邱磷安辨治风湿痹病医话三则

王林林，吴月萍，邱磷安

（1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；3.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

0 引言

邱磷安教授，主任医师，硕士研究生导师，福建中医药大学附属人民医院风湿科主任。吾师从医数十载，长期从事中西医治疗风湿免疫性疾病、肝胆疾病、感染性疾病管理等临床工作，尤擅长风湿痹病诊治。在长期临床实践探索中，常以疾病病理为基础，以病因病机为原则，通过辨识不同患者体质，结合不同时令变化，形成了辨病与辨证相结合的痹病诊疗体系特征。临证多以中医基础理论贯穿始终，综合运用六经、八纲、脏腑、正邪等辨证之法，以法组方，体现出对疾病病因病机紧紧把握的诊疗思路。吾师博览群书，熟识医典，博采众长，衷中参西，在中医药辨证论治的基础上，选药组方别出机杼，不落恒蹊，自创经验方治疗风湿痹病，效验之于临床，获得了患者一致认可。笔者跟师多年，现将吾师治疗强直性脊柱炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎的经验方介绍于下，以飨同道。

现如今我们所提及用到的“痹”字，最早见于《黄帝内经》。痹字本身所包含的意义颇为丰富，也较为复杂，目前尚无统一定论，只是在各个时期既可表达病名、症状，亦可表达病机之意，也能用在不同的语句之中。如《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”即表其状。痹病首见于宋代窦材《扁鹊心书·痹病》一书，正如书中所述“风寒湿气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也……。痹者，气血凝闭而不行，留滞于五脏之外，合而为病。”我国自古就有“风湿病”之称，古文献中常常赋予其病因或作为疾病的名称。西医学中风湿一词来源自古希腊[1]，是取流动之意，湿冷粘液从头流至下肢从而发病。西医所述风湿类疾病属于中医痹病范畴，尽管中西医学理论不同，但均研究人体同一疾病，中西医结合治疗痹病，更加能够取长补短，共同提高发展。

1 强直脾肾督脉位，脊痛灵方功效著

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节等，如不能及时治疗可发生脊柱畸形，有较高的致残率。此病在我国的发病率约0.3%[2]。吾师在强直性脊柱炎中医诊治方面颇有心得，认为强直性脊柱炎属于中医“骨痹”“腰痹”“督脉痹”“大偻”等范畴。吾师在长期临床工作中，对强直性脊柱炎的中医辨治积累了丰富的经验，总结出本病脏腑病位以脾、肾、督脉为主，病机特点为本虚标实，“脾肾亏虚，督滞筋痹”为关键病机，在疾病的发展和转归中，脾肾失濡，机体正气无法赶邪外出,邪气久浸，进而耗伤气血；正气逐渐耗伤之际，风寒湿邪乘虚而入。正邪如此反复交争，终致机体筋骨关节失养，腰背强直变形而活动失灵。就中医整体看待此病而言，前中期强直性脊柱炎患者并未出现明显的脊柱关节变形弯曲，此时主要症状以炎性腰背痛为主，中医可辨以痹证论治，而后期患者终因各种因素所致脊柱关节严重变形弯曲，此时当辨以大偻论治。强直性脊柱炎病程中由于个体体质差异及生活环境等因素的影响，可导致机体内部寒热、痰湿、瘀血等新的病理因素形成，因而病机表现虚实错杂。吾师结合疾病发生发展的缓急特点，将AS分为急性活动期和临床缓解期。在急性活动期，主要是由于各种邪气夹杂，引动湿邪侵犯关节为主，治法多采用祛邪之法，临证常予利湿通络除痹之剂。而在临床缓解期，主要以调本为主，同时针对不同标症对症处理。通过后天调摄，以补先天不足，防范外邪入侵，终可避免病情加重。根据多年的临床实践经验，加之翻阅前人文献，吾师辨治强直性脊柱炎分为以下五个证型，即肾虚湿热证，脾虚湿滞证，肝肾亏虚证，风寒阻络证，痰瘀痹阻证。其中肾虚湿热最为常见，此型多见于强直性脊柱炎发展中期，病情呈慢性活动性。临床多表现为腰背、髋关节酸痛，夜间加重，晨起僵硬感，脊柱强直变形。五心烦热，口苦，小便黄，大便或干或溏。舌偏红，或舌暗红有瘀斑，苔黄腻，脉多沉弦细数。吾师认为此时中药干预疗效最佳，治法以补肾强督，清热利湿为主，方用自拟脊痛灵汤加减。该方由杜仲、续断、桑寄生、醋延胡索、川芎、牛膝、白术、忍冬藤、仙鹤草、伸筋草、羌活、葛根、白芷、细辛组成。方中杜仲、续断，同主腰膝痛，二药相须为用，共奏补肾强腰膝之功，为君药。桑寄生、醋延胡索、川芎，三者同用，补肾强腰，祛风除湿，行气活血止痛，是以为臣。牛膝补肝肾，通督脉，引浮越之火下行，使气血调和，濡利腰膝关节。忍冬藤化风热，通经络，亦治肢节疼痛；白术性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛，为资后天之要药，发挥健脾燥湿之功；仙鹤草在现代药理研究表明，有镇痛抗炎的药理作用[3]；伸筋草味清香微苦，其具舒筋通脉，通利关节之功效，五药合用，是为佐助。羌活、葛根、白芷、细辛，诸药合用，祛风除痹止痛，四者又同为引经药，仿九味羌活汤中引经作用之意，共同为使药。以上方药，均不离中医辨治原则，组方细致审慎，临床用之，疗效显著，反馈尚佳。

