药物洗脱球囊在冠状动脉狭窄病变合并远端心肌桥治疗中的效果观察

吴志豪，王思，彭杨威，解俊敏，贾辛未

河北大学附属医院心血管内科，河北 保定 071000

心肌桥（MB）是一种冠脉先天性走行异常，可能与ACS［1］、冠脉痉挛［2］、室性心律失常［3］及心脏性猝死［4］的发生相关。研究显示，MB总体发病率为19%，尸检检出率为42%，CT检查检出率22%，冠脉造影检出率6%［5］；相比于远端冠脉，MB近端冠脉更易发生冠脉粥样硬化［6］，67%～98%的MB发生于前降支近中段［7］。MB近端动脉粥样硬化目前仍主要使用DES治疗，但支架内再狭窄（ISR）、内皮延迟愈合、长期双联抗血小板治疗（DAPT）的出血风险、支架断裂和多聚物过敏等并发症不容忽视。同时，与无MB患者相比，支架置入后主要不良心脏事件（MACE）［8］及ISR［9］的发生率高于无MB患者。目前，DCB治疗理念是“介入无置入”，DCB是携带有抗增殖药物的半顺应性球囊。与DES不同，DCB表面无任何聚合物基质，无金属网格残留，能避免血管壁内的慢性炎症并诱发新动脉粥样硬化形成。其药物非缓释技术可加速靶病变愈合和内皮化，从而降低晚期血栓风险并缩短DAPT时间，同时降低由于金属异物长期缓慢炎症刺激导致的ISR。另外，采用DCB治疗避免了异物置入，为患者保留了必要的后续治疗机会。其在冠脉小血管［10］、支架内再狭窄［11］的临床应用已证实安全有效。然而，其在MB近端狭窄复查病变临床应用的有效性及安全性尚不清楚。因此，我们观察了DCB对冠脉左前降支狭窄病变合并远端MB治疗的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年12月—2020年12月河北大学附属医院心内科因急性冠脉综合征收入住院的患者，入院后采集患者的基本资料，包括年龄、性别、既往病史、吸烟史等。常规化验血、尿便常规、肝肾功能、电解质、血脂、心肌三项、心肌酶谱、血型、感染八项、凝血、心电图、心脏超声等检查，完善冠脉造影检查。纳入标准：①冠脉前降支单只病变，病变固定狭窄70%以上且合并远端心肌桥；②存在冠脉心肌桥，且收缩期压迫在50%～90%；③心肌收缩时，被心肌桥覆盖的冠脉血管管腔被心肌桥压迫出现狭窄或者闭塞，血流变细或中段，舒张期血管管腔部分或完全恢复（挤奶现象）。排除标准：急性心肌梗死1周内、预计寿命小于1年、左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞性病变、双支或多支血管病变、心源性休克、严重肾功能障碍（GFR＜30 mL/min）、氯吡格雷或阿司匹林禁忌证、未控制的甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、造影剂过敏、血流储备分数（FFR）≥0.8的患者。本研究经河北大学附属医院伦理委员会批准，患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 围手术期药物治疗术前所有患者常规口服阿司匹林100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板至少7 d，如未达7 d，则术前24 h服用负荷剂量拜阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。术中依据冠脉病变的严重程度在手术期间或术后使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）。术后患者如无出血风险，DCB组则严格按照阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（90 mg，2次/d）抗血小板治疗（DAPT抗血小板治疗1个月，然后选择阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d单抗至12个月）；DES组阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛（90 mg，2次/d）抗血小板治疗（DAPT抗血小板治疗12个月）；余依据患者病情需要选择口服他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂及硝酸酯类等药物。

1.3 冠脉介入治疗所有患者常规行冠脉造影检查，操作入路主要为桡动脉，手术起始过程中以100 IU/kg给予肝素，术中每小时追加1 000 IU的剂量。DCB组操作过程遵循DCB使用专家共识建议［12］，首先常规使用传统或半顺应性球囊进行预扩张。如扩张不满意，为避免重度夹层形成，依据靶病变血管情况，选择非顺应性高压球囊、切割球囊、棘突球囊进行充分预扩张。预扩张后无夹层或者夹层分级仅为A、B型夹层、TIMI血流3级、残余狭窄≤30%视为成功，为避免因药物球囊过短而造成“地理缺失”，选择球囊-血管内径比值0.8～1.0且球囊长度比病变至少长5 mm（每端2～3 mm），以命名压力扩张≥30 s，造影示狭窄明显减轻，术后TIMI血流≥3级，造影示支架贴壁良好，无明显残留狭窄视为手术成功；若术中出现C级及其以上严重夹层、残余狭窄＞30%或引起TIMI血流＜3级，则补救性置入DES。

