疾病，基础部分主要讲述口腔黏膜的发育、口腔黏膜的正常组织结构，疾病部分讲述口腔黏膜病常见的病理变化以及临床常见口腔黏膜病的病理变化和临床表现、病因；第六模块为唾液腺基础与疾病模块，基础部分主要讲述唾液腺的发育、唾液腺正常的组织结构，疾病部分主要包括唾液腺各类疾病；第七模块为口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变，主要讲述除牙体组织、口腔黏膜和唾液腺外的其他来源的疾病部分。

2.2 授课方式 将重新编排的模块学习的内容作为课程导读，课前在智慧树翻转课堂上发布，使学生在课前对新编排的内容有所了解。并布置PPT 汇报的内容，以了解模块学习的真正目的和意义。根据教学内容灵活运用不同的课堂形式。①传统课堂：大课授课按胚胎学、组织学和病理学的顺序进行授课，上课前在智慧树平台上发布课程内容，课堂上反复强调模块学习内容之间的逻辑性，强化学生对模块学习内容连续性的认识。②翻转课堂：把一些重要的知识点整理出来，如神经嵴、鳃弓、牙胚、成釉器等。提前将不同知识点分配给每个学生，要求学生将每个知识点的概念、组织结构、病理结构和功能以及临床的应用做成PPT 在课堂上进行汇报，不仅可以培养学生学习医学知识的方法，同时也能培养学生将所学知识应用于临床以及生活中的能力，为后续临床课程的学习打下基础。③小组病例讨论：将全班同学按每个小组5～6 人的规模分成若干小组，指定组长，每个小组分配不同的病例，按照以案例为基础的团队学习的方式（CBL 和TBL）进行小组病例讨论，其主要目的一是要不断强化理论课内容的复习，学习疾病的解剖学基础、胚胎学基础、组织学基础以及病理学基础，第二是培养团队协作的精神，第三是学习如何对一个患者进行诊断以及鉴别诊断，学习如何从病理变化去联系临床症状。④线上课程：利用智慧树共享课程作为理论教学的补充，如把山东医科大学的口腔组织病理学的共享课程作为学生课余学习的补充。

2.3 理论考核方式 理论考核由期末考试、线上课程学习时间、每个模块的测验成绩、小组讨论成绩、翻转课堂成绩组成。要按教学的基本要求命题，结合学生实际情况，主要考核学生知识体系的掌握程度以及考核其知识的应用能力，培养学生的独立思考能力和临床思维。

2.4 教学效果 通过问卷星针对模块学习进行问卷调查，2018级口腔医学专业学生47人，共43人参加本次问卷调查，其中37 人（86.05%）认为该课程整合后的教学效果很好，可以让知识更系统化和具有连贯性；5 人（11.63%）认为效果差不多，改革意义不大；1人（2.33%）认为效果不好，感觉很混乱，总体上大多数的同学认可整合后模块学习的方式。

3 体 会

采用模块教学在根本上改变了胚胎学、组织学和病理学三段教学模式，打破了三者的界线，使其前后贯通和早期融合成为可能，让学生在学习病理时已有了比较扎实而且记忆犹新的相关基础知识［2］。在教学实践过程中，虽然大多数学生比较认可这种教学模式，但仍然有5 位学生感觉这种教学模式与传统的教学模式差别不大，有1 位学生感觉整合后的教学内容比较混乱，因此这种模块学习方法仍有待于更进一步的改进和完善，使其更符合学生的认知水平，同时在往后的教学中不断完善教学模式，使之更符合教学规律。现就一些教学问题讨论如下。

3.1 学生对前期医学课程知识点存在遗忘现象 本教学模式主要用于口腔医学专业，由于该专业学生系统学习过解剖学、组织胚胎学和病理学，所以在教学模式上可以直接进入到模块学习，但大多数学生对前期医学课程知识点概念已模糊不清，仍需要在课前进行相关知识的复习。针对这一问题，可在模块学习之前，加入四大基本组织、胚胎学以及病理学总论的一部分内容（可放在智慧树翻转课堂上，作为模块学习的补充），加强学生对相关知识点的掌握，利于后续整合后模块化教学的进行。

