柴苓汤治疗淋证的临床体会

王爱荣

(山东省莱阳复健医院,山东 烟台 265200)

淋证是指小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,小腹拘急,或痛引腰腹的一类病证。本病首见于《黄帝内经》,《素问·六元正纪大论》称之为“淋”,《金匮要略·五脏风寒积聚病》称之为“淋秘”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》指出“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”,指出淋证以小便不爽,尿道刺痛为主要症状。《中藏经》将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实8种,为淋证的临床分类构建了雏形,认为淋证是一种“五脏不通,六腑不和,三焦痞涩,营卫耗失”的复杂疾病。北魏·姚僧垣在《集验方》中将淋证归纳为石、气、膏、劳、热5种,成为后世医家对淋证分类的理论依据。隋·巢元方在《诸病源候论》将淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热7种,指出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”“若饮食不节,喜怒不时,虚实不调,则脏腑不和,致肾虚而膀胱热也……肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋漓不宣,故谓之为淋。”巢元方论治淋证以肾虚为本,以膀胱热为标,为淋证的辨治奠定了理论基础。金·刘完素首先提出感染湿热毒邪是本病的主要致病因素。刘完素在《素问玄机原病式》中指出,淋证是“热甚客于肾部,干于足厥阴之经,庭孔郁结极甚,而气血不能宣通”的结果,这一论点为淋证之上行感染的认识开了先河[1]。《外台秘要》将淋证分为石、气、膏、劳、热5种。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》认为淋证的病机是“热在下焦”。《丹溪心法·淋》认为“淋有五,皆属乎热”。《诸病源候论·淋病诸候》提出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”《景岳全书·淋》指出:“淋之初,病则无不由乎热剧,无容辨矣……又有淋久不止及痛涩皆去,而膏液不已,淋如白浊者,此唯中气下陷及命门不固之证也。”《证治要诀·淋闭》言:“气淋,气郁所致。”徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出:“治淋之法,有通有塞,要当分别,有瘀血积塞住溺管者,宜先通。无瘀积而虚滑者,宜峻补。”关于淋证的治疗,古有忌汗、忌补之说,如《金匮要略》言:“淋家,不可发汗,发汗必便血。”《丹溪心法·淋》言:“最不可用补气之药,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。”[2]总之,在《黄帝内经》理论指导下,历代医家在临床实践中不断发挥补充,对淋证的病因病机及辨证论治等各方面的认识已趋于完善。

