中医药治疗小儿急性淋巴结炎1例

孙 蕾 刘 璇

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300381

急性颈部淋巴结炎是儿科常见病。西医认为该病是化脓菌沿淋巴管入侵淋巴结，或局部的感染灶蔓延至淋巴结，引起的淋巴结化脓性感染性疾病[1]。症见颈部淋巴结肿大、灼热、疼痛而皮色不变，结块边界清楚。该病多发生于颈旁两侧，也可发生于耳后、颌下、颏下，冬春易发。西医治疗该病以抗生素为主，但是疗程较长，且儿童身体免疫机制尚未发育成熟，对药物的抵抗力较低，且易出现不良反应[2]。该病属于祖国医学“颈痈”的范畴，又称夹喉痈，俗称“痰毒”。中医认为本病多由风热痰毒之邪壅结于颈侧，阻于少阳、阳明经络，气血运行受阻而成肿块，或因乳蛾、口疳、龋牙、头面疮结而诱发。中医治疗该病采用辨病、辨证选方，扶正祛邪，现有1例该病患儿采用中药治疗，收到满意疗效。

1 病因病机

颈部淋巴结炎根据起病缓急及病程长短分为急性与慢性两大类，共同临床表现为颈部淋巴结增大。急性颈部淋巴结炎主要病因为金黄色葡萄球菌感染及溶血性链球菌感染，多见于原发性疾病，分为化脓、非化脓两种。慢性颈部淋巴结炎多为急性颈部淋巴结炎迁延不愈所致。现代医学认为小儿机体的免疫力相较于成人低下，易发生鼻咽、扁桃体及口腔等头颈部的感染，而淋巴结发育不成熟，淋巴小叶分隔不清，淋巴滤泡尚未形成，且被膜较薄，屏障作用差，对抗原应答反应的敏感度高，进而导致淋巴结内的淋巴细胞及单核巨噬细胞大量反应性增生，出现淋巴滤泡增大及滤泡旁淋巴细胞增生，引发本病[3]。在祖国医学中，“颈痈”最早见于《素问·病能论篇》，该书中记载：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已”。《疡科心得集·辨颈痈销喉痈论》中曰：“颈痈生于颈之两旁，多因风温痰热而发。”中医认为该病发生多由外感风温、风热之邪，内伤情志，气郁化火，以致外邪内热夹痰蕴结于少阳、阳明经络，气血凝滞，热盛肉腐而成，或因患乳蛾、口疳、龋齿或头面疥疮毒邪流窜至颈部而成[4]。结合小儿的生理特点，小儿“纯阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，易为外邪所侵，外感风温邪毒，灼津成痰；小儿“脾常不足”，脾胃虚弱，易聚湿生痰，内因外因相结合，使痰毒互结于少阳、阳明之络，经络阻塞，气血凝滞而致本病；或由肝胃火毒上攻，挟痰凝聚于颈部而成；也有因乳蛾、口疳等邪毒流窜而诱发。随着社会的发展、生活方式和饮食结构等的变化，促使小儿的体质也发生了改变，积热已经成为本病发生的主要内因。《疡科心得集》“夫风热痰皆发于颈项间，以风温阻于少阳梢络而发……然以证生于幼孩者多，盖风温袭入，化火发热最易成脓，以幼孩纯阳，不耐身热故也”。

2 中医辨证分型

参考《中医外科学》“十三五”规划教材及《疡科心得集·辨颈痈锁喉痈论》，将该病分为以下几型：

2.1 风热痰毒证 颈部淋巴结肿大，初起色白濡肿，形如鸡卵，灼热疼痛；伴有恶寒发热，头痛，项强，咽痛，口干，寐欠安，舌苔薄腻，脉滑数。辨证分析：外感风热痰毒之邪，蕴结于颈侧，阻于少阳、阳明之络，气血运行受阻而成肿块；风热犯表而有恶寒发热、头痛；口干、溲赤、便秘为一派热象；苔薄腻，脉滑数均为风热挟痰之征。治法：散风清热，化痰消肿。代表方：牛蒡解肌汤或银翘散加减。

