克拉屈滨、吉西他滨、阿糖胞苷和白消安联合预处理方案在恶性淋巴瘤自体造血干细胞移植治疗中的疗效和安全性

陈香丽，魏政洪，臧玉柱，张文荟， 刘忠文

(1.河南省人民医院血液内科，河南 郑州 450003；2.郑州大学人民医院血液内科，河南 郑州 450003；3.河南大学人民医院血液内科，河南 郑州 450003)

淋巴瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤，其病死率在我国恶性肿瘤中位居第10位[1]，5 a生存率仅为37.2%[2]。研究报道，自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT)可显著延长高侵袭性、高危、复发/难治性淋巴瘤患者生存期[3-4]，国内外的指南及共识均推荐ASCT用于这部分患者的一线巩固治疗和复发后挽救治疗[5-6]。预处理是影响ASCT疗效的关键，目前临床上常用的淋巴瘤ASCT预处理方案尚不统一[7-8]。已有研究证实，克拉屈滨(cladribine)、吉西他滨(gemcitabine)、白消安(busulfan)3种药物组合对淋巴瘤细胞的协同杀伤作用明显，用于淋巴瘤ASCT的预处理安全有效[9-11]；另外，阿糖胞苷(cytosine arabinoside)也有较好的抗淋巴瘤活性，与克拉屈滨联用有显著协同增效作用[12]。基于此，本研究设计克拉屈滨、吉西他滨、阿糖胞苷、白消安(CLGAB)联合新型预处理方案，探讨其在高危、高侵袭性或复发/难治恶性淋巴瘤患者治疗中的应用效果，以期为临床治疗高危、高侵袭性或复发/难治恶性淋巴瘤患者预处理方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性、开放性、同期病例对照临床研究方法，选择2020年1月至2021年12月在河南省人民医院血液科行ASCT治疗的34例高危、高侵袭性或复发/难治恶性淋巴瘤患者为研究对象，其中男22例(64.7%)，女12例(35.3%)；年龄40.5(14～62)岁；淋巴瘤病理类型：B细胞淋巴瘤25例(73.5%)，霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)2例(5.9%)，T细胞淋巴瘤7例(20.6%)。病例纳入标准：(1)符合WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准(2017年修订版)[13]，并经病理学及免疫组织化学检测确诊；(2)高侵袭性(MYC蛋白表达>40%，BCL-2蛋白表达>50%的双表达淋巴瘤，或同时存在 MYC和 BCL-2或BCL-2基因重排的双打击淋巴瘤)、高危、复发或难治性淋巴瘤的患者；(3)移植前疾病状态完全缓解(complete remission，CR)或部分缓解(partial remission，PR)；(4)病历资料完整；(5)知情同意并签署知情同意书。病例排除标准：(1)患有严重心、肝、 肺、肾、脑等基础疾病，不能耐受大剂量化学治疗药物的患者；(2)体能状态评分≥3分者；(3)有对预处理方案中任何药物过敏史或其他严重不良反应者；(4)移植前合并未有效控制的活动性感染性疾病者；(5)其他研究者判断不适合参加本试验者。按照预处理方案不同将患者分为观察组(n=15)和对照组(n=19)。2组患者的基本临床特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究已获得河南省人民医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。本研究已在临床试验注册处注册(注册号：ChiCTR2100042685)。