1 柴苓汤治疗淋证的组方机制

柴苓汤由小柴胡汤合五苓散组成,首见于宋·杨士瀛《仁斋直指方论》,方剂组成在元·危亦林《世医得效方》中有明确记载,具有和解少阳、化气行水、健脾渗湿之功[3]。水液代谢是以三焦为通道,在多脏腑密切配合下进行的生理功能。三焦功能正常,则水液输布通畅,浊液外泄顺利。若三焦功能失常,则气化功能失常,水液代谢紊乱,而见小便不利。《灵枢·本输》云:“三焦者……入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗溺。”《灵枢·邪气脏腑病形》云:“三焦病者……不得小便,窘急,溢则水留,即为胀。”由此可见,三焦以通为用,若三焦闭塞,则导致水行受阻,发为腹胀满闷、小便不利、水肿等症。姜良铎教授治疗淋证以柴胡剂通利三焦为主要思路,指出少阳为枢,肝、胆、三焦同属少阳,肝胆疏泄正常,三焦气机升降相因,少阳枢转通畅,以和为贵[4]。张仲景首创小柴胡汤为和解少阳第一主方。柯琴认为小柴胡汤为“少阳枢机之剂,和解表里之总方”。少阳处于太阳、阳明之间,主胆与三焦。三焦是一身气机运行的通道,三焦升降协同肝胆疏泄,调节气机运行,助水谷运化而布达气血津液[4]。小柴胡汤由3组药组成:苦味的柴胡和黄芩、辛味的半夏和生姜,以及甘味的人参、大枣和甘草。前两组药物相配,乃成辛开苦降之功,奏升清降浊之效,是小柴胡汤组方的核心。甘味药补养元气,扶正固本,又能调和药性,用甘补之性,以调苦寒克伐之偏,用甘润之体,以制辛燥耗液之弊。诸药合用,辛、苦、甘三味俱全,则枢机得利,三焦以通。三焦气化障碍,水液疏泄失调是淋证的重要病机,所以治淋证首选小柴胡汤化裁,起到化气行水、疏利三焦的作用[4]。五苓散出自《金匮要略》,原文曰:“脉浮,小便不利,微热,消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。”[5]本方重用泽泻,取其甘淡性寒,直达膀胱,利水渗湿,配猪苓、茯苓以增强利水之功,加用白术健脾气而运化水湿,取桂枝解表祛邪、助膀胱气化之功。小柴胡汤与五苓散合用使枢机得利,三焦以通,膀胱气化有司,则水液输布通畅,浊液外泄顺利,淋证得消。现代药理学研究表明,柴胡具有显著的抗炎作用,其有效成分柴胡皂苷对多种炎症过程包括炎性渗出、毛细血管通透性升高、炎症介质释放、白细胞游走等有显著抑制作用[6]。黄芩具有广谱抗菌和抗病毒作用,对多种革兰阳性菌、革兰阴性菌、螺旋菌、真菌及病毒均有抑制作用,黄酮类活性物质是其有效成分[7]。半夏水煎醇沉液对急性黏膜损伤有保护和促进修复作用[8]。人参具有增强机体对各种有害刺激的非特异性抵抗力,对病理过程具有康复作用[9]。甘草的主要药用成分甘草次酸具有显著抗菌、抗炎作用[10]。生姜黄酮具有镇痛、抗炎、抗氧化和抗过敏等功效[11]。桂枝是五苓散中主要利尿成分之一[12]。茯苓能治疗各类急慢性炎症,且有明显利尿效果,特别是对心源性水肿患者的利尿效果较好[13]。猪苓煎剂具有明显的利尿作用,能促进钠、氯、钾等电解质排出[14]。白术对急性炎症模型小白鼠有一定的抗炎作用[15]。泽泻有明显的利尿作用,与其含有大量钾盐有关[16]。

2 验案举隅

患者,女,55岁,2021年8月25日初诊。患者自述小腹坠胀疼痛伴尿频尿痛10余日,加重3 d。刻下症见:患者卧位满腹胀闷疼痛,站起小腹坠胀疼痛如水囊,小便频数,短涩刺痛,小便色如浓茶,饮水后小便色黄赤,腰痛,畏寒,出汗不多,周身乏力,饥不欲食,心烦易怒,眠差,似睡非睡,闭眼即觉毛爪飞舞、车辆疾驰,大便不畅,舌暗红,苔厚腻,脉细数。体温38.6℃,血压121/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。查尿常规示红细胞(±),尿蛋白(±),白细胞(+++)。中医诊断:淋证。辨证:枢机不利,气化失司,湿热蕴结膀胱。治法:调枢机,促气化,清热利湿。方药:柴苓汤合八正散化裁。组方:北柴胡30 g,黄芩片15 g,党参片15 g,姜半夏12 g,生石膏30 g(先煎),水牛角12 g(先煎),桂枝20 g,茯苓30 g,麸炒白术15 g,泽泻30 g,车前子30 g(包煎),猪苓30 g,木通15 g,萹蓄15 g,酒大黄6 g,黄柏10 g,炒栀子15 g,滑石30 g(先煎),干益母草20 g,大血藤30 g,虎杖15 g,石韦30 g,瞿麦30 g,白茅根30 g,葶苈子30 g(包煎),芦根30 g,当归20 g,苦参15 g,浙贝母15 g,甘草片10 g。3剂,每日1剂,水煎取汁250～300 m L,早晚分服。

