基于助产视角的护患关系优化策略

林雪芳

莆田学院附属医院妇产科，福建省莆田市 351100

护患关系作为护理人员与患者的特殊的人际关系，具有时代的特点。其好坏与特定社会历史时期的政治、经济、文化、意识形态、医疗体制、法律及老百姓的知识层次和公共意识等因素密切相关。近年来，随着我国从“三孩”开始的生育政策的改变和自然分娩理念被广泛接受，助产护理领域如同医疗卫生其他领域一样，也在进行着一场巨大的变革，承受着体制转换所带来的种种无序与失衡，其主要表现之一就是护患关系日趋紧张，护患矛盾日益突出。因此，助产护理工作的内涵与外延不断被深化拓展。以此为契机，研究当前基于助产视角的护患关系，以最大限度增加和谐因素，并减少不和谐因素，为改善双方关系现状提出建设性优化策略，具有深远的影响和重要的意义。

1 基于助产视角的护患关系及其主要影响因素

助产护理人员作为精于产科医学操作技能和具备丰富临床经验的实践应用型人才，专门打造已有医学技术条件下为孕产妇提供正常妊娠、分娩期间及产后所需照护的高技能服务。基于助产视角的护患关系是指助产护理人员在孕产妇正常妊娠、分娩和产褥过程中围绕其产前和产后护理、诊疗、健康及相关因素产生的特定关系，是二者之间有效表达对医疗护理活动理解、意愿和要求相互沟通、充分互动的过程，反映了双方满足其需要的心理需求和互动的心理状态。

在这里，护患双方在职业、知识、需求等方面都是不对称的，尤其在医学相关知识和对医学的理解方面。一方面，在护理过程中，助产士往往占主导地位。当其表现出真诚与负责的态度，并对产妇表现出亲切的关怀时，就比较容易与产妇建立良好的关系。而当其表现出冷漠、不耐烦、没有责任心的时候，往往会加剧产妇的不良情绪，导致冲突的产生。另一方面，双方是双向行为。产妇如果愿意为自己的健康承担更多责任，采取更加积极的态度，则更容易与护理人员建立良好的关系。

2 基于助产视角的护患关系优化的必要性和意义

(1)护患关系优化是产科医学诊断和临床分娩的需要，当前的护患关系迫切需要有效的优化。由于护患关系的分散化、物质化，一定程度上拉远了双方的距离，减少了双方相互交流的机会，淡化了双方的感情，因此有效沟通和配合是分娩成功的关键。(2)护患关系优化有利于缓解护患双方的利益观念冲突。护理人员承担的责任重、压力大、风险高，作为知识密集型和需要高科技投入的医疗服务，同样需要体现市场经济价值，要有相应的社会回报，是有理有据的。有效的沟通能让双方换位思考，相互理解和尊重，缓解医疗费用引发的纠纷[1]。(3)护患关系优化有利于医疗信息的传递，促进医学发展。双方对于医疗信息掌握存在不对称性。对于护理人员而言，他们经过了系统的学习和培训，掌握着专业的医学知识，比产妇更清楚如何对正常分娩作出科学的诊断及治疗支持和照护。而产妇受限于医学知识的缺乏及对护理人员的信任等，提供给护理人员的信息可能会有偏差或不够全面。护理人员若善用沟通技巧，能更顺利地促进医疗信息的传递，不断探索新的治疗方法，为治疗提供新的线索，找到新的突破口。(4)护患关系优化是医务人员的职责和义务，是良好人文环境的保障。沟通是实现医务人员职责和义务的必要桥梁，体现了医疗活动中的人文情愫，有助于避免护患关系的简单化、唯技术化、功利化及只追求医学价值利润最大化的弊端，保证人与人之间平等及医疗服务的公正性和公平性，最大化地满足孕产妇的自主性要求，保障母婴安康。

3 基于助产视角的护患关系现状

3.1 就医管理导向机制缺陷，程序烦琐，公众医疗消费悬殊 随着市场机制配置资源作用的增强和调节收入分配范围的扩大，转型社会无序的经济利益结构分化和公众收入差距迅速扩大已是不争的事实，特别是医疗资源分配不公加大对公众负性情绪的催化效应。政府没有对自身角色进行反思和自我进化，导致城乡医疗卫生资源配置不合理、分配不均匀，存在严重差距。市场机制的长期缺位造成医疗服务供不应求的现状，衍生出大城市大医院看病扎堆现象。公众的价值趋向裂变，心态失衡，情绪处在一个负性状态，以致引发紧张的护患关系。