表1 2组患者的基本临床特征比较

1.2 方法

1.2.1 自体外周血干细胞动员、采集和保存干细胞动员采用化学治疗联合粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)方案。化学治疗方案包括：(1)CA方案：环磷酰胺750 mg·m-2，第1天；阿糖胞苷 1 g·m-2，第1～5天。(2)R-hyper-CAVD-B方案：美罗华 750 mg·m-2，第0天；甲氨蝶呤1.0 g·m-2，第1天；阿糖胞苷2.0～3.0 g·m-2，每12 h 1次，第2～3天。(3)大剂量环磷酰胺：环磷酰胺3.0 g·m-2，分3 d。(4)依托泊苷：依托泊苷1.6 g·m-2，分3 d。当白细胞(white blood cell，WBC)计数降至最低开始回升时，给予G-CSF 5～10 μg·kg-1皮下注射；当WBC≥5×109L-1或外周血CD34+细胞≥20×106L-1时开始采集干细胞；最低采集成功标准：单个核细胞(mononuclear cell，MNC)计数≥4×108kg-1、CD34+细胞计数≥2×106kg-1；采集到的自体造血干细胞加入细胞保存液中(干细胞保存液为12)，使用程控降温机降温后，置于-80 ℃冰箱中保存备用。

1.2.2 预处理及干细胞回输干细胞输注日设计为第0天(0 d)。对照组患者给予卡莫司汀/苯达莫司汀/司莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法仑(BEAM-L)预处理方案：卡莫司汀 300 mg·m-2·d-1(-7 d)，或苯用达莫司汀200 mg·m-2·d-1(-7 d和-6 d)或司莫司汀300 mg·m-2·d-1，-7 d；依托泊苷100 mg·m-2，每12 h 1次，-6 d～-3 d；阿糖胞苷200 mg·m-2，每12 h 1次， -6 d～-3 d；美法仑140 mg·m-2·d-1，-2 d。观察组患者给予CLGAB预处理方案：克拉屈滨 5 mg·m-2·d-1，-6 d～-2 d；吉西他滨1 250 mg·m-2·d-1，-6 d；阿糖胞苷 1.5 g·m-2，每12 h 1次 ，-5 d和-4 d；白消安 0.8 mg·kg-1,每6 h 1次，-5 d～-2 d。上述药物用药方法均为静脉注射。所有患者在1～2 d回输完融化复温后的冻存干细胞，地塞米松或异丙嗪应用于回输干细胞前预防输血过敏反应。

1.2.3 支持治疗移植期间患者入住百级层流病房或移植仓，给予无菌饮食，每日口腔护理，常规预防细菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌感染；预防性应用前列地尔以减少静脉闭塞性疾病(veno occlusive disease，VOD)的发生；强化学治疗期间给予强有力的止吐、保肝、护胃、水化、碱化等对症处理；经口摄入不足时给予适当肠外静脉营养支持治疗，维持水电解质平衡。干细胞回输后，从+4 d开始分别给予G-CSF、血小板生成素(thrombopoietin，TPO)促进粒细胞系统(粒系)和巨核细胞系统(巨核系)植入，当中性粒细胞稳定≥1.0×109L-1时停用G-CSF，当血小板(platelet，PLT)稳定≥30×109L-1时停用TPO；血红蛋白(hemoglobin，Hb)≤70 g·L-1时输注辐照悬浮红细胞，PLT计数≤20×109L-1或有出血倾向时输入辐照机采血小板。

1.2.4 随访移植后患者定期来院复诊，评估移植后疾病状态，通过住院、门诊或电话随访相结合的方式进行随访，末次随访时间至2022年3月15日。

1.3 观察指标包括预处理后对肿瘤细胞杀伤作用、造血重建结果(移植后粒系和巨核系植入时间)、预处理非血液学毒性作用、移植期间应用G-CSF、TPO和输血情况、移植疗效和生存情况。对肿瘤细胞杀伤作用：具体评价指标为预处理后达Ⅳ度骨髓抑制时间、粒细胞缺乏持续时间、PLT最低值。造血重建标准：移植后中性粒细胞计数≥0.5×109L-1连续3 d为中性粒细胞成功植入，植入时间为达到重建标准的第1天，记录中性粒细胞成功植入时间；在不输PLT情况下，PLT计数≥20×109L-1连续3 d 为PLT成功植入，植入时间为达到重建标准的第1天，记录PLT成功植入时间。预处理毒性依据美国国立癌症研究所规定的不良反应评定标准[14]进行评估。疗效评价：依据Lugano2014治疗效果评价标准分为CR、PR、疾病稳定(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)。移植疗效早期总反应率(overall response rate，ORR)定义为移植3个月后达CR和PR的百分比之和，总生存期(overall survival，OS)定义为从干细胞输注日开始至末次随访或死亡的时间，无进展生存期(progress free survival，PFS)定义为从干细胞输注日开始至出现疾病进展、复发、死亡或末次随访的时间。