服药后第1日,患者即感小腹疼痛减轻,体温在37.5℃左右。服药后第2日,患者体温未超过37.2℃,小便色较前变淡,精神好转,食欲稍增,诸症明显减轻。服药后第3日,患者体温正常,小便色清,周身轻快,食欲可,睡眠明显改善,无毛爪飞舞等感觉,仅感小腹轻微压痛,复查尿常规显示仅白细胞(+)。效不更方,继续服用原方3剂以巩固疗效。

按语:本案患者除小便频数、短涩刺痛、尿色如浓茶外,还伴有全身乏力、体温增高、食欲不振、心烦易怒等症状,提示病机复杂,单从清利下焦湿热治之,恐药效不及病势。患者体温升高,神志轻微错乱,卧位腹满胀闷疼痛,站起小腹坠胀疼痛,提示体内湿热皆重,膀胱气化不利,除清热利湿、通利小便外,须发散热邪、祛除湿邪。柴苓汤由小柴胡汤合五苓散组成,关于小柴胡汤,《血证论》言:“此方乃达表和里,升清降浊之活剂,人身之表,腠理实为营卫之枢机;人身之里,三焦实为脏腑之总管,唯少阳内主三焦,外主腠理。”本案患者满腹胀闷、心烦易怒、不欲饮食,二便不利,皆少阳枢机不利之证,故取小柴胡汤调达枢机。少阳枢机调达,则三焦通利,内外通透,邪有出路。笔者恩师柳少逸先生指出,小剂柴胡(3～6 g)有升阳之功,中剂柴胡(10～12 g)有疏肝之功,大剂柴胡(20～30 g)有发散热邪之功。本案患者体温高,神志轻微错乱,为热邪壅盛所致,故小柴胡汤中柴胡用至30 g,并配以生石膏30 g以发散热邪。五苓散乃利水渗湿剂,方中猪苓、茯苓、泽泻味甘淡渗湿,白术味甘性温,健脾以运化水湿,共为君、臣药。加少量桂枝温阳化气,通利水湿,助膀胱气化。本案患者有尿频、尿急、小便短涩刺痛及小便如浓茶色等湿热下注证的典型特征,故配以清利下焦湿热的代表方八正散,加黄柏、大血藤、虎杖以加强清热利湿之功。肺为水之上源,配葶苈子、芦根开宣肺气、通调水道。当归、苦参、浙贝母为《金匮要略》之当归贝母苦参丸,是治疗“子淋”之方。柳少逸先生指出,当归贝母苦参丸中,当归甘补辛散,苦泄温通,既能补血,又能活血,且兼行气止痛之功,可主治一切血证,为治疗腹部络脉不通的良药;浙贝母有化痰止咳之功,又以其辛苦微寒之性,具泄热散结之功;苦参味苦性寒,以其清热除湿之功,除下焦湿热之蕴结[17]。纵观本案方药,八正散祛除膀胱湿热以治标;柴苓汤一是健脾渗湿,杜绝湿邪内生,二是调达枢机,促进三焦气化功能,调节水液代谢以治本。全方标本兼治,共奏调枢机、促气化、清热利湿之功。

3 小结

临床中,柴苓汤多用于治疗肝胆病、肾病,关于治疗淋证的报道较少。《金匮要略方论·序》中提到:“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”临床实践证明,凡以少阳枢机不利、气化失司为基本病机的疾病,均可考虑用柴苓汤治疗,体现了“异病同治”的原则。淋证的病机往往比较复杂,湿热互结、虚实夹杂,累及肝、脾、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑,但湿热贯穿淋证的发病始终,仅轻重程度有所差异,因此在临床中多用八正散或配以健脾剂、疏肝剂、补肾剂、宣肺剂,以达脾肾气充,气化有力,枢机调达,三焦通利,水液代谢正常,防患于未然。