1.4 随访及指标观察术后12个月对所有患者进行门诊或者电话随访MACE、轻度出血事件的发生率；比较两组术中造影剂使用量、手术时长、射线辐射量；12个月内复查冠脉造影及血管内超声，评估血管再狭窄、血管内膜增生、血栓形成；依据冠脉造影定量分析结果，比较两组术前、术后及随访期间靶病变血管最小管腔直径（MLD）、急性管腔增加、晚期管腔丢失（LLL）等指标。MACE：不稳定型心绞痛、心肌梗死、心源性死亡、靶病变血管重建。LLL：PCI术后即刻减去随访时的最小管腔直径。靶病变血管重建：使用DES或DCB治疗后，有心绞痛症状或存在缺血的客观证据下，如果靶病变血管及血管两端前后5 mm段狭窄程度超过50%，需再次进行PCI或CABG。

1.5 统计学方法采用SPSS20.0统计软件。计量资料符合正态分布以±s表示，比较采用t检验；非正态分布比较采用秩和检验。计数资料用例（%）表示，两组间比较采用χ²检验，当理论频数小于1时采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较本研究共纳入患者67例，随机分为DCB组33例和DES组34例，两组性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肌酐、左室射血分数等基线资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组术中资料比较患者均成功完成PCI，手术成功率100%。DCB组1例患者术中预扩张出现C型夹层、1例患者术后即刻血管弹性回缩，残余狭窄大于30%，均补救性置入DES，最终DCB治疗31例，DES治疗36例。DCB组、DES组造影剂用量分别为（77.81±5.72）、（94.75±7.22）mL，手术时长分别为（41.81±3.70）、（55.83±5.65）min，射线辐射量分别为（912.94±90.27）、（1 078.97±207.71）mGy，应用非顺应性高压球囊率分别为16.1%（5/31）、66.7%（24/36），应用切割球囊率分别为61.3%（19/31）、27.8%（10/36），应用棘突球囊率分别为25.8%（8/31）、5.6%（2/36），动脉夹层A-B型DCB组、DES组分别为2、1例，C-F型分别为1、0例，血管弹性回缩分别为1、0例。DCB组无需高压后扩张，DCB组造影剂用量、手术时长、射线辐射量均小于DES组（P均＜0.05）；DCB组预扩张要求更加细致，使用切割球囊及棘突球囊率高于DES组（P均＜0.05）。

2.3 冠脉造影定量分析比较术后12个月复查冠脉造影，DCB组1例、DES组3例患者拒绝复查冠脉造影，3例失访，共60例患者完成随访复查冠脉造影，DCB组和DES组各30例。QCA定量分析结果显示，两组病变长度、病变血管参考直径、狭窄到MB近端距离、MB长度、MB压缩程度、术前MLD、术前狭窄率差异无统计学意义（P均＞0.05）。DES组术后即刻MLD、管腔增加率高于DCB组（P均＜0.05），术后即刻的狭窄率低于DCB组（P＜0.05）。随访时的MLD、狭窄率差异无统计学意义（P均＞0.05），DCB组LLL小于DES组（P＜0.05）。见表2。血管内超声发现，DCB组、DES组出现血管再狭窄率分别为6.7%（2/30）、26.7%（8/30），两组血管再狭窄率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；DCB组、DES组出现血管内膜增生分别为1、1例。DES组1例因支架过长置入心肌桥，术后支架断裂行靶病变血管重建，两组均无血栓栓塞事件发生。