如曾治一青中年患者，林某某，男，29岁，福建籍，2020年11月13日就诊，正值立冬。自诉2年前无明显诱因出现腰骶部酸痛，夜间明显，翻身困难，晨起活动后可见缓解，伴有晨起僵硬感，右下肢疼痛，行走轻微受限，外院查“HLA-B27：阳性；骶髂关节CT平扫：骶髂关节炎症性改变”。确诊为强直性脊柱炎，予口服柳氮磺嘧啶及抗炎止痛药物后，上述症状稍有好转，近一年症状反复发作，为进一步控制病情发作频次，遂就诊我院寻求中医之法，辰下：腰骶部酸痛，右膝、髋关节疼痛，纳尚可，夜寐差，小便黄，大便溏。舌红，苔黄腻，脉沉弦细数。查体：心肺无特殊，右髋、右膝关节疼痛拒按，触之稍热，屈伸不利，弯腰困难，枕墙距为零，Schober试验（+），压髋试验（+）。实验室检查:人类白细胞抗原B27（+），血沉40mm/h，“抗CCP”提示（-），类风湿因子提示（-）。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹病，辨为肾虚湿热证，方拟脊痛灵汤加减，处方：杜仲30g，续断15g，桑寄生12g，川芎9g，牛膝12g，白术20g，忍冬藤18g，仙鹤草30g，伸筋草30g，葛根30g，细辛3g，酸枣仁9g，茯苓15g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊，患者诉服药后腰骶部酸痛及右侧髋、膝关节疼痛较前好转，夜寐改善，双眼干涩，小便量少，舌红苔薄黄，脉沉弦。患者腰骶部酸痛及右侧髋、膝关节疼痛较前好转，夜寐改善缓解，故去仙鹤草，酸枣仁、茯苓。双眼干涩，小便量少，予上方基础加枸杞子15g，车前草15g滋补肝肾，通利小便。此后宗上方据症稍事加减，共服30余剂，复查血沉（-），多次随访患者，腰骶部及膝、髋关节疼痛未再发作。

按：患者长期劳累，所致肾脏本虚。病位在肾，腰为肾之府，故见腰骶部酸痛。观其舌脉未见瘀、表象，故予脊痛灵汤去延胡索之活血化瘀止痛、白芷祛风散寒除湿。夜间疼痛所致夜寐欠佳，予加用酸枣仁、茯苓，合酸枣仁汤之意，酸枣仁养心除烦，茯苓淡渗利湿，养心安神。二诊考虑双眼干涩及小便量少，遂予枸杞子滋补肝肾，车前草移热出于下口，起分消走泄之效。后继守前方以调理善后。强直性脊柱炎基本病机为脾肾亏虚，督滞筋痹，病因涉及到素体亏虚，外感邪气，瘀血阻络三个方面，吾师临证用药随其不同加减，祛邪扶正之间弹筋估两，广泛应用，取得较好疗效。

