医院病案档案管理的工作现状分析和发展趋势研究

南英华

（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

医院病案是医院的医生在工作过程中形成的文件资料，患者在医院的住院记录、影像学检查以及常规化验等图像、文字等材料，医院资料库中相当重要的部分是病人在医院住院过程中产生的所有相关资料，医院病案对患者的病史、病情治疗效果，等都做了有效的记录。在医院的管理工作中，医院病案作为依据，对医学科学研究有指导作用，医院病案是医院进行诊疗宣传教育的资料依据，也是医院的重要资料，加强对医院病案的管理，有效地利用这一信息资源，对医院的现代化发展有着非常大的作用[1]。社会在不断发展，科学技术也不断在进步，医院要想适应社会主义市场经济的新体制，在新的医改条件下进行发展，就必须充分审查医院病案管理的现状，不断转变档案管理模式，加强档案管理的规范性[2]。本文针对医院病案档案管理的工作现状分析和发展趋势研究，具体阐述如下。

一、医院病案档案管理的重要性

1.医院病案档案管理有利于医疗保险的实施。随着社会的发展，新医改政策的实施，医院现代化发展，现代社会发展的一个重要工作就是建立和完善医疗保险制度，我国现在的医疗机构不断增加，患者报销医疗费用，必须要有力的证据支撑，医疗机构在支付医疗保险费用前，要查看患者的病历情况，医院的处方以及医院的收费清单，患者在医院的医疗中使用了哪些药品和重大检查都要详细的检查核实了以后，才予以报销，医院病案管理在此时是非常重要的依据。

2.医院病案档案管理有助于法律的监督保障。病案能够记录患者患病的整个诊疗过程以及患病原因，能够有效地为患者提供有力证据，比如刑事案件被害人、工伤案件的伤残鉴定、交通事故法医鉴定等各方面的有力证据，为患者提供合法权益的有力证明。

3.医院病案档案管理有助于提高医院的医疗水平，医院的医疗事业发展，离不开病案的支撑，病案根据以往的治疗经验以及临床验证，能为后期医疗事业的发展提供借鉴证明，完整有效的病案能够为医疗事业提供完善的医疗信息资源，为患者提供全面的治疗，有利于提高医院的医疗质量。

二、医院病案档案管理的工作现状

1.社会不断发展，科学技术也在不断发展，医院也在做着相应的改革，但是，现在医院的发展仍然是电子病案和纸质病案共同存在，病案管理除了电子病案信息库，还有大量纸质病案管理需要管理。医院在医院的档案管理中，各个医院都根据本院的实际情况，制定了一些比较完善的医疗、人事、行政等方面管理制度和管理流程，但是涉及档案管理的制度，却很少医院档案管理制度，没有将医院病案纳入目标管理考核方案当中，导致了医院病案档案管理的效率低下，还有可能会存在档案缺失、遗漏等情况[3]。各个医院都按照自己的想法进行实践实施，会导致医院病案的内容划分不明确，管理范围也没有明确的标准。

2.医生对病案档案的管理的意识不强，档案的利用效率比较低，医院病案档案的信息资源浪比较浪费，由于患者的疾病很多，而且疾病种类也很复杂，医院的科室也众多，患者可能会在不同的科室治病，如果医生按照每个科室建立不同的档案，会导致档案的重复，非常不利于医院的管理。医院档案工作硬件投入比较少，就目前而言，医院的现代化发展水平不高，有的医院由于历史的原因，医院的面积比较小，医疗的建筑面积也非常少，对医院档案的管理非常有限，也没有专门的设施来进行档案保管。随着网络技术的不断发展，医院的管理方式也要不断的改革更新，运用网络技术管理档案得也比较少，有的医院还是使用手工收集病案，人工监管档案资料，造成档案信息量小，而且需要定期审查，去除不需要的病案，不利于档案的管理和利用。

3.医院病案有丢失情况的发生。有的医师会借阅来医院复诊的患者的旧病案，吩咐实习生或者助手来借阅，有的实习生或者进修医生会相互借阅，有的患者会自行带走病案，有的患者因为需要复印，复印后没有及时返还等各种因素，导致医院病案有丢失现象的发生，这些情况增加了医院病案管理的难度。

4.医院病案缺乏管理工作人员，管理专业素质不高，医院在不断发展，医院就诊的患者就越来越多，医院的病案也在相应增加，医院病案管理人手不够，导致病案管理人员对病案管理不足，没有办法更多的利用病案资源。医院也没有专业的病案管理人员，我国对医院病案管理的程度不够，关于医院病案管理的工作没有专业的课程，很多的病案管理人员都是非专业的人员，大多缺少一套系统规范专业的管理知识，不利于病案管理工作的开展。

5.医院病案档案没有正确的管理方式，管理编码凌乱。有时候病案管理人员疏忽大意，造成入院患者的编号错乱，可能一个病人多个编号，也可能一个编号多个病人等情况的发生，导致患者的病案存放在很多地方，不利于对患者的检查，也不利于医院的医疗发展[4]。

6.医院病案档案信息化滞后，随着科学的发展，医院的改革，现代化信息技术不断地发展，电子信息技术已经超过了档案从业人员的认知范围，档案管理人员对病案的管理没有科学化、高效化管理，如何在现代化信息时代，利用好信息技术为现代化档案管理服务，是目前档案管理人员面临的一些问题。档案人员要跟上时代的节奏，接受现代化信息档案管理的一些技能，有利于病案管理。