3.2 护理人员人文关怀缺失，护患冲突不断加剧，对抗程度不断增强 由于护理人员缺乏对现行法律和现时护患关系特点的清晰认识，仍以“家长”自居，未能熟知产科医疗卫生服务产品的属性，未能构建起健全高效的母婴一体化医疗卫生服务体系，对孕产妇未给予足够的关注，导致护患冲突不断加剧，严重降低产妇对医院的信任度。例如面孔冷、服务不到位、只强调依靠仪器设备，忽视与产妇的交流；服务内容单调，态度冷淡，回答产妇的问题过于简单、不耐烦、言语生硬等。这既影响助产护理工作的正常开展，又不能满足孕产妇多层次的需要。因此，梳理与管控好护患纠纷起因及发酵过程关键步骤，建立有效的问题防范机制，已经迫在眉睫。

3.3 分娩效果和产妇的期望值反差大，产妇维权意识提高，纠纷愈演愈烈 尽管我国对医疗卫生法律法规、护理人员的从业资格和职业要求逐步细化、规范加强，但是孕产过程复杂，伴随医学的局限性，仍然有许多突发症状治疗效果并不理想甚至无法治愈。孕产妇对诊疗不理解，对医疗效果期望值过高，预期诊疗的愿望过高，忽视了医疗工作的损伤性和高风险性。面对孕产妇的顾虑和疑问，护理人员并没有给予明确解释和答复，反而经常采用回避、应付的态度。这不仅没有打消孕产妇的疑问和顾虑，反而加重了其猜疑。医疗主体的服务提升速度跟不上孕产妇的要求，缺乏有效的竞争造成医疗服务提供效率的低下，平等主体心理意识滞后，产妇维权意识提高，导致护患纠纷愈演愈烈。

3.4 媒体制造等不良社会氛围刺激了护患双方对立情绪 与普通的民事纠纷相比，医疗纠纷牵扯部门更广泛，涉及的范围更大。一方面，在如今信息爆炸、泛滥的时代，人们与新闻媒介已经融为一体。医疗个案事件在短时间内被转发和评论、扩散，反复传播，甚至在传播中歪曲、扩大、渲染，裹挟着人们自觉或不自觉地进行着各种或正确或错误的行为，造成大众的不正确认知，进而刺激了护患双方对立情绪，加剧护患关系紧张；另一方面，相关法律、法规建设滞后，护患纠纷处理机制不完善，无法构建良好的医疗秩序，公信力有待提升。现行法律对护患博弈过程中造成的损失和后果没有明确的权责划分，只有一些简单的说明，并未对二者关系准确定位，规定过于笼统、模糊和缺位，专业性较低，指导性较差，缺乏可操作性，显得力不从心，如医疗事故鉴定等机构属性失独，调控失效导致双方行为完全依赖道德自律等。

4 造成护患矛盾深层次原因

4.1 医院过度扩张及补偿机制不完善 医院过度扩张及补偿机制不完善导致产科制度管理缺陷和风险管理不到位。由于政府补贴有限，公立医院归类在事业Ⅱ类，工资制度、编制没法放开，因此目前普遍采取的发展模式为企业化，扩张所需资金大多需要自己想办法通过银行贷款获得，且必须通过业务收入偿还贷款。许多医院把经济创收视为首要任务，片面追求经济效益，重扩大办医规模，轻医疗服务质量，重量化指标，轻公众对医疗活动的回应，导致产科制度管理不能完全落实并监督风险管理措施，如医疗服务“过度”、以药养医的体制延续等，医院的公益性逐渐丧失，进一步增加了孕产妇的经济负担，从而引起孕产妇不满，触发冲突。

4.2 助产护理人员职业道德滑坡 助产护理人员职业道德滑坡，在工作中制度执行不严谨、责任心不强、沟通不良，导致护患双方信任缺失，冲突频繁发生。部分年轻护理人员职业道德观念和法律意识淡薄，在知识和技能方面整体上还很欠缺，漠视人文关怀，忽视孕产妇权益与感受，不尊重孕产妇的知情同意权，缺少主动对护患关系改善与纠纷预防的意识和行为。一方面，服务意识不强，缺乏主动沟通意识。护理人员没有及时了解和满足孕产妇被理解、受重视和受尊重的需求，掌握孕产妇对医疗服务的期望、医疗活动中的疑虑及对医疗服务的满意度等，以便提供和改善相关服务；另一方面，沟通不良，有待加强。护理人员沟通方法不当，沟通艺术缺乏，常常利用其在医疗信息掌握上的主导地位，单纯为了诊疗简便，选择性地进行信息告知，使孕产妇处于被动状态。如语言表达不准确或说话过于简单而造成误解，沟通过程中给予孕产妇的信息不全面，一些自费项目检查未详细告知等。