2 结果

2.1 2组患者干细胞动员及采集结果比较2组患者均干细胞动员成功，采集到了足够干细胞。观察组和对照组采集到的MNC值分别为 (11.03±3.64)×108kg-1和(9.72±3.90)×108kg-1，2组采集到的MNC值比较差异无统计学意义(t=0.977，P>0.05)。观察组和对照组采集到的CD34+细胞水平分别为16.68(3.48，80.00)×106kg-1和 11.82(2.66，86.00)×106kg-1，2组采集到的CD34+细胞水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者预处理后对肿瘤细胞的杀伤效果及造血重建比较结果见表2。2组患者预处理后均达到Ⅳ度骨髓抑制。观察组患者预处理后达Ⅳ度骨髓抑制时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者中性粒细胞和PLT植入时间显著早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组移植期间应用TPO时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的PLT最低值、粒细胞缺少持续时间、应用G-CSF时间、输注PLT数量及输注红细胞数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组患者非血液学不良反应发生情况比较结果见表3。2组患者恶心/呕吐、发热、腹泻、口腔黏膜炎、肝损伤、低血钾、出血及心脏毒性不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者的Ⅲ/Ⅳ级严重不良反应发生率较低，患者未发生肝静脉闭塞性疾病及移植相关死亡(transplantation related mortality，TRM)。

表2 2组患者骨髓抑制及造血重建指标比较

表3 2组患者不良反应发生情况比较

2.4 2组患者移植后3个月疗效比较移植后3个月，观察组患者获得CR 15例(100.0%)，早期ORR为100.0%(15/15)；对照组患者获得CR 15例(78.9%)，PR 1例(5.3%)，SD 1例(5.3%)，PD 2例(10.5%)，早期ORR为84.2%(16/19)。2组患者早期ORR比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组患者的生存情况比较结果见图1和图2。观察组和对照组患者接受移植后维持巩固治疗(来拿度胺、西达苯胺等药物)分别有5例(33.3%)、9例(47.4%)。观察组随访时间为13.0(3，27)个月，无复发和死亡病例，PFS率和OS率均为100.0%。对照组随访时间为11.5(3，27)个月，3例患者复发，1例因疾病进展死亡， PFS率和OS率分别为84.2%、94.7%。2组患者的PFS率、OS率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 2组患者的PFS生存曲线

图2 2组患者的OS生存曲线

3 讨论

预处理方案是影响淋巴瘤ASCT疗效极为重要的因素，理想的预处理方案不仅需要最大程度地杀伤肿瘤细胞，还要尽可能减低预处理相关毒性，达到降低移植后复发、延长生存的目的；这需要预处理方案中各种药物间具有相互协同的增效作用，最好是能覆盖不同状态的肿瘤细胞，以达到最大疗效。克拉屈滨为嘌呤类似物，会破坏DNA的合成和修复，不论是对静止期还是分裂期淋巴细胞均可有效地促进其凋亡[9-11]；吉西他滨为嘧啶类化学治疗药，具有自我增效的特点，且对多药耐药的肿瘤细胞更敏感[10-11]；阿糖胞苷和白消安是造血干细胞移植经典的预处理药物，杀伤肿瘤细胞作用较强[10-12]。因此，推测CLGAB方案具有覆盖面广、相互协同增效的特点。

