辩证行为疗法治疗非自杀性自伤行为研究进展

张 畅，廖小利，欧建君，李亚敏

(1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410000；2.郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院中西医科，河南 郑州 450008；3.中南大学湘雅二医院精神科，湖南 长沙 410000)

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury,NSSI)行为也称为故意自伤，是指不是出于自杀目的、直接且故意伤害自己、导致机体组织损害并不被社会或文化认可的行为[1]，常见的NSSI行为包括使用利器划伤/割伤皮肤、拽头发、撞头、咬伤、烫伤、掐伤等具体伤害形式，严重的NSSI行为可能会导致个体意外死亡[2]。2013年，美国《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-5)正式将NSSI行为纳入“需要进一步研究的内容”，反映了NSSI行为问题的日益严重性[3]。迄今为止，国际上有关NSSI行为的治疗多以心理治疗为主，其中，有循证医学研究发现，辩证行为疗法(dialectical behavior therapy,DBT)可减少个体实施NSSI行为的频率[4]。鉴于目前国内关于DBT治疗NSSI行为的研究相对较少，本文综述了DBT的治疗原理、治疗模式及其在NSSI行为中的应用形式和实际效果等，旨在为未来我国相应领域内的研究提供参考。

1 NSSI行为概述

1.1 NSSI行为发生情况有研究表明，NSSI行为的发生率逐年升高，其中青少年是NSSI行为的高发人群[5]。MUEHLENKAMP等[6]的系统性评价结果显示，全世界青少年 NSSI 行为的平均发生率约为18%。在我国开展的几项调查研究中，由于NSSI定义、调查工具、地域环境等因素的不同，导致青少年NSSI行为的检出率有较大差异，约为17.0%～57.4%[7-9]。 2017年世界卫生组织的调查结果显示，自伤行为已经是导致10～19岁青少年意外死亡的第三大死因，估计每年约造成6.7万青少年意外死亡；同时自伤行为也是导致全球范围内女性青少年和男性青少年意外死亡的第二大死因和第五大死因[10]。

1.2 NSSI行为相关因素有研究发现，NSSI患者多具有负性思维，习惯于关注事物的消极面，导致自身长期反复体验消极情绪，同时NSSI患者又大多缺乏适应性的情绪调节策略，难以处理自身剧烈的情绪波动，从而选择通过冲动性行为如NSSI行为来宣泄负性情绪[11]。此外，不善于与周围人沟通、社会支持不足、解决问题的能力不足、应对方式单一、无价值感等特点也会促使个体实施NSSI行为[12]。伴随着生物-心理-社会医学模式逐渐成熟，西方研究者多结合NSSI患者的自身特点采取心理治疗对NSSI行为进行干预，其中DBT在有效缓解个体不良情绪、预防NSSI行为发生中具有较多的证据支持[4]。

2 DBT概述

2.1 DBT的起源20世纪90年代初，美国心理学家LINEHAN等[13]以生物社会理论和辩证法为理论基础，综合运用精神分析动力学、认知疗法和人际关系疗法等多重疗法，并巧妙地融合东方哲学及宗教思想中的禅念从而创造性地提出了DBT。DBT最初主要用于治疗边缘型人格障碍 (borderline personality disorder,BPD)[14]，在正式提出后的30 a内迅速发展为一种非常实用且极其成熟的心理治疗方法。目前，DBT不仅被广泛应用于进食障碍、抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍、自杀等领域，还逐渐被应用于治疗NSSI行为[15]。

2.2 DBT的治疗原理DBT是一种基于辩证的世界观，以生物社会理论和辩证法为理论基石，将辩证法运用于治疗的整个过程，强调在“接受”与“改变”之间寻求辩证的平衡与协调[16]。NSSI患者常伴有情绪不稳定、人际关系困难、冲动性行为、应对方式极端且单一等问题[11]，DBT认为这些问题的出现与辩证思维有关，故治疗时应主要指导患者学会采用辩证思维的方式全面客观地看待事物，学习更多的自我情绪调整技巧和应对技巧，从而减少情绪失调和冲动性行为发生的可能性，最终达到促进个人成长的治疗目的[17]。