3.2 模块编排不够合理和完善 人体颌面部由多个不同的器官构成，每个器官在发育来源有较大的相关性。如头面部的结缔组织、软骨和骨以及肌肉均来源于外胚间充质。上皮组织可来源于内胚层，也可来源于外胚层，因此在组织结构上有相似之处，在发育相关疾病的组织来源上有一定的相关性，因此原来编排的七个模块之间的内容部分仍有相关性，比如第一模块口腔颌面部发育及发育相关疾病和第二模块牙发育及发育相关疾病中的口腔颌面部囊肿中就有较大的相关性，囊肿的囊壁上皮大多数来源于口腔颌面部发育过程中的外胚层上皮残留，两个模块有相关性，却分成两个模块去学习，容易造成学生认知上的混乱。针对这个问题，笔者拟对现有的模块进行部分调整和修改，仍然分为七个模块，但每个部分模块的内容进行了一些调整。实际上整个口腔颌面部可以分为两个部分，牙和非牙组织，非牙组织中包括口腔黏膜、唾液腺、舌、腭、颌骨、颞下颌关节等。疾病方面也可分为发育性和非发育性疾病块。因此重新进行模块的编排，第一模块为口腔颌面部发育及其相关疾病（包括牙的发育和非牙组织的发育），内容包括与牙发育和口腔颌面部非牙组织发育的过程、发育异常和导致的由于口腔颌面部发育过程中残留的外胚层上皮来源的各种牙源性囊肿和非牙源性囊肿、牙源性肿瘤及瘤样病变，主要是与发育相关的常见疾病；第二模块为牙体组织的基础和疾病，主要讲述牙体组织的正常组织结构以及后天因为各种非发育性病因导致的牙体组织的疾病（包括龋病、牙髓炎和根尖周炎）；第三模块为牙周组织基础与相关疾病，主要讲述牙周组织的正常组织结构及其非发育性的与牙周组织相关的疾病；第四模块为口腔黏膜基础与相关疾病，主要讲述口腔黏膜的正常组织结构以及非发育性口腔黏膜的相关疾病；第五模块为唾液腺基础与疾病，主要讲述唾液腺的正常组织结构及其非发育性唾液腺相关疾病；第六模块为口腔软组织和淋巴造血系统的肿瘤和瘤样病变，主要讲述口腔内非发育性的肿瘤和瘤样病变；第七模块为颌骨以及颞下颌关节基础与疾病，主要讲述颌骨和颞下颌关节的正常组织结构及其相关疾病（该模块为自学部分）。

3.3 导读内容没有认真解读 教材重新编排整合后，教学顺序与原教材完全不同，同时模块教学法也对教师及教材提出了新的要求，原有的教科书已经不是模块教学的最适合教材，教师须对教学内容和教学方式进行大范围调整，包括教学大纲、教案和讲稿的内容都要进行相应的调整和修改，使模块教学内容成为有一条明确主线的一体化教学内容，笔者前期在这个方面上只是在教学方式、讲稿上形成一个导读，但教学大纲上没有同步调整，同时没有组织学生认真解读导读内容，使得部分学生可能对所实施的教学模式认识不够，从而导致与教师上课的节奏不能保持同步，影响了教学效果。针对这个问题，笔者将在往后的教学中先把导读部分上传到智慧树的翻转课堂，让学生先了解这一教学模式，并在教学中不断强化和解读模块学习的意义。

此外，本教学模式对于教师的要求会更高，不仅要求教师掌握全科医学知识，能融会贯通，同时也需要教师不断学习，把最前沿的研究成果引入到教学中；同时这种教学模式对于学生也是一个挑战，应用不好，可能会导致两个极端，一是学习能力比较强的学生会得心应手，举一反三，但可能对于一些领悟力稍微弱一些、习惯应试教育模式的学生而言，这个模式会让他们感觉比较混乱，不知所云，导致厌学。因此如何引导学生有效高效地学习，需要师生共同努力。

本教学方法目前主要在大二学生中实施，由于学生在这个阶段学习中对于医学的认知还不是很深，因此知识的应用和内化收效也不是很高，针对这个问题，除了要继续执行的模块教学，也应该增加如学生PPT汇报、小组讨论、PBL以及情景模拟教学等多种教学方法及手段的综合应用，同时结合执业医师资格考试大纲的内容，并根据学生的专业特点，探索一种更好地以培养学生综合能力为目标的教学模式。