2 湿热夹瘀痛风苦，蠲痹通络痛宁著

痛风性关节炎多是由于尿酸盐晶体沉积关节所致，跟机体嘌呤代谢紊乱相关，属于风湿病范畴，痛风性关节炎急性发作目前尚无根治方法，临床治疗多以缓解疼痛为主[4]。中医药在防治本病早期损害及延缓其进展方面具有一定优势。痛风性关节炎属中医“痹病”范畴，其发病之关键病理因素多为“湿、热、瘀”[5]。痛风发病多因恣食肥甘厚味，酿生痰湿，湿邪重浊黏滞，郁久不行而化热，湿热搏结气血，导致气血凝滞，阻滞经络关节，不通则痛；浊邪留滞日久，痰瘀胶结，导致关节僵硬肿胀变形。吾师经长期临床诊疗发现痛风性关节炎急性期患者中医多辩证为湿热夹瘀型。吾师认为湿热之邪为痛风的基本病理产物，且痛风发作夜半居多，夜者人卧血归于肝，阳气虚弱，血行缓慢，病邪除湿热之外，常夹有瘀血。方从法出，法随证立，吾师从湿、热、瘀立论，以清热利湿、活血蠲痹通络为治法，在四妙散为基础上独创了痛宁方。吾师经长期临床观察中发现痛宁方不仅能明显改善关节肿痛症状，还可以抑制关节炎症，临床应用中副作用较少，收获痛风患者一致好评。该方由苍术，黄柏，川牛膝，薏苡仁，粉萆薢，马勃，姜黄，丹参，甘草组成。方中苍术健脾燥湿；黄柏气寒，味苦，无毒，其性沉降，入下焦而清利湿热；川牛膝利水通淋以祛湿热，逐瘀通经以通利关节，并可引药下行；薏苡仁利水渗湿，解毒除痹；四者共为君药。粉萆薢味苦，性平，利湿去浊，通络止痛；马勃活血通络，消散血郁而止痛；二者用之为臣药。姜黄辛行苦泄，通行气血而通络止痛；丹参活血凉血止痛，共同为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，用为佐使之功。诸药合用，共奏清热利湿，活血蠲痹通络之效。灵活运用本方，临证加减可应手取效。

如曾治一患者，郑某某，男，26岁，福建籍，2021年7月30日就诊，正值大暑，既往无其他疾病史。患者主诉反复右足第一跖趾关节肿痛3年余，再发4天，3年前首次发作时表现右足跖趾关节红肿疼痛，当时就医后诊断痛风性关节炎，予口服止痛药处理后疼痛缓解。后反复发作，4天前夜间再次发作，痛醒后难以复睡，晨起右足多关节红肿，右足背肿胀，难以下地行走，遂在家人陪同下来诊，自诉平素饮食不节，喜食海鲜及饮酒，来我院门诊检查尿酸提示：520.7μmol/L。来诊时轮椅推入，右足不敢触地行走，注意到患者体型肥胖，发作次数较频。辰下：右足第一跖趾关节、踝关节疼痛，纳尚可，夜寐差，小便正常，大便稍溏。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。查体：心肺无特殊,右足第一跖趾关节、踝关节红肿疼痛拒按,皮温稍高，右足背肿胀。实验室检查：我院门诊查肾功能2：尿酸提示：520.7μmol/L。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹病（痛风），辨为湿热夹瘀证，方拟痛宁方加减，处方：苍术10g，黄柏6g，川牛膝15g，薏苡仁15g，萆薢15g，马勃6g，姜黄10g，丹参10g，藿香9g，佩兰6g，甘草3g。上方3剂，水煎服，早晚分服。一周后二诊来诊时已不需轮椅而行，活动自如，右足第一跖趾关节未再红肿疼痛。纳尚可，夜寐可，二便正常。舌红，苔薄黄，脉沉细。改予自拟代茶方控制尿酸，处方：乌梅3g，黄芪9g，山楂6g，白术9g，麦冬6g，陈皮3g，五味子3g。15剂，代茶饮用，两日一剂。同时嘱患者注意低嘌呤饮食及控制体重，一月后复查尿酸提示：367.2μmol/L。后多次随访患者未再发作。