2.3 DBT的治疗模式DBT的标准治疗模式主要包括个体治疗、技巧培训小组、电话咨询和治疗师集体咨询会议4个部分[18]。(1)个体治疗贯穿DBT治疗的全过程，是DBT的核心治疗模式。在个体治疗中，治疗师运用辩证的策略提高患者积极性，引导患者主动参与并管理自己的生活，帮助患者运用特定的技巧应对生活中的困难和挑战，增强患者自我效能感。个体治疗通常每周进行1次，该治疗模式可与技巧培训同时进行[17]。(2)技巧培训小组主要教授患者正念、承受痛苦、情绪调节及人际效能4种技巧。该治疗模式通常以小组形式每周进行1次授课，整套技巧课程持续24周，可通过布置家庭作业的方式帮助患者在日常生活中练习学习的技巧[19]。(3)电话咨询可为患者提供即时的支持。患者可在需要帮助时给自己的治疗师打电话接受治疗，该治疗模式主要指导患者面临危机时平复自己波动的情绪，引导患者运用学习过的技巧解决实际问题[13]。(4)治疗师集体咨询会议的重点是为治疗师提供支持，治疗师之间可以相互交流、相互指导，帮助治疗师释放压力、预防倦怠，提升治疗师对DBT治疗的积极性、依从性、忠诚度和服务动力，此部分一般没有患者参与，每周可持续1～2 h[20]。

2.4 DBT的培训技巧DBT主要培训患者正念、承受痛苦、情绪调节和人际效能4种技巧。(1)正念技巧：正念是DBT培训技巧中的核心，旨在指导患者“专注于当下或活在当下”，使患者在不评判指责自己的前提下，增加对自身体验的直观认识和接受度；当患者处于痛苦情绪中时，正念可以帮助患者专注于使用积极的应对技巧，避免陷入消极的思维模式及避免发生自伤自杀等冲动性行为[21]。(2)承受痛苦技巧：通过转移注意力、全盘接受、放松及自我抚慰、制定新的应对策略等方法，引导患者建立良好的心理弹性，减少负性情绪反应，帮助患者从痛苦的处境中脱离出来[22]。(3)情绪调节技巧：教授患者如何识别情绪反应，如何更有效地处理强烈的情绪波动，降低患者的情绪脆弱性，增强正性的情绪体验[23]。(4)人际效能技巧：对患者进行尊重、倾听、表达需求、协商谈判等人际沟通技巧的培训，提高患者在处理人际关系时的自信心，帮助患者达到个人目标最大化[24]。

3 DBT在NSSI行为中的应用

伴随着DBT技术的蓬勃发展，DBT在NSSI行为中的应用形式也得到了一定程度的变革与创新。例如，除被广泛应用于治疗个体NSSI行为的DBT标准治疗模式外，有研究者根据自己的研究目的、患者的具体需求等在DBT标准治疗的基础上进行不同的创造与探索，从而发现了DBT技巧培训和DBT的创新型应用。

3.1 DBT标准治疗模式在NSSI行为中的应用迄今为止，DBT治疗NSSI行为的研究大多选择了DBT的标准治疗模式，其中NSSI行为的发生频率常被作为评估DBT疗效的首要指标[25]。PISTORELLO等[26]为验证DBT治疗NSSI行为的效果开展了一项随机对照试验，63例有NSSI行为史的美国大学生被随机分为2组，DBT组患者给予DBT标准治疗模式，对照组患者接受每周1次 50 min 个体治疗、每周1次 90 min 团体治疗及家庭干预等在内的常规心理治疗，结果发现，经过7～12个月的干预后，DBT组患者实施NSSI行为的频率显著低于对照组。加拿大研究者MCMAIN等[27]开展了一项DBT治疗NSSI行为的随机对照研究，结果发现，在3个月的随访调查中，接受DBT标准治疗模式干预的有NSSI行为史患者实施NSSI行为的频率低于接受标准精神科管理治疗的患者。MCCAULEY等[28]招募了173例有NSSI行为史的青少年，并随机分为标准DBT治疗组和支持治疗组，经过6个月的干预后发现，DBT治疗比支持治疗在减少青少年NSSI行为发生频率和自杀企图等方面有显著的优势。此外，MEHLUM等[29-30]、HARNED等[31]及BERK等[32]多项研究也证明了DBT标准治疗模式在减少NSSI行为中的良好疗效。我国目前虽尚未有DBT针对NSSI 行为的应用研究，但汤超华等[33]研究发现，DBT标准治疗模式不仅可有效减轻有自杀倾向抑郁症患者的抑郁程度，还可以降低患者的自杀意念。