4.3 孕产妇法律意识增强，自我保护意识提高 技术的进步，让知识普及，医学知识也不再神秘，而是触手可及。随着医疗服务范围逐步扩大，护患模式已经悄然转向共同参与型。孕产妇不再只是被动的参与，而是有了自己的分析和想法，其知识水平和权利意识的提高，在客观上具备了参与治疗的能力，且有意愿参与到治疗过程之中参与治疗决策。因此，孕产妇会把关于自己妊娠的信息准确传达给护理人员，让他们了解自己的需求并配合顺利分娩。这就对护士的专业知识、服务态度、职业素质及病房管理上提出了更高的要求。同时孕产妇法律意识、自主意识也不断增强，对于待产分娩过程中的质量要求同步提升。

4.4 媒体有失公允，解决护患双方诉求的平衡点机制不健全 新闻媒介作用是全面客观地报道医疗纠纷，科学地分析纠纷原因，普及医学科学知识，引导社会形成正确的医疗理念和行为，监督护患双方的行为等。然而部分媒体总是为了博眼球而罔顾事实真相，在事实未定情况下过分解读或偏颇于民众，有失公允。如只注重患方陈述，为获得新闻卖点和网络点击率，自然将孕产妇认定为天然的弱势群体，使用同情孕产妇的心态而出现明显的偏袒倾向；缺乏医学基本常识而出现有违医学科学规律的言行；缺乏全面、客观和建设性的态度，造成不当的舆论导向；对医疗事故或纠纷报道中存在片面性，评价带有明显倾向性等。与此同时，解决护患双方诉求的一体化运行的医疗纠纷处理中心和第三方评估及投诉处理机制尚未完善。

5 基于助产视角的护患关系优化策略

5.1 建立健全医院产科质量核心管理制度，优化医疗服务资源配置 首先，实施产科医疗供给侧结构性改革，增强医疗供给的有效性，以有效缓解医疗服务的供需矛盾，构建和谐有序的就医环境。政府应加大投入，恢复并夯实社区门诊、地段医院、村镇县级医疗机构等基层医疗，整合社会医疗资源形成最具效率的正金字塔结构，衡量医疗资源供给总量和人均医疗资源的相关指标，实现差别化、多层次的医疗资源供给有机对接，按医院级别实行差别税收等调节政策，拉大不同级别医疗机构之间的报销比率级差，基本实现药品“零差价”，收支两条线，不断与时俱进地加以调整，保证公民就医权益。其次，医院产科要根据自身特点，按照轻重缓急发展顺序确定发展规划，用信息化手段优化服务流程。要严格有序推进分级诊疗制度，采用医疗机构三级分工对孕产妇开展系统保健管理，做到医疗与预防紧密结合。通过三级分工，对孕产妇进行定期检查，并将检查结果记录登记，全省联网管理。同时实行孕妇划片分级管理，健全相互间会诊、转诊等制度。一旦发现问题，尽早将高危孕妇或高危儿转至上级医院进行监护处理，以降低孕产妇及围产儿的患病率，保证母婴健康。最后，改革医保基金支付方式，创新以医保改革为核心的医疗资源分配使用制度，如引导参保者个人高度关注个人账户的累积及与之对应的医疗权益，缴费年限的适当延长，提高对药品、医用材料等使用效益的组合政策。要加大孕产妇从怀孕到分娩全过程的医改力度，制定和完善低收入群体的基础医疗保障社会医疗救助制度，遏制医疗费用过快上涨的势头，使孕产妇的诊治获得与支出成本之间的性价比最优。

5.2 加强行业管理，优化助产护理人员专业素质及职业道德素质

5.2.1 严格遵守诊疗护理规范，从源头上提升医疗护理服务质量。 孕产过程是一个复杂易变的过程，具有不可预见性，而诊疗规范是指引医务人员寻找到疾病本质和合理治疗措施的方法经验的归纳和总结。因此，助产护理人员在护理过程中只有严格遵守诊疗护理规范，将规范所要求的细化整理、简化成便于记忆和操作的服务流程，按照护理程序进行护理评估和临床判断，并以孕产妇的全部妊娠症状体征作为思考的依据，才能具有良好地判断力和熟练的解决问题和处理突发事件的能力，保证护理操作行为的安全性，制定适合母婴身心健康的个体化行为处方，使产妇免于或者减少医疗过错的伤害。如建立记录孕产妇主要病史、体征及处理情况的保健手册制度，要求定期做产前检查和产后访视，加强对孕产妇孕产期全过程病历摘要的系统管理，从源头上提高影响正常分娩疾病的防治与管理质量。