三、医院病案档案管理工作发展趋势

1.加强医院病案管理人员的专业水平。首先，医院内大力宣传病案档案工作，让全院人员都认识到病案管理的重要性，并且了解到病案管理和医疗人员人人相关，让更多的院内人员支持病案管理工作。其次，加强医院病案管理人员的专业水平以及专业素质的提升，加强对病案档案业务知识的学习和考评，不断加强档案管理知识的理论知识学习，并且掌握现代化信息技术管理方式。根据医院实际情况，针对全院全员参与，加强各科室各部门的信息管理方式及技术的交流与讨论，掌握医院档案资料的形成过程以及医院档案资料的特性，扩张医院档案的有效作用，提高工作的服务质量[5-6]。对于从事医院病案档案管理的工作人员，要加强考核制度，对医院病案管理工作人员的要求也要不断提高，从事病案管理的管理人员的素质、专业知识达到标准以后才从事病案管理工作。在工作不断地进行培训，对病案管理人员开展相关专业知识培训，可以请专业的人员对档案管理人员进行培训，让他们了解疾病的分类、手术的分类，增加奖励制度，采取多种方式来鼓励大家学习，也可以开展外训，创造有利条件参加各种学习班，提升病案管理人员的专业水平以及专业素质，有利于提高工作效率。

2.医院要重视病案档案的开发利用，科研编研材料列入医院重点工作。医院的病案都是医师通过临床诊断所得的结果证明，因为患者数量多，疾病种类也众多，医院病案档案管理的工作要不断创新，医院管理者要有创新意识，可以开展各种病案管理活动，对病案信息进行合理开发，编写一些专题报告或者科研材料，给后期使用者提供全面有效的资料信息。医院科研人员可以有效地利用档案信息，编写出有效的科研教材，把科研编写材料列入医院的重点工作之中，利用病案的研究成果，利用病案的优势，作为考核档案管理水平以及提升专业技能。其次，医院领导要支持医院的编研工作，把病案档案作为重点资料，把编研材料工作摆在重要的位置，使后期的医疗工作有更具参考价值的文献资料[7-8]。

3.建立健全病案档案管理制度，建立医院的病案档案收集制度以及病案档案归档制度。档案要利用有效的收集制度，规范病案档案范围和档案保管期限等，把这些规定纳入医院岗位职责和考核范围之中，医院病案工作比较复杂，部门又多，然后又分散，专业性比较强，档案的保管必须要非常严密。要建立符合医院实际情况的病案档案管理制度，并在工作中不断加强和完善，建立健全。病案的收集制度是比较重要的，从医院各个部门着手，行政管理部门，后勤部门，医院的干部，领导及医疗人员都有文件档案，所以材料形成这种公文是比较分散的，因此，需要专门的人收集，我们要尽力做好有关档案收集制度，提高全员档案的收集意识和管理行为，积极配合病案档案管理工作，完整的档案登记数据，有效的保存等工作，确保档案的完整性、有效性、全面性[9]。目前，很医院在原来的病案档案管理中没有独立的管理机构，医院要建立档案管理的专门负责机构，制定相应的改革措施，建立医院档案管理的专业机构，实现档案从分散管理模式转变为统一管理的模式，医院各部门要严格把关，有效地利用档案信息，责任分明，建立相应的考核制度，专人专管，谁错谁负责的责任制，病案档案管理建立有效的规范制度。

4.注重医院基础设施建设和现代化信息建设，加强医院基础设施建设和现代化信息建设[10]。随着社会的不断发展，科学技术也在不断地发展，医院要不断地发展，必须进行适当的改革，档案工作的现代化建设是医院现代化发展的必经之路，信息建设是医院的重要内容。引进先进的技术和现代化设备，利用医院计算机储存系统，利用电子病案管理系统与纸质病案并用的方式，提高病案管理的工作效率，减少病案存放的空间，增加病案资料的保密性。医院的管理者要重视对医院的基础设施、医院的现代化信息建设，创造更多的更好的条件来增加医院在病案档案管理现代化建设，在改革过程中，要加大对医院的硬件、软件设施的投入，把计算机技术引入病案档案管理当中，现代化信息技术中，计算机的应用是非常普及的，医院要利用计算机在病案档案管理中起到有效的作用，利用计算机系统设置，为各部门提供最基本的病人基本信息，建立完整的病案档案，完成现代化信息技术发展对医院病案的现代化管理提供了坚定的技术支持，医院纸质病案已慢慢向无纸化的电子病案转变，电子病案内容不仅包括纸质病案的所有信息，也包括电子病案本身的病案信息，这样不仅提升病案管理的效率，提高病案管理的便捷度，还有效地降低病案档案的错误率[11]。医院要加强和外界的资源共享模式的搭建，病案管理人员要根据档案信息进行筛选，提取有价值的资料信息，加强与外界的联系，建立互通平台，逐步实现信息资源共享，逐步满足医院医疗发展、教学以及医院科研的发展需求。建立资源共享沟通平台，设置档案管理通信网络，设置网页权限，确保病案档案的保密性和完整性，从而给医院病案档案管理的现代化建设创造一个良好的条件，在经济社会不断发展的过程中，有利于医院也有不断地发展[12-13]。

结语

医院病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，能够客观、真实、完整的记录资料。医院针对病案档案管理的要求，不断探索新形式想的发展对策，不断提高医院的档案管理水平，医院的病案管理要更加规范化、科学化以及制度化，根据国家相关规定制定制度和流程，随着医疗改革政策的不断实施，医院要根据病案档案管理工作的问题进行改革，推进医院病案管理工作的进一步升级改造，促进医院的发展。