回输足量干细胞是移植成功的先决条件，干细胞回输后及早地造血重建是ASCT疗效的有力保障，及早的造血重建与更佳的生存率、更低的TRM发生率相关[15]。本研究结果显示，2组患者采集到的干细胞数量充足且2组回输干细胞数量比较差异无统计学意义，观察组患者预处理后达IV度骨髓抑制时间显著短于对照组，中性粒细胞和PLT植入时间上显著早于对照组，而且中性粒细胞植入时间和PLT植入时间也早于既往大多数文献报道结果[10，16-17]；平均粒细胞缺乏持续时间与对照组比较差异无统计学意义；这说明CLGAB方案能快速、彻底地清除患者体内残留的肿瘤细胞，这为回输的干细胞顺利植入做好了准备，也促使中性粒细胞和PLT植入更快速。而CLGAB较快的造血重建能减少患者移植期间感染和出血的风险，有利于提高移植安全性。另外，本研究结果显示，观察组患者TPO应用时间也显著短于对照组，这潜在地减少了患者的住院费用。

预处理不良反应主要有口腔黏膜炎、发热、恶心/呕吐、腹泻等。CHANTEPIE等[18]研究报道，BeEAM方案预处理具有较好安全性，虽然肾脏毒性发生率稍高，且12.3%的患者出现Ⅱ级以上肾功能损伤，但损伤多是可逆的，加强水化等对症治疗后肾功能可恢复。SINGER等[19]研究报道，BuCyE方案的Ⅱ级以上黏膜炎的发生率达56.0%。本研究结果显示，2组患者恶心/呕吐、发热、腹泻、口腔黏膜炎、肝损伤、低血钾、出血及心脏毒性不良反应发生率比较差异无统计学意义，且2组患者的III/IV级严重不良反应发生率较低，未发生肝静脉闭塞性疾病及TRM，经相应的对症支持治疗后均好转、恢复，这说明2种预处理方案均具有较好的安全性。但本研究结果显示，观察组口腔黏膜炎的发生率较对照组稍高，这可能与CLGAB方案中的白消安和吉西他滨的黏膜毒性较大有关[19-20]；但与SINGER等[19]报道相比较，CLGAB方案的黏膜炎发生率并没有增加，说明CLGAB方案具有可耐受的毒性，是安全可行的预处理方案。

ASCT的疗效与诸多因素有关，包括淋巴瘤的分期、淋巴瘤国际预后指数评分、骨髓浸润、移植前疾病状态、疾病类型等[10,15-17]。本研究结果显示，观察组无复发死亡病例，PFS率和OS率均为100.0%；对照组3例复发，1例因疾病进展死亡， PFS率和OS率分别为84.2%、94.7%；对照组与观察组患者的PFS、OS率比较差异无统计学意义；这说明CLGAB方案可获得较理想的疗效，但其与BEAM-L方案PFS率和OS率比较差异无统计学意义可能与本研究的样本量较小且随访时间较短有关。JI 等[10]应用ChiCGB(西达苯胺、克拉屈滨、吉西他滨、白消安)预处理方案治疗105例高危或复发/难治淋巴瘤患者，结果显示，移植后100 d TRM为0，4 a的PFS率和OS率分别为80.6%和86.1%。本研究CLGAB方案与JI 等[10]应用ChiCGB方案预处理后的PFS率和OS率相似，但ChiCGB方案中西达苯胺价格较昂贵，而CLGAB方案中阿糖胞苷相对便宜，说明CLGAB方案具有更强的临床实用性。

综上所述，CLGAB预处理方案杀伤肿瘤细胞效果理想且具有良好的安全性，造血重建快，疾病复发率低，且CLGAB方案中的药物均易获取，价格便宜，具有良好的应用前景。但目前不能获取CLGAB方案的长期生存结果和针对不同淋巴瘤类型的亚组分析结果，后续需要增加样本量、延长随访时间和扩大病理类型进一步深入研究，以更加准确地评估CLGAB方案的优劣，为淋巴瘤患者的治疗探索一个更优的预处理方案。