2.2 肝胃火毒证 颈部淋巴结肿大，光软无头，迅速结块，皮肤焮红，灼热疼痛，日后逐渐扩大，变成高肿发硬；重者可伴有恶寒发热、头痛、泛恶、口渴、小便黄、大便秘结；舌红、苔黄腻、脉弦滑或洪数。辨证分析：肝胃火毒挟痰上攻，循经蕴结于颈部，故淋巴结肿大，硬结疼痛；内热炽盛，故发热、皮肤焮红、灼热；痰气瘀结颈部，影响阳明经脉，导致阳明燥结，大肠为传导之官，破坏大肠传导失司的功能，故便秘、口渴；舌红、苔黄腻、脉弦滑数，均为痰热火毒凝结之征。治法：清热解毒，行瘀活血。代表方：仙方活命饮加减。

2.3 热盛肉腐证 颈部淋巴结肿大，红热明显，肿势高突，疼痛剧烈，痛如鸡啄，溃后脓出则脓肿消退；舌红、苔黄、脉数。辨证分析：《黄帝内经》说：“热盛则肉腐， 肉腐则成脓”，邪热壅结于颈部，伤及血脉，致热壅血瘀，久不消散则血败肉腐，疼痛剧烈如鸡啄；舌红、苔黄、脉数，均为一派热盛之象。治则：和营清热，透脓托毒。代表方：仙方活命饮合五味消毒饮加减。

2.4 热盛伤阴、气血亏虚 颈部淋巴结肿大处，若按之中软而有波动感，示脓已成，若溃后脓出黄白稠厚，肿退痛成，10～14d即可愈合。若脓水稀薄，疮面新肉不生，色淡红而不鲜或暗红，愈合缓慢，伴面色无华，神疲乏力，纳少，舌质淡胖，苔少，脉沉细无力，辨证为热盛伤阴、气血亏虚之证。辨证分析：脓出黄白稠厚为顺，热盛伤津耗液，气血亏虚致脓水稀薄，疮面新肉不生；面色无华，神疲乏力，纳少，舌淡、苍少，均为一派气血亏虚之象。治则：益气养血，托毒生肌。代表方：托里消毒散加减。

颈痈多为痰热毒邪蕴结颈前，若毒邪炽盛或体质虚弱，可形成锁喉痈，甚至危及生命。痈的治疗一般为清热解毒、和营消肿，并结合发病部位辨证用药。本病中医治疗宜散风清热、解毒化痰，以达到消肿止痛的目的。