5.2.2 实行全员竞聘上岗，完善助产护理培训体系和绩效考核体系。(1)通过制度设计和政策优化建立科学多样的助产护理人员选拔和聘用机制等内部成长机制。在助产护理人员的任用上，实行全员竞争上岗，科学合理定岗、定编、定职责，优化组织，做到人员能进能出，能上能下。同时构建科学合理的助产护理人员劳务报酬体系，强化绩效管理工作，改革薪酬制度，提高人员的工资待遇，用增加内在激励措施激发高质量医疗服务的输出。(2)助产护理人员绩效考核内容、职称(职务)晋升考核指标也需要做相应的变化，在扎实的基础护理知识与技能的基础上加强职业道德修养、严守职业道德规范，如完善助产护理培训项目、研究培训内容，增加职业道德、操作技能等级、服务态度、医疗差错率、医疗事故率、技能比赛获奖情况、产妇满意度等指标，使其不断积累和总结临床护理经验及学习新的护理技术并予以运用，具有危机感和责任感，从而更加珍惜自己的工作岗位。

5.2.3 端正助产护理服务态度，提高沟通技巧，加强人文素养教育。(1)端正助产护理服务态度，具有较强的慎独品质。丰富的助产护理理论知识和过硬的操作技能是维护和谐护患关系的重要保障。助产护理人员要增强主动服务意识，在医疗行为中采取“主动包容”的人际关系取向，贯彻并实践“以孕产妇为中心”的服务理念，加强优质化护理服务理论知识学习和临床技能训练。不仅要熟知妇产科的基本理论、基本知识，而且具有娴熟的专科技术操作能力和抢救技术以应对孕产妇分娩的意外事件。要加强自身情绪调控，自我疏导、自我调节，培养稳定的心理品质，提升职业素质，提高服务质量，以保障母婴健康。如通过对孕妇及胎儿连续性检查评估，监测胎儿发育和宫内生长环境，监护孕妇各系统变化，及早发现妊娠合并症和并发症、胎儿发育及胎位异常，并给予针对性处理，确保母儿健康安全。(2)提高交流沟通技巧，具有奉献精神。助产护理工作的特点是工作量大，自然临产的时间不受控制，床位周转快，护理对象特殊，常常需要同时照顾母亲和新生儿，因此助产士必须具备坚韧、乐观、全身心投入工作的奉献精神。要通过与孕产妇的沟通交流，详细询问妊娠史，充分收集与母婴健康相关信息，努力化解产妇面对生产的恐惧所产生的情绪反应，因人而异及时疏导产妇负面心理和情绪，从而灵活把握产妇的需求，减少护患双方由于信息不对称造成的不信任，而不是针对产妇的情绪反应不加分辨地进行反击和反驳，实现沟通的规范化与个性化。如鼓励妊娠早期孕妇抒发对妊娠的感受和想法，了解其对妊娠的心理适应程度，并针对其需要帮助解决，以减轻孕妇的焦虑、恐惧和紧张心理；妊娠中晚期提供心理支持，告诉孕妇一些分娩的先兆症状及分娩的过程，减轻因分娩临近而产生的恐惧心理，帮助其树立信心、轻松、愉快地度过妊娠期。(3)加强助产护理人文素养教育。由于护理对象是不同年龄段的孕产妇，因而助产士与其他护理人员相比有其特殊性。女性的心理是脆弱的，因此要具有同理心，充分理解女性心理，注意保护女性隐私，要具备仁爱、善良、真诚、严谨的道德情感，正确的面对因知识和认识差异造成的矛盾，采取正确的方式方法将难懂的专业词汇转化成通俗易懂的言语给产妇解释，化误解为理解，从根本上解决沟通错位纠纷，将人文关怀与心理护理贯穿于护理的全过程，使之内化于心、外化于行。如给予产妇生理支持和心理安慰，有计划、有目的、密切的产程跟踪，了解和观察孕产妇和手术病人病情变化及心理反应，充分运用评判性思维，及时发现现存和潜在问题并予以纠正，同时鼓励产妇，为治疗赢得时间，使其整个产程在无焦虑、无恐惧，充满热情、关怀和鼓励的氛围中进行，积极推动和促进自然分娩[2]。