按：患者长期饮食不节，过食肥甘，好饮酒，海鲜之味不绝于口，湿浊之邪碍于脾胃，脾胃纳运失调，湿热蕴结，经脉失和，久之而致浊瘀阻塞，发为此病。纵观本案，观其舌脉、体征，乃湿热蕴结、浊瘀阻塞之象，故选用自拟痛宁方加味藿香、佩兰以加强芳香健脾，化湿去浊之功。二诊时患者急性疼痛期已然度过，拟代茶方则奏固本和中，酸甘养阴之效。一月后三诊时患者上述症状未再出现，同时复查尿酸指标较前显著下降。祥观本案，秉持标本同治，同时嘱患者控制体重，避免不节饮食，戒酒等，以防痛风再发，把握整体，无不兼顾。

3 风寒湿痹类风关，仙活除痹效力彰

类风湿关节炎是临床常见的自身免疫性疾病，多表现为慢性滑膜炎、软骨破坏等症状[6]。目前西医治疗多以非甾体类抗炎药物、糖皮质激素、慢作用抗风湿药以及早期生物制剂为主[7]。类风湿关节炎属中医学“痹病”范畴，又称“痹证”“历节风”“鹤膝风”等，焦树德教授首次提出并确立了“尪痹”病名[8]。类风湿关节炎发病病因比较复杂，正气亏虚是发病的本质，外因多为风、寒、湿、热等邪气侵袭[9]。吾师认为“正气存内，邪不可干”，诊治此病莫忘扶正之法，且在长期诊治时发现此病发病多在春冬及长夏时节。《素问·痹论》中提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；……诸湿肿满，皆属于脾”。一系列经典理论阐述了类风湿关节炎的内外因相合而为痹病的观点，同时肝肾脾所对应的时节刚好也进一步印证了此病发病时间上的特点。吾师认为类风湿关节炎主要病位在肝脾肾，病机以正气亏虚，肝脾肾不足为主，其发病前期多以机体卫外不固，邪气侵袭为主，久病正气亏虚，风寒湿热之邪入里，痰瘀之邪内生，进一步耗伤气血，致经脉关节失去濡养。在早中期发病时，往往多以风寒湿痹证为主，临床表现多为对称性小关节肿胀疼痛，晨起关节僵硬，屈伸不利，寒时痛甚，痛处固定，肿胀关节皮色不红，舌淡红苔厚白，脉弦紧。治以祛风除湿，温经散寒止痛为主，自拟仙活除痹汤加减，在传统方羌活胜湿汤基础上加减施治，临证取得良好的疗效。该方由羌活，独活，威灵仙，仙鹤草，仙茅，川芎，醋延胡索，秦艽，僵蚕，透骨草，甘草组成。方中羌活、独活合用祛风湿止痛，通利关节共为君药，所祛风湿羌活攻上为先，独活攻下为主，上下合之，能散通体风湿，合奏利关节而止痹痛之效。威灵仙祛风湿，通经络，止痹痛；仙鹤草健脾凉血，仙茅味辛，性温，散寒坚骨，祛风除痹；三者合用共为臣药。川芎行气活血，祛风止痛，醋延胡索祛风除湿，行气活血止痛；秦艽祛风除湿通络，解肢节烦痛，僵蚕通经活络，驱风开痹，透骨草味辛，性温，散风湿，活血通络，主治骨痹疼痛，五者共同为佐药。甘草调和以上药物，用为佐使之功。诸药合用，共奏祛风除湿止痹痛之效。纵观全方，祛风湿不留寇，温经络而不燥，止痹痛不失和，针对类风湿关节炎风寒湿痹之证，恰如其分。