3.2 DBT技巧培训在NSSI行为中的应用DBT的标准治疗模式是一种非常复杂的综合治疗方法，有限的治疗资源和训练有素的治疗师的短缺等因素限制了DBT标准治疗模式的使用，无法为所有亟需治疗的患者提供服务[34]。为了能使DBT的疗效惠及更多、更广泛的患者，有研究者去除了DBT标准治疗模式中的个体治疗、电话咨询及治疗师集体咨询会议，仅探索DBT技巧培训治疗个体NSSI行为的效果。LINEHAN等[35]通过招募有NSSI行为的BPD患者开展随机对照试验以探究DBT技巧培训减少自伤及自杀行为的效果，干预组患者接受正念、承受痛苦、情绪调节和人际效能等在内的DBT技巧培训，对照组患者仅接受DBT个体治疗，即治疗师专注于帮助对照组患者使用其已掌握的技能，而不向其传授正念、承受痛苦、情绪调节和人际效能等DBT技巧，研究结果表明，经过为期1 a的干预，与仅接受过DBT个体治疗的对照组患者相比，接受过DBT技巧培训的干预组患者实施NSSI行为的平均频率显著降低。WOOD等[36]研究发现，相较于仅接受常规护理的重复实施自伤行为的青少年，接受常规护理及DBT技巧培训的青少年再重复实施NSSI行为的可能性更小。 KRANTZ等[37]将84例有NSSI行为的BPD患者随机分为DBT技巧培训组和对照组，DBT技巧培训组患者接受DBT技巧培训，对照组患者接受常规药物治疗或其他心理治疗，经过为期20周的干预后发现，接受DBT技巧培训的干预组患者实施NSSI行为的频率显著低于对照组。以上研究证实，DBT技巧培训可有益于NSSI患者。

3.3 DBT的创新型应用在NSSI行为中的应用鉴于DBT的培训多为传统的面对面线下治疗，常受时间、空间等因素的限制，面临着治疗依从性、可及性、经济成本和时间空间限制等多重挑战，随着移动医疗的发展，有研究者尝试通过科技手段对DBT进行创新型应用[38]。有研究者将DBT培训与手机应用程序等移动医疗形式相结合，创新了DBT的应用形式。2011年RIZIVI等[39]开发了业内第1个支持DBT治疗的手机应用程序“DBT Coach”，旨在为患者提供持续可用的、交互式的DBT技巧服务，指导患者在实践中选择并正确运用DBT技巧。“DBT Coach”的使用结果显示，其可有效缓解NSSI行为患者的情绪波动并减少冲动性行为的发生。2016年RIZIVI等[40]又进一步验证了“DBT Coach”的可行性及可接受度，通过使用“DBT Coach”对16例NSSI行为患者进行为期6个月的标准DBT治疗，结果表明，NSSI行为患者的自伤冲动与痛苦情绪都有所缓解，且多数患者对“DBT Coach”的可行性和接受度都较高。SCHROEDER等[41]设计了第2个支持DBT治疗的手机应用程序“Pocket Skills”，该应用程序支持对DBT的4种技巧的培训教育和练习，可帮助患者在学习和练习间架起桥梁，促进患者在日常生活中对DBT技巧的实际运用，结果表明，使用此应用程序的NSSI行为患者抑郁和焦虑水平都有所缓解，且提高了NSSI行为对DBT技巧的使用频率。除手机应用程序外，DBT的创新应用还有DBT技巧的互联网培训、VR技术联合DBT治疗和计算机辅助DBT治疗等不同形式[42-44]。

4 总结与展望

尽管大多数研究都证实了DBT对NSSI行为的疗效，但其中仍存在一些问题：(1)大多数研究的样本量较小；(2)大多数研究招募的是有NSSI行为的共病患者，特意针对NSSI行为进行DBT干预的独立研究仍较少；(3)不同研究多选择不同的DBT应用形式，导致DBT的具体实施过程及内容不统一规范，可能会潜在影响研究结果的一致性。因此，未来针对NSSI行为的DBT应用研究应扩大样本量、保证样本的同质性、选择不同应用形式的同时也应注意规范DBT实施流程并标准化培训内容、增加多中心的随机对照研究，从而进一步明确DBT对NSSI行为的治疗效应。

总体来说，DBT治疗NSSI行为是相对较新的领域，目前我国DBT的应用研究数量较少，更缺少DBT对NSSI行为的独立应用研究。未来可参考国外已发表的DBT应用文献，在充分结合我国本土国情、哲学理念和文化背景的基础上，设计具有文化适应性、可被NSSI患者接受且可行的研究，使DBT治疗惠及更多、更广的NSSI患者。

综上所述，DBT可通过对正念、承受痛苦、情绪调节和人际效能等技巧的培训与练习指导NSSI患者客观辩证地看待事物，提高承受痛苦情绪的能力，采用积极的情绪应对策略，建立良好的人际关系，减少NSSI患者的负性情绪体验，提高患者对自身行为的控制力，预防冲动性行为的发生，从而达到降低患者实施NSSI行为频率的疗效。