护患沟通是临床医护工作不可分割的重要组成部分，不存在没有沟通的护理。学习护患沟通知识，提高护患沟通能力，掌握和应用护患沟通技巧，不仅有利于改善医护质量，促进护患关系和谐，也是体现医学人文关怀、践行医学伦理准则、实现医学核心价值的必由之路。

5.3 加强精神文明建设，优化孕产妇就医素质

5.3.1 尊重和理解护理人员的工作。无论医学技术如何先进，相对于疾病而言，始终处于滞后状态。孕产妇和家属应适当地了解护理人员的工作性质和特点，很好地配合护理人员的工作。不仅要从护方角度去思考，打消不切实际的心理预期，而且要端正态度，理智面对和处理突发状况，缓解就医的高期望值和医学科学的局限性之间的矛盾[3]。

5.3.2 加强孕期健康宣教和医学科普，提升孕产妇健康素养和医学科学素养。要因势利导加大对健康教育专业机构的支持力度，发挥健康教育机构的业务技术指导作用，广泛深入开展健康知识普及，引导孕产妇及其家庭成员形成正确的医疗理念和行为，从而协助其顺利度过妊娠和分娩期。如鼓励产妇和家属直接参与并接受面对面的健康教育，对其进行正确评估和指导，使产妇掌握医学科学的基本常识，消除对于分娩的无知、恐惧和担忧等不客观叙述的误解，提高产妇及家庭自我管理及新生儿护理能力，帮助产后建立正常亲子关系和适应新角色，使护理更人性化、自然化、家庭化。

5.3.3 主动进行妊娠、分娩和产褥期自我调适。孕产妇要主动阅读相关书籍，学习孕育胎儿的相关知识，为孩子购买婴儿服装、睡床等物品，与有关人士谈论妊娠的相关事宜，学习为胎儿安全限制自己的行为，用先进文化引领文明言行，以良好的心境适应新的生理和心理变化，从而促进积极的“感情、行为、认知”态度成分的产生，适应自身角色的转变。

5.4 加强监管，依法规范新闻媒体的行为，优化社会环境 首先，要加强和改进媒体宣传，以案说法、以事明理。新闻媒体应从维护稳定、促进和谐的高度，坚持正面引导，弘扬主旋律，坚持报道的全面、客观、公正和科学原则，充分发挥建设性作用，加强大众教育，努力营造全社会尊重科学、尊重生命、尊重护患双方合法权益的良好社会氛围，促进双方相互理解。其次，加强监管，成立媒体督察机构。要严格把关新闻媒体报道相关事件，谨慎发稿，对媒体报道的真实性、专业性以及宣传导向等进行监督，同时建立媒体社会责任制度，报道者需对所报道的内容及后果负法律责任。最后，加强立法，完善护患纠纷调处机制。法律作为最客观的评判方式必然被应用于护患关系的解决中，因此法治是构建和谐护患关系的必要条件。(1)要加强基本医疗卫生法和护患纠纷防处立法顶层设计，使护患纠纷防处拥有强制性、权威性法律法规的支持，使经过实践检验的富有成效的非诉讼解决机制在法律上找到依据，并在全国范围内推广实施。(2)要加强立法后评估。如果法律在实施中出现明显不适应社会发展需要或者与其他法律有冲突和矛盾或者难以实现预期目的的情况时，就要及时进行修改、废止或解释，遵循医学科学的特点和运行规律，用鼓励医学技术进步的发展理念来客观公正地处理护患纠纷。(3)三要积极推进护理规范、常规的制定工作，完善投诉及第三方调解机制。要建立护患纠纷预警机制，健全医疗质量管控体系，改变护强患弱的格局，用制度解除产妇心理忧虑，落实护患共同决策，指导产妇无障碍就医，将护患纠纷纳入规范化解决渠道。

综上所述，基于助产视角的护患关系要求护患双方建立平等主体关系、相互尊重关系和参与合作关系，即在重视医疗设备和医疗技术科技含量及提高诊疗质量的基础上，构建平等主体间尊重、合作的新型护患关系。因此，面对护患模式的优化，助产护理人员在考虑护理问题与护理措施时，应采取措施，以质量为抓手加强临床技术培训，必须重视人性化医疗服务的大力推进，牢固树立以产妇权益为中心的服务理念，充分应用临床经验规划质量、成本和效益三因素以匹配良好的诊治服务方案，时时为产妇着想、处处为产妇减负，既要保护孕产妇健康、安全，也要保障胎儿在宫内的正常发育以及新生儿的健康，从而确保孕产妇最终所接受的服务方案最佳、质量最好、效果最理想。