3 典型案例

于2021年8月治疗1例急性颈部淋巴结炎患儿，临床采用中药治疗，动态辨证以施治，取得良好疗效，现报告如下。

3.1 诊治经过

3.1.1 患儿女，10岁，2021年8月14日初诊。主诉：发热伴左侧腮部肿痛3天半。患儿于3天半前无明显诱因出现发热，最高体温39.4℃，左侧腮部连及颌下、颈部肿痛，按压痛甚，表面皮色不变，咽痛、牙龈痛，不咳，无痰，无鼻塞流涕。就诊于外院，考虑为急性颈部淋巴结炎，口服头孢抗生素治疗(具体不详)，症状未见好转，为求进一步诊治，就诊于我院儿科门诊。刻下：神清，发热，左侧腮部肿痛，咽痛、牙龈痛，不咳，无鼻塞流涕，大便3d未行，昨日予开塞露后便行，干呕，纳差，无腹痛，小便调。舌红，苔黄厚腻，脉数。否认中高风险地区旅居史及接触史，否认家族聚集性发病。查体：神清，精神可，咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，见少量分泌物。咽峡、口唇内侧见疱疹，牙龈红肿，舌苔黄厚腻。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹软。左侧颌下淋巴结肿痛，大小为3cm×3cm，伴触痛，活动度差，颊黏膜腮腺管口无红肿及渗出。辅助检查：(1)血常规(2021年8月14日，本院)：WBC 6.99×109/L，N 54.5%，L 34.9%；(2)CRP(2021年8月14日，本院)：5.96mg/L；(3)颈部彩色多普勒(2021年8月10日，外院)：考虑左侧颈部淋巴结肿大。诊断：(1)西医诊断：①急性淋巴结炎，②疱疹性口炎，③龈炎。(2)中医诊断：颈痈；证型诊断：湿热蕴结。予甘露消毒丹加减治疗，处方如下：豆蔻10g、广藿香10g、茵陈10g、滑石10g(包煎)、小通草10g、石菖蒲10g、黄芩片10g、连翘10g、浙贝母10g、射干10g、薄荷10g(后下)、炒苦杏仁10g、薏苡仁10g、姜厚朴10g、清半夏110g、甜叶菊叶1g、淡竹叶5g。3剂，每日1剂，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.2 8月17日二诊。患儿热退，双侧颈部、颌下淋巴结及双侧扁桃体肿大症状未见明显改善，牙龈肿痛、口腔疱疹未见缓解，食欲好转，腹无不适，无恶心呕吐，大便干较前好转。予清胃散合逍遥蒌贝散加减治疗，处方如下：大黄5g(后下)、黄芩片10g、黄连片10g、炒栀子10g、连翘10g、六一散10g(包煎)、炒僵蚕5g、赤芍10g、牡丹皮10g、升麻10g、当归10g、地黄10g、蝉蜕6g、小通草10g、山慈菇10g、夏枯草10g、玄参10g、浙贝母10g。4剂，每日1剂，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.3 8月21日三诊。患儿无发热，左侧颈部肿痛好转，无咽痛咽痒，牙龈无红肿渗出，大便偏干，每日1行，舌红苔白腻。复查血常规示：WBC 9.27×109/L，N 51.2%，L 41.5%；CRP <5.00mg/L。小器官彩超示：双侧颌下、颈部多发低回声团——考虑淋巴结肿大，右2.5cm×1.4cm，左1.95cm×1.09cm。予逍遥蒌贝散加减治疗，处方如下：山慈菇10g、夏枯草10g、浙贝母10g、玄参10g、牡蛎10g(先煎)、瓜蒌10g、连翘10g、黄芩片10g、陈皮10g、清半夏10g、茯苓10g、甘草片10g、郁金10g、麸炒枳壳10g、赤芍10g、甜叶菊叶1g、熟大黄6g。3剂，每日1剂，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.4 8月28日四诊。患儿无发热，左侧颈部肿痛较前好转，左颌下淋巴结2cm×2cm，右颈前1.5cm×1.5cm，双侧扁桃体无肿大，继予逍遥蒌贝散加减治疗，处方如下：山慈菇5g、夏枯草10g、浙贝母10g、玄参10g、牡蛎5g(先煎)、瓜蒌10g、连翘10g、黄芩片10g、陈皮10g、炒栀子10g、甘草片6g、麸炒枳壳10g、甜叶菊叶1g、生石膏110g、炒僵蚕5g、蝉蜕6g、大黄5g(后下)、知母10g。6剂，每日1剂，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.5 患儿痊愈，未再来诊。