表2 两组冠脉造影结果比较（±s）

表2 两组冠脉造影结果比较（±s）

造影结果术前病变长度（mm）病变血管参考直（mm）MLD（mm）狭窄率（%）狭窄到MB近端的距离（mm）MB长度（mm）MB收缩期压缩程度（%）术后MLD（mm）狭窄率（%）急性管腔增加（mm）随访时MLD（mm）狭窄率（%）LLL（mm）DCB组（n=30）7.96±1.02 2.75±0.58 0.52±0.20 81.10±5.72 14.85±3.99 11.03±3.04 49.39±10.42 2.17±0.48 21.20±2.72 1.65±0.37 2.24±0.50 19.53±2.41-0.04±0.04 DES组（n=30）8.03±1.51 2.79±0.36 0.52±0.12 81.51±2.97 14.02±2.81 10.82±2.78 51.83±9.95 2.45±0.33 12.10±1.31 1.93±0.25 2.28±0.35 18.73±2.85 0.18±0.06 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组临床随访比较共64例患者完成随访，随访12个月，两组均无心源性死亡。DCB组、DES组心绞痛发生率分别为3.2%（1/31）、6.1%（2/33），靶病变血管重建率分别为6.5%（2/31）、27.3%（9/33），MACE发生率分别为9.7%（3/31）、33.3%（11/33），轻度出血事件发生率分别为6.5%（2/31）、18.2%（6/33）。两组心绞痛、心肌梗死发生率差异无统计学意义（P均＞0.05），DCB组MACE发生率、靶病变血管重建率与DES组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）；两组无重度出血事件的发生，轻度出血事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠脉狭窄病变合并远端MB的血运重建是心内科治疗的一个难点，支架置入术后相关并发症发生率明显高于无MB的患者。本研究结果表明，DCB组MACE发生率低于DES组，血管再狭窄发生率低于DES组，差异均有统计学意义。说明DCB治疗效果较好。

DCB只是一种运载工具，并不能用于直接扩张狭窄的冠脉，直接使用DCB治疗狭窄病变时，可能会导致血管弹性回缩甚至因为过高的扩张压导致严重血流夹层。本研究所有患者应用DCB前，均遵循我国专家共识，对靶病变血管均成功完成预处理。其中DCB组使用切割球囊及棘突球囊率高于DES组，差异均有统计学意义；DCB预扩张后仅1例患者出现C型以上夹层，给予补救性DES治疗；两组患者术中扩张引起的A、B型夹层，术后随访冠脉造影显示夹层均已愈合。

随访12个月共60例患者完成冠脉造影复查，结果显示，DES组术后即刻MLD高于DCB组，差异有统计学意义；DES组术后即刻管腔增加大于DCB组，差异有统计学意义；两组急性增益比较，DES组高于DCB组；随访时的MLD、狭窄率差相当，差异无统计学意义。LLL比较，DCB组小于DES组，差异有统计学意义。表明尽管DES术后即刻管腔增益优于DCB组，但术后12个月复查冠脉造影，两组MLD相当，且DCB组LLL明显小于DES组，提示DCB治疗后可有晚期管腔正性重构趋势，且DCB组明显优于DES组。YU等［13］研究证实了这一观点，无论大血管还是小血管，DCB治疗术后随访均有血管正性重构作用。既往研究表明，DCB治疗，预扩张后出现C型以下夹层是一种有治疗意义的夹层；与无夹层患者比较，C型以下夹层患者随访时有更大的管腔正性重构，以上原因可能有助于血管正性重构［14］。

CORBALLIS等［15］研究证实，DCB术后仅使用1个月的双联抗血小板治疗；随访6个月，血栓栓塞事件的发生率极低。本研究DCB组术后予1个月DAPT抗血小板治疗，DES组给予12个月DAPT抗血小板治疗，术后随访两组均无血栓栓塞及重度出血事件发生，轻度出血事件的发生率低，差异无统计学意义。表明对于中高出血风险的患者及近期需行外科手术患者来说，DCB治疗是一种优选的治疗方式，不仅可增加患者口服药物治疗的依从性，同时还能减少患者经济负担。此外，由于DCB治疗无需高压后扩张，PCI治疗手术平均时长、造影剂使用量、射线辐射量均小于DES组，差异有统计学意义，缩短了手术暴露时间，减少了因射线辐射及造影剂给患者及术者带来的伤害。

综上所述，与DES相比，DCB治疗冠脉前降支狭窄病变合并远端MB远期效果优于DES，术后MACE事件及TLR明显减少。但由于本研究样本量较小，研究中未区分小血管及原位大血管，PCI介入治疗过程中未使用辅助影像技术，仍需进行大规模的多中心临床研究进一步证实。