如曾治一患者，关某某，女，47 岁，2021年11月26 日就诊，正值小雪。主诉：反复多关节肿痛3年余，加重半月。患者2018年9月开始出现双手近端掌指、指间关节肿胀疼痛，关节活动受限，晨僵大于1小时，当时就诊我院门诊查类风湿因子（+），抗CCP（+），明确诊断为类风湿关节炎，随后长期口服“甲氨蝶呤，羟氯喹，塞来昔布”控制病情，随后关节疼痛反复发作，症状加重遂来就诊。入院查体：心肺查体无特殊，双手近端指间关节及双腕关节肿胀明显，压痛（+），关节活动受限。辅助检查：风湿病相关检测：类风湿因子（RF）：223.1IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（+），红细胞沉降率（ESR）：42mm/h，C-反应蛋白（CRP）：32mg/L；急诊生化2：白蛋白：35.4 g/L，余正常。体液免疫提示：免疫球蛋白G：17.56g/L，补体C3：0.71G/L，补体C4：0.08G/L；抗核抗体（ANA）+ds-DNA抗体提示：ANA1：100阳性。DR手关节正侧位平片提示：未见明显异常。辰下：双手近端指间关节及双腕关节肿痛，痛处固定，肿胀关节皮色不红，头懵不适，自觉脊背发紧感，舌淡红苔厚白，脉弦紧。饮食一般，夜寐较差，小便清长，大便正常。结合既往病史，体征和辅助检查，患者类风湿关节炎诊断明确。西医给予抗炎止痛及调节免疫处理。中医诊断：痹病，辩为风寒湿痹证。治以祛风除湿，温经散寒止痛为主。处方：羌活12g，独活12g，威灵仙18g，仙鹤草30g，仙茅9g，川芎9g，醋延胡索18g，秦艽9g，僵蚕9g，透骨草30g，甘草6g，上方7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。一周后二诊，患者自觉关节肿痛较前明显好转，恶风怕冷症状改善。续服1周后，症状基本好转，复查风湿病相关检测及红细胞沉降率提示：RF：131.6IU/mL，CRP：8.9 mg/L，ESR：16mm/h，后定期随访，患者病情稳定，关节肿痛发作频次明显下降。

按：此案患者中医诊为痹病，属风寒湿痹证中的痛痹，因其久病素体虚弱，卫外失阖，腠理不固，风寒湿邪侵入，留滞机体薄弱关节处，致经络气血运行不畅，肢体筋脉拘急失养，不荣不通，故见关节肿胀疼痛。患者长期反复遭受此病折磨，且正值更年期，所述头懵、脊背发紧感症状均现焦虑状态，遣方仙活除痹汤，仿羌活胜湿汤中祛风除湿，内外合治之意，配合醋延胡索活血行气止痛，现代药理学研究表明，延胡索醋制后具有增强镇痛、解痉、抗炎、活血化瘀的功效[10]，并且相关研究表明延胡索有抗焦虑作用[11]。仙鹤草镇痛抗炎[3]。吾师对本案辨证用方，辨病用药，二者相合，并结合现代药理研究成果，使得疗效全开。

4 结语

笔者所处闽越之地，气候温暖湿润，当地居民喜食海鲜，外感湿热，内生痰湿，久蕴化热，因此多数痹病可辨有湿热之证。故处方用药有明显地域性，也正体现因地制宜之特色。清代名医吴瑭云：“进与病谋，退与心谋。”吾师诊治痹病认为此病病机标湿本虚为主，强直性脊柱炎多肾虚夹湿，痛风性关节炎多阳虚夹湿，类风湿关节炎多肝脾肾亏虚夹湿，在跟师期间所获甚多，每遇诊治疑惑，吾师均反复参究，其组方用药直指病机。因天时、地域、个体等因素差异之时，当观其脉证，知犯何逆，随证治之，切勿墨守成规，坐失治病良机。