3.2 讨论

该患儿发热，左侧颈部、颌下淋巴结肿痛，伴触痛，活动度差，颊黏膜腮腺管口无红肿及渗出，诊断为急性淋巴结炎。

一诊时患儿发热3天半，最高体温达39.4℃，左侧颌下淋巴结肿痛，咽部红肿疼痛，咽峡、口唇内侧见疱疹，牙龈红肿，舌苔黄厚腻。辨证为湿热蕴结证，热重于湿。该患儿发热，湿热交蒸，热为湿所阻，以致身热难去，是导致患者发热的主要原因，湿热氤氲，热为湿困是其主要病机[5]；湿热阻滞咽喉，以致咽喉疼痛、充血；湿热之邪郁阻中焦，脾胃气机不畅，健运失常，则见纳差、干呕等；舌苔黄厚腻为湿热稽留气分之证。辨证为湿热蕴结证，故予甘露消毒丹加减治疗以利湿化浊，清热解毒。方中滑石利水渗湿，清热解暑；茵陈善清利湿热而退黄；黄芩清热燥湿，泻火解毒。三药相合，正合湿热并重之病机。湿热留滞，易阻气机，故以石菖蒲、广藿香、白豆蔻行气化湿，悦脾和中，令气畅湿行；小通草清热利尿通气，导湿热从小便而去，淡竹叶增强清热、利尿之力，以益其清热利湿之力；薏苡仁健脾渗湿，清热解毒。热毒上攻，颐肿咽痛，故佐以连翘、射干、贝母、薄荷，合以清热解毒，散结消肿而利咽止痛。苦杏仁以润肠通便，半夏降逆止呕。甘露消毒丹是治疗湿温时疫、邪在气分、湿热并重的经验方。现代药理学实验研究结果发现其有抗病毒、抗炎、调节免疫功能及降脂、保肝利胆、调整胃肠道功能等作用。在抗病毒方面，该方可通过直接杀灭或抑制、延缓病毒复制，诱生干扰素，提高宿主机体免疫功能，从而达到抗病毒的目的[6]。 服药后患儿热退，双侧颈部、颌下淋巴结肿痛未见明显好转，热邪上攻见咽痛，牙龈红肿、疱疹，大便干等实热征象明显，故二诊时以清热为主，予清胃散合逍遥蒌贝散加减治疗以泻火解毒散结。方中大黄后下以泻热通便；黄连、黄芩、栀子泻三焦火热；连翘、升麻、六一散清热除湿；赤芍、牡丹皮、当归、玄参、地黄清热凉血，以防火热之邪熏灼阴津，络滞血涩；蝉蜕利咽；通草清心火；僵蚕、浙贝母化痰散结；山慈菇、夏枯草、浙贝母清热散结，引药归肝经。临床上清胃散多用来治疗由胃热引发诸症，本例患儿取其清热凉血之效，蕴含火郁发之之意。逍遥蒌贝散是治疗肝郁痰凝引起的多种乳腺疾病的有效方剂，异病同治，取其化痰散结之功以消散凝结于颈部之痰邪。两方合用共奏清热凉血，化痰散结功效以消肿。

服药后患儿颈部肿痛较前好转，咽痛、牙龈红肿等实热症状消失，大便干较前好转，舌红苔白腻，辨为痰瘀互结之证，故三诊时去除清热凉血之品，以化痰消瘀散结为主，予逍遥蒌贝散加减治疗。方中瓜蒌、浙贝母、半夏、玄参以化痰散结；山慈菇、牡蛎软坚散结；夏枯草清肝火、散郁结；连翘、黄芩、瓜蒌清热解毒，消肿散结；玄参养阴生津，解毒散结；陈皮、郁金、枳壳理气化痰；茯苓健脾祛湿；赤芍、熟大黄凉血活血；甘草补脾益气，调和诸药。逍遥蒌贝散为逍遥散和蒌贝散两方化裁所得，该方既保留了逍遥散疏肝健脾之功，截断了痰邪生化之源，加强了蒌贝散化痰软坚散结之力，又不虞散而又结之弊，扶正与祛邪兼顾[7]。

四诊时患儿颈部症状较前明显缓解，大便略干，故继予逍遥蒌贝散加减以化痰散结，巩固治疗。该方中山慈菇、牡蛎均减量，去半夏、茯苓、郁金、赤芍、熟大黄等理气化痰祛湿之品，加炒栀子、生石膏、大黄、知母以增强清热泻火、凉血解毒之功，炒僵蚕以化痰散结，蝉蜕以利咽。共奏化痰散结之效。由于该方药力比较猛烈，久服易损伤阴血，故后期应注重养阴培本。并在治疗的过程中，嘱患儿家属做好患儿日常清洁卫生工作，并叮嘱患儿不可进食刺激性食物，合理饮食以增强免疫力，加快康复。

4 小结

该病的治疗应先辨病，再审慎辨证，最后据证选方。中医善于从整体出发，不拘泥于一处，注重患儿整体症状的变化，动态辨证以施治，扶正祛邪兼顾。同时平素注重饮食有节，调畅情志，使“正气存内，邪不可干”